EXAMEN EN COMMISSION
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Réunie le mercredi 7 décembre 2022, sous la présidence de Mme Chantal Deseyne, vice-président, la commission procède à l'audition de de Mme Véronique Hamayon, présidente, MM. Jérôme Dossi et Sébastien Gallée, conseillers référendaires, de la sixième chambre de la Cour des comptes, Mme Marie-Anne Jacquet, directrice générale par interim de Santé publique France, et Mme Catherine Grenier, directrice des assurés de la Caisse nationale d'assurance maladie, pour donner suite à l'enquête de la Cour des comptes, transmise en application de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, sur l'agence nationale de santé publique.
Mme Chantal Deseyne , président . - À la demande de notre commission, en application de l'article LO 132-3-1 du code des juridictions financières, la Cour des comptes a réalisé une enquête sur Santé publique France. Nous entendons Mme Véronique Hamayon, présidente, MM. Jérôme Dossi et Sébastien Gallée, conseillers référendaires, de la sixième chambre de la Cour des comptes pour la présentation de cette enquête. Nous avons également convié les principales parties prenantes : Mme Marie-Anne Jacquet, directrice générale par intérim de Santé publique France (SPF) ; Mme Catherine Grenier, directrice des assurés de la caisse nationale d'assurance maladie, financeur de l'agence. Le représentant de la direction générale de la santé du ministère de la santé et de la prévention, tutelle de l'agence, est excusé pour cause de triple épidémie.
Dans une demande formulée il y a un an, notre présidente soulignait les difficultés observées dans le positionnement de SPF dans ses relations avec l'administration centrale du ministère de la santé pour ce qui concerne notamment les missions de l'ancien établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), pour lesquelles elle ne dispose pas d'une réelle autonomie.
Nous avons tous en tête, pour ceux qui étaient alors présents, une audition de mai 2020 au cours de laquelle nous avons assisté à de multiples renvois de responsabilité entre l'Agence et sa tutelle sur la question des équipements de protection.
La demande de notre présidente visait donc un bilan du fonctionnement de la nouvelle agence, au triple plan de sa gouvernance, de son organisation et de sa gestion ; une analyse des moyens de l'agence rapportés aux missions qui lui sont assignées ; un questionnement sur la place de l'agence dans le paysage administratif et institutionnel ; et une appréciation sur ce que notre commission considère comme des débudgétisations de fait de dépenses au cours de la crise sanitaire, à la suite du transfert à l'assurance maladie du financement de SPF, auparavant assuré par les crédits de la mission « Santé » du budget de l'État.
Mme Véronique Hamayon, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes . - Plusieurs questions nous étaient posées sur le positionnement de SPF par rapport à l'administration centrale, aux autres agences sanitaires et aux agences régionales de santé (ARS), sur l'adéquation des moyens, le mode de financement et l'effectivité des gains d'efficience attendus de la création de SPF en 2016. Nous avons mené des comparaisons internationales, comme vous nous y invitiez, sur certains sujets comme les stocks stratégiques, la prévention ou la promotion de la santé ; cependant, ces comparaisons ont été limitées, compte tenu des différences de périmètres entre agences, et parce que nous n'avons pas accédé à la comptabilité analytique des agences étrangères. Une différence importante, historique, tient à ce que les agences anglo-saxonnes, par exemple, intègrent des moyens importants de recherche, ce qui n'est pas le cas de SPF.
L'examen des rapports déjà publiés - de la Cour des comptes, du Parlement - montre que SPF joue un rôle essentiel dans la surveillance et la veille sanitaire. L'agence réceptionne les signaux issus des dispositifs d'alerte et de surveillance, elle les traite pour déclarer, s'il y a lieu, une alerte sanitaire. L'agence est donc à la fois acteur et organisateur de ces dispositifs de surveillance et de veille sanitaire ; nous avons constaté qu'ils étaient parfois obsolètes et qu'on recherchait désormais davantage à identifier des signaux précoces et des signaux faibles. La Cour constate la diversité des outils de veille et de surveillance, ils couvrent les risques potentiels pour la santé ; cependant, leur efficacité est limitée par l'ancienneté du système d'information, le Haut Conseil de la santé public l'a déjà souligné. Le contrat d'objectifs et de performance (COP) 2018-2022 demandait d'analyser la pertinence de ces dispositifs, la Cour constate que ce travail n'a pas été fait. Il y a un besoin d'évaluation pour mieux traiter les signaux, cela fait l'objet d'une recommandation dans notre rapport, il faut quantifier les besoins matériels de SPF pour améliorer ces outils qui servent à déclencher l'alerte sanitaire.
