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Les collectivités territoriales : un intervenant de santé publique à part entière

24 juin 2021 : Les collectivités territoriales : un intervenant de santé publique à part entière ( rapport d'information )

N° 712

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2020-2021

Enregistré à la Présidence du Sénat le 24 juin 2021

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la mission commune d'information destinée à évaluer les effets des mesures prises ou envisagées en matière de confinement ou de restrictions d'activités (1) relatif à la place des collectivités territoriales comme acteurs de la politique de santé publique,

Par MM. Jean-Michel ARNAUD et Roger KAROUTCHI,

Sénateurs

(1) Cette mission commune d'information est composée de : M. Bernard Jomier, président ; MM. Jean-Michel Arnaud, Roger Karoutchi, rapporteurs ; Mme Esther Benbassa, M. Henri Cabanel, Mme Laurence Cohen, MM. Martin Lévrier, Franck Menonville, Mmes Sophie Primas et Sylvie Robert, vice-présidents ; MM. Michel Laugier et Olivier Paccaud, secrétaires ; Mme Catherine Deroche, MM. Fabien Genet, Olivier Henno, Mme Muriel Jourda, MM. Alain Milon, Sebastien Pla et Mme Évelyne Renaud-Garabedian.

LES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES : UN INTERVENANT EN SANTÉ PUBLIQUE À PART ENTIÈRE

À ce jour encore, les compétences des collectivités territoriales en matière sanitaire sont limitées. L'article L. 1111-2 du code général des collectivités territoriales place les questions sanitaires et la promotion de la santé au rang des compétences pour lesquelles les collectivités territoriales ne font que concourir aux politiques menées par l'État.

Cependant, pour faire face à l'épidémie de Covid-19, plus que de concourir, les collectivités ont été les premières à apporter des réponses concrètes à nos concitoyens, au premier rang desquelles la fourniture de masques. Les témoignages des élus locaux, apportés par près de 1 500 d'entre eux en réponse au questionnaire que leur avait soumis la mission d'information sur la plateforme de consultation en ligne du Sénat, illustrent cette mobilisation : dans la première phase de la crise sanitaire, ils ont pallié les carences de l'État en matière d'approvisionnement en équipements de protection individuelle (masques mais aussi gel hydro-alcoolique, blouses, gants, etc.) pour les soignants et les publics exposés. Par ailleurs, les élus locaux, au plus près des réalités territoriales, ont été un rouage essentiel de la sensibilisation des populations aux gestes barrières et aux différentes règles à respecter pour limiter la propagation du virus.

Ils ont organisé des actions de solidarité de proximité et accompagné les personnes fragiles, y compris jusqu'à la vaccination.

La coordination de l'action de l'État avec les élus a été jugée en grande partie insuffisante par les différents intervenants entendus ou sollicités par la mission. Les décisions prises n'ont que rarement fait l'objet d'une consultation sérieuse de la part de l'État et les rapporteurs partagent avec M. André Laignel, président délégué de l'Association des maires de France, « le constat d'une vision trop centralisée de la gestion de la crise ».

La centralisation des décisions, gage d'égalité de traitement aux yeux des Français, peut s'avérer contreproductive lorsqu'elle se résume à une uniformité de la réponse de l'Etat quelles que soient les spécificités locales, qui plus est en situation de crise avérée. Certaines normes générales sont manifestement inadaptées et conduisent à brouiller les messages envoyés à nos concitoyens. Ainsi, les règles de port du masque et de restriction de la circulation ne peuvent en aucun cas être les mêmes au coeur d'une grande ville et dans les territoires ruraux. Comme l'a souligné Patrice Vergriete, maire de Dunkerque, lors de son audition par la mission, dans sa ville, « plus personne ne respecte les consignes nationales sur le port du masque. À force d'avoir des règles qui ne correspondent plus à la réalité, toutes finissent par être discréditées. »

De même, selon Martial Foucault, directeur du centre de recherche en études politiques de Sciences-Po, au cours de la crise, on retrouve « tous les éléments qui étaient déjà décrits dans L'Étrange défaite de Marc Bloch : bureaucratisation, absence de révision d'une doctrine, etc. L'armistice entre l'État et les collectivités locales doit résider dans un renversement de la verticalité. » Il est désormais temps de tirer les enseignements de la crise passée, en associant mieux les différents acteurs et en adaptant davantage les mesures sanitaires aux réalités territoriales.

Au total, la gestion déficiente par l'Etat de la mise en oeuvre sur le terrain des mesures décidées au plan national illustre la centralisation de notre politique de santé publique sur l'offre de soins, au détriment d'autres interventions tout aussi essentielles à la santé de tous.

I. DES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES EN PREMIÈRE LIGNE POUR APPORTER DES RÉPONSES CONCRÈTES FACE À LA PROPAGATION DE L'ÉPIDÉMIE

A. LES MASQUES, UN BON EXEMPLE DU RÔLE DES COLLECTIVITÉS COMME PALLIATIF AUX DÉFAILLANCES DE L'ÉTAT

Comme l'a précédemment souligné la commission d'enquête pour l'évaluation des politiques publiques face aux grandes pandémies à la lumière de la crise sanitaire de la covid-19 et de sa gestion, les collectivités territoriales sont intervenues massivement « afin de pallier les carences de l'État ».