S'agissant des stocks stratégiques, nous constatons l'effet de la crise sanitaire, qui a vu ces stocks décupler - nous sommes passés de 200 millions à 2 milliards d'éléments, principalement des équipements de protection individuelle. Nous avons examiné la question de leur dépréciation, qui revêt une ampleur nouvelle compte tenu des montants en jeu - il faut assumer le coût du renouvellement de ces stocks. La Cour estime que le cadre d'emploi de ces stocks appelle des précisions, qu'il faudrait lier à la cinétique des événements : il faut mieux graduer et évaluer les réponses en fonction du degré de la crise sanitaire. La question s'est posée de savoir s'il fallait maintenir, au sein de SPF, la mission relative aux stocks stratégiques. La Cour ne propose pas de remettre en cause l'organisation retenue en 2016, considérant que l'agence n'est pas responsable du niveau des stocks puisqu'elle agit comme opérateur de l'État - et c'est bien l'État qui est responsable en la matière. Cependant, nous proposons que l'agence puisse s'autosaisir de la gestion des stocks stratégiques, pour émettre des recommandations en tant que de besoin.
Sur la prévention et la promotion de la santé, la Cour constate que le budget est passé de 59 millions d'euros à 84 millions d'euros entre 2017 et 2021 hors dotations exceptionnelle, une augmentation qui est liée en particulier à la campagne d'information sur les 1 000 premiers jours. Les effectifs que l'agence peut y affecter sont cependant bien moindre que ceux de ses homologues anglo-saxonnes : 62 ETP, contre près de 1 000 pour l'agence britannique, c'est aussi ce qui rend la comparaison délicate. La Cour se félicite qu'un continuum de santé publique se consolide, avec des campagnes sur la nutrition, le tabac ou l'alcoolisme, mais constate aussi que d'autres champs ne sont pas couverts, comme la santé mentale. L'établissement de programmes de formation à l'éducation pour la santé évolue sous l'effet de la crise sanitaire. Cependant, nous pointons des retards dans l'anticipation et dans ce qu'on appelle la promotion des actions prometteuses et probantes, alors que c'était une demande explicitement formulée en 2016. Dès la création de SPF, en effet, il était demandé de mettre en oeuvre des programmes objectivés par des données épidémiologiques probantes et des indicateurs pertinents, ainsi qu'un référentiel d'actions prometteuses et probantes ; en réalité, très peu d'actions ont été conduites sur ce volet, la Cour recommande d'y travailler davantage et d'enrichir ce référentiel. Nous avons constaté également que les services d'aide à distance en santé sont insuffisamment évalués, en particulier leur intégration dans le parcours de santé.
La Cour consacre une partie de son rapport à la réserve sanitaire, fortement mobilisée pendant la crise sanitaire, principalement en faveur des outre-mer ; la crise sanitaire a fait changer d'échelle la réserve sanitaire, évolution facilitée par une évolution de la réglementation, puisque la période maximale d'emploi de la réserve est passée de 150 à 300 jours par an. Cependant, cet outil s'est trouvé dépassé par l'ampleur de la pandémie, sa gestion administrative s'est avérée défaillante et son système d'information a montré qu'il était vieillissant. C'est pourquoi la Cour recommande d'actualiser le cadre d'emploi de la réserve sanitaire, en lui donnant une dimension interministérielle. Il y a aussi des enjeux financiers, avec le basculement vers un financement lié à l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), sans passer par des ajustements en collectif budgétaire. La Cour considère qu'il faut une information suffisante du Parlement et qu'il y a eu une perte en ligne avec la nouvelle présentation : il y a une différence entre le « jaune » budgétaire opérateurs et l'annexe 8 du projet de loi de financement ; la Cour recommande donc que les informations de ce « jaune » figurent bien dans cette annexe, en particulier le nombre d'emplois, le niveau de trésorerie, ou la surface du parc immobilier.
Les concours publics à la réserve sanitaire sont passés de 159 millions d'euros en 2017 à 248 millions d'euros en 2021. Les gains d'efficience liés à la fusion des quatre organismes sont difficiles à objectiver dans la durée, nous n'avons pas d'éléments probants en la matière. Les enveloppes exceptionnelles ont représenté 12,8 milliards d'euros, avec un reste à payer de 2,4 milliards d'euros en mai 2022, l'essentiel ayant été utilisé à l'acquisition d'équipements de protection individuelle puis de vaccins. Dans cette mobilisation exceptionnelle, la Cour critique le recours à plusieurs fonds de concours financiers pour abonder des dépenses de l'État, à hauteur de 1,8 milliard d'euros sur deux ans ; nous recommandons de nouveau l'extinction de ces fonds de concours et de financer ces achats par des crédits budgétaires.
L'agence SPF a montré une capacité d'adaptation et une certaine souplesse d'organisation au cours de la crise sanitaire. Nous constatons cependant qu'elle a eu besoin d'un prestataire extérieur pour élaborer son plan de continuation d'activité (PCA), qui est un document stratégique qu'elle aurait dû élaborer de longue date. Nous soulignons également le recours à d'autres prestataires externes pour la gestion des stocks et plus généralement la logistique liée aux équipements de protection individuelle et aux vaccins. L'agence maitrise ses ressources d'emploi, malgré quelques dépassements du plafond d'emplois. La gestion des ressources humaines est donc perfectible, il reste à améliorer la gestion des emplois et à élaborer des parcours professionnels pour les salariés.
Les systèmes d'information ont connu des progrès limités depuis la création de SPF, alors que leur importance est centrale pour la veille sanitaire. Les enjeux de modernisation et d'interopérabilité sont signalés depuis 2016, mais la Cour constate une faible priorisation des chantiers et des retards d'exécution, qui conduisent à une obsolescence de nombreuses parties du système d'information. Nous recommandons d'adopter rapidement un schéma directeur des systèmes d'information et d'assurer la déclinaison opérationnelle en priorisant plus finement les projets associés, en définissant la cible à atteindre et en élaborant les modalités de suivi - et nous pointons le risque d'indisponibilité des systèmes d'information si rien n'est fait.
La stratégie de SPF reste à clarifier, en particulier les attentes en matière de santé publique. La Cour constate que son COP a été adopté tardivement, deux ans après la création l'agence - malgré une phase de préfiguration -, et qu'il contribue en réalité très peu au pilotage de l'agence, avec des indicateurs peu précis. Les 22 objectifs énoncés par le contrat ne sont pas rattachables au programme 204 et cette faiblesse reflète en réalité l'absence d'objectifs nationaux pluriannuels de plan national priorité prévention - ce constat reflète donc celui que l'on fait aussi pour le ministère de la santé. La Cour souligne que le foisonnement des programmes de SPF n'est guère propice à l'efficience du pilotage et que ces programmes ne sont pas priorisés par rapport aux enjeux ; une réorientation est en cours depuis 2020, il faut assurément intégrer des indicateurs d'efficience chiffrés dans le prochain COP.
Sur la gouvernance de SPF, la Cour constate la faible impulsion du conseil d'administration sur le pilotage stratégique de l'agence : il n'a pas participé à l'élaboration ni débattu de la stratégie, et il se focalise sur des questions budgétaires et administratives. Le conseil scientifique de SPF joue un rôle effectif mais incomplet, tandis que le comité d'orientation et de dialogue reste très discret, c'est en quelque sorte un rendez-vous manqué avec l'agence.
Enfin, les relations avec la tutelle et les ARS sont à conforter. Le ministère ne hiérarchise pas suffisamment les missions de SPF, ses demandes ont plus de quadruplé entre 2019 et 2022, passant de 20 à 88, ceci sans priorisation - le ministère demande à l'agence de prioriser son action, mais sans prioriser lui-même ses nombreuses demandes. C'est pourquoi la Cour recommande d'assortir les programmes annuels de travail d'une estimation chiffrée des moyens humains et budgétaires et de propositions de priorisation liée au degré de sévérité ou de létalité des maladies.