LES PRINCIPAUX ENSEIGNEMENTS EN MATIÈRE DE GESTION DES MASQUES
DE LA COMMISSION D'ENQUÊTE POUR L'ÉVALUATION DES POLITIQUES PUBLIQUES FACE AUX GRANDES PANDÉMIES À LA LUMIÈRE DE LA CRISE SANITAIRE DE LA COVID-19 ET DE SA GESTION

Les stocks de masques stratégiques constitués par l'État ont été considérablement réduits entre 2009 et 2019, passant de presque deux milliards d'unités à seulement 100 millions. Du fait de la non-conformité des masques chirurgicaux, la direction générale de la santé a en effet demandé leur destruction un an avant le début de la crise sanitaire. Cette décision s'est faite à rebours de l'avis formulé en 2011 par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Celui-ci recommandait en effet de maintenir un stock de masques « destiné à être utilisé en situation d'émergence d'un agent à transmission respiratoire hautement pathogène »1(*). Devaient ainsi pouvoir porter un masque les cas suspects, possibles ou confirmés ainsi que les personnels les plus exposés, y compris les personnels non soignants.

La commission d'enquête a par ailleurs constaté que cette décision de destruction était déjà, à l'époque, sujette à caution au sein même du ministère de la Santé. Elle a ainsi révélé des échanges de courriels entre le DGS et le directeur de Santé publique France qui attestent de la pression exercée par le premier sur le second pour reformuler certaines conclusions d'un rapport d'expert dans l'objectif que sa décision de ne pas reconstituer le stock de masques ne paraisse pas trop explicitement en décalage avec les préconisations dudit rapport.

En tout état de cause, le fiasco des masques a été sciemment dissimulé par le Gouvernement durant le premier confinement, vis-à-vis des citoyens comme des parlementaires, le niveau réel des stocks et son adéquation aux besoins du terrain n'ayant à aucun moment fait l'objet d'une communication transparente. L'absence d'anticipation de la part du Gouvernement a limité les capacités d'approvisionnement de la France dans la première phase de la pandémie. Ainsi, lors des acquisitions en début de crise, l'État a payé des masques jusqu'à 33 fois leur valeur normale.

De plus, les premières commandes massives de masques FFP2 ne sont intervenues qu'à la fin février 2020, tandis que les dons de masques par de grandes entreprises a également permis d'en fournir aux hôpitaux et aux professions les plus exposées.

Surtout, les collectivités territoriales ont été des acteurs indispensables pour permettre aux structures de soin et aux EHPAD de faire face à la pénurie. Les principaux exemples mobilisés par le rapport sont les Régions Île de France et Grand Est ainsi que la Ville de Paris.

Le rapport revient par ailleurs sur le recours, par l'État, à la réquisition et conclut qu'elle s'est avérée contre-productive et qu'elle a dégradé le dialogue entre l'État et les collectivités. En effet, les réquisitions ont, dans les faits, été d'une ampleur très limitée et se sont concentrées sur les fournisseurs de Santé publique France. Ainsi, la commission a conclu à un « maquillage de l'utilité réelle de la réquisition. » En effet, si la réquisition a « permis de collecter un petit nombre de masques, [elle] a surtout désorganisé et retardé l'acheminement des masques commandés par les acteurs publics comme privés ». Le rapport relève à cet égard les articles de presse qui indiquent que des commandes destinées à des EHPAD n'ont pu être honorées du fait des réquisitions.

Source : Rapport de la commission d'enquête pour l'évaluation des politiques publiques face aux grandes pandémies à la lumière de la crise sanitaire de la covid-19 et de sa gestion2(*).

Comme cela a été rappelé devant la mission par Farida Adlani, vice-présidente de la région Île de France chargée de santé, les commandes de masques ont permis de suppléer les insuffisances de l'État, en particulier à destination d'une partie des établissements d'hébergements pour personnes âgées et dépendantes (EHPAD), pour lesquels l'agence régionale de santé n'avait pas prévu d'approvisionnement.

La région francilienne a en effet commandé 30 millions de masques dès le début de la première vague et, avant la fin du mois de mars, en avait d'ores et déjà distribué 10 millions. Cet exemple est loin d'être le seul. De nombreux témoignages d'élus locaux sur la plateforme en ligne du Sénat montrent que les collectivités ont permis de fournir aux professionnels de santé les matériels de protection qui leur manquaient.

De même, en réponse au questionnaire adressé par la mission d'information aux grandes associations de collectivités territoriales, l'Assemblée des communautés de France (ADCF) qualifie la gestion des masques « [d'] épisode le plus chaotique » de la crise sanitaire.

De ce point de vue, le choix fait par l'État de ne rembourser aux collectivités les achats de masques qu'à compter de l'annonce du déconfinement par le Président de la République, soit le 13 avril, apparait comme une aberration. Il est heureux que les collectivités aient été très réactives pour pallier les insuffisances de l'État et n'aient pas été suspendues à la parole de l'exécutif et à son plan d'action - à une période où, rappelons-le, ce dernier jugeait les masques inutiles.

Comme le souligne André Laignel, président délégué de l'AMF, il « y a, de la part du Gouvernement, un véritable déni sur l'action qui a été menée. Les communes qui ont été les plus réactives sur ces sujets sont aussi celles qui n'ont pas pu bénéficier de compensations de la part de l'État. »


* 1 Haut conseil de la santé publique, Avis relatif à la stratégie à adopter concernant le stock d'État des masques respiratoires, 1er juillet 2011.

* 2 Santé publique : pour un nouveau départ - Leçons de l'épidémie de covid-19 - Rapport de Mme Catherine DEROCHE, M. Bernard JOMIER et Mme Sylvie VERMEILLET, fait au nom de la commission d'enquête Évaluation des politiques publiques face aux pandémies, n° 199 tome I (2020-2021) - 8 décembre 2020