Nous considérons également que l'expertise de SPF est trop peu utilisée par les pouvoirs publics. Le rôle du comité d'animation du système d'agences est des plus limités, il peine à trouver sa place, entre les relations bilatérales qui se sont renforcées entre agences, et les travaux confiés au Haut conseil de la santé publique.
Enfin, la Cour considère qu'il n'y aurait pas de plus-value évidente à rattacher les cellules régionales de SPF aux ARS - les directeurs généraux d'ARS que nous avons rencontrés sont partagés sur cette question et nous considérons, nous, que le statu quo est préférable à l'expérimentation d'un rattachement.
Mme Marie-Anne Jacquet, directrice générale par intérim de Santé publique France . - J'assure l'intérim depuis que, le 30 octobre dernier, Geneviève Chêne a achevé son mandat de trois ans - elle aura donc connu la deuxième partie de l'histoire de l'agence, en pleine crise sanitaire, et je l'ai rejointe pour ma part en avril 2020.
Quelques mots sur la stratégie et la priorisation de nos programmes. Nous avons travaillé de concert avec la Direction générale de la santé, pendant la crise sanitaire même, pour prioriser plus explicitement nos programmes, nous les avons resserrés, de 28, à 6 enjeux de santé publique. Nous agissons avant tout sur les principaux déterminants de santé - donc contre le tabagisme, l'alcoolisme, la mauvaise alimentation et l'absence d'exercice physique, la Cour a souligné le continuum entre nos missions de prévention et de promotion de la santé. Nous travaillons à notre prochain COP 2023-2027 et souscrivons pleinement à objectif d'un nouveau contrat fondé sur des objectifs opérationnels et des indicateurs chiffrés, nous travaillons avec le ministère dans le cadre de la nouvelle stratégie nationale de santé.
S'agissant de la surveillance de l'état de santé de la population, l'agence est très présente sur les expositions aux risques environnementaux, sur les maladies chroniques non transmissibles, avec une expertise interne très développée, nous produisons des études scientifiques, des articles, des bulletins épidémiologiques.
Sur la prévention et la promotion de la santé, nous souscrivons pleinement à la nécessité d'un référentiel des actions prometteuses et probantes ; sa réalisation a été retardée, mais nous avons, en pleine crise sanitaire, désigné un comité d'experts et notre objectif est bien de mettre à disposition des actions évaluées scientifiquement et faciles à déployer sur le terrain. La Cour des comptes confirme le fait qu'un continuum se consolide, entre la prévention et la promotion de la santé, et la surveillance. La santé mentale a été mise en avant par SPF, nous avons dès 2020 alerté sur l'impact de la pandémie en matière de santé mentale, l'étude CoviPrev est sortie dès le mois de mars 2020, nous avons lancé, en partenariat avec l'Éducation nationale, une enquête sur la santé mentale des 3-11 ans, inédite en France.
Les services d'aides à distance en santé sont-ils insuffisamment évalués ? Ils l'ont été en 2019 et ils ont été particulièrement mobilisés pendant la crise sanitaire, il faut saluer l'action de tous ces agents qui ont aidé concrètement les personnes isolées, qui ont accompagné dans les démarches, qui ont aussi aidé à adapter les sites internet.
Nous souscrivons aux constats sur la réserve sanitaire, nous réfléchissons à en réformer le cadre d'emploi, mais ce qu'il faut considérer d'abord, c'est le changement d'échelle intervenu à l'occasion de la pandémie : la réserve sanitaire a été pensée comme subsidiaire, mais quand les professionnels censés venir en réserve sont déjà mobilisés comme ils l'ont été par la crise sanitaire, les mécanismes mis en place pour la réserve ne peuvent suffire. En réalité, il faut un cadre plus global sur l'ensemble des renforts humains à apporter selon les types de crises, régionales ou nationales.
La gestion des stocks stratégiques n'est pas l'objet principal du rapport de la Cour des comptes, mais elle a été déterminante dans l'activité de SPF en 2020. Nous avons commandé 4,5 milliards de masques et nous en avons distribué 2 milliards partout sur le territoire, nous avons acheté et stocké 1,8 milliard d'autres équipements de protection individuelle, nous avons acheté de nouveaux médicaments de réanimation, nous avons mis en place la logistique pour acheter et distribuer 190 millions doses de vaccin contre la Covid-19, avec un portail commun et dans les conditions pharmaceutiques que vous savez, en particulier la chaîne du froid particulière aux vaccins à ARN messager. Je veux souligner le continuum nécessaire entre cette gestion des stocks et nos compétences épidémiologiques, nous l'avons encore vu l'été dernier face à la variole du singe. Nous partageons donc l'idée qu'il faut mieux définir, collectivement, le cadre d'emploi de cette réserve stratégique.
Nos systèmes d'information ne se modernisent pas assez vite, il faut cependant noter que la fusion des quatre structures constitutives de SPF, a représenté un gros travail d'homogénéisation des systèmes - nous avons alors constaté l'obsolescence de systèmes que nous avons entrepris de moderniser. La crise sanitaire a été un accélérateur et un catalyseur, les crédits nous ont été alloués, y compris pour moderniser le système de surveillance sanitaire des urgences et des décès (SurSaUD). L'un des enseignements majeurs de la pandémie est que nous avons besoin de systèmes de surveillance réactifs, opérationnels, qui collectent l'information au plus près du terrain, dans les hôpitaux et les établissements médico-hospitaliers et donc les impliquent tous. Il y a eu des réussites, avec les trois principales bases de données sur la crise de Covid-19, avec SI-DEP pour le dépistage et VAC-SI pour la vaccination, nous avons la responsabilité de capitaliser ces enseignements pour les pérenniser, ceci au-delà de SPF.
Mme Catherine Grenier, directrice des assurés à la Caisse nationale de l'assurance maladie . - La direction des finances de la Cnam n'ayant pas pu se rendre disponible, je vous parlerai surtout de la collaboration entre la Cnam et SPF en matière épidémiologique, comme en matière de prévention et de promotion de la santé.
Nos deux institutions collaborent habituellement sur des projets thématiques et populationnels dans le cadre de la lutte contre les addictions, nous avons une convention importante sur le marketing social en particulier sur le tabac et sur d'autres facteurs comportementaux de risque, nous travaillons sur le dépistage des cancers ou sur les campagnes de vaccination contre la grippe - et participons alors aux mêmes comités de pilotage, avec le ministère de la santé. La Cnam est aussi un relai des campagnes lancées par SPF, par exemple sur les 1 000 premiers jours, sur la stratégie antibiorésistance, ou encore sur les gestes barrières. Nous avons des collaborations également en matière de recherche, je pense par exemple au diabète ou aux maladies cardiovasculaires.
J'insisterai sur l'enjeu de communication entre nos deux institutions, l'assurance maladie fait beaucoup à travers ses propres outils, comme Améli ou via les professionnels de santé, puisque nous avons la possibilité d'envoyer des messages directement à chaque professionnel de santé. Nous avons, enfin, un enjeu commun pour la prévention, via les centres de santé, des travaux sont conduits sur les rendez-vous de prévention aux différents âges de la vie, ce que nous faisons en nous appuyant sur le site développé par SPF sur le bien vieillir.
Mme Chantal Deseyne , président . - Merci pour ces propos liminaires.
Mme Corinne Imbert , rapporteure générale . - Ce rapport me laisse sur ma faim, en particulier quand la Cour ne formule aucune recommandation explicite en matière de stocks stratégiques ou d'adossement à la recherche. Vous constatez de la timidité en matière de gouvernance et en matière de mobilisation de l'expertise par des pouvoirs publics, la stratégie reste à clarifier, comme vous le dites ; mais pourquoi, alors, restez-vous en retrait sur ces points, et pourquoi la Cour des comptes ne tranche-t-elle pas non plus le débat sur la présence territoriale de l'agence et la territorialisation de la veille sanitaire ? Vous paraissez désapprouver la proposition de notre commission d'enquête sénatoriale sur la gestion de la crise sanitaire, de rattacher aux ARS les antennes territoriales de SPF : pouvez-vous nous en dire davantage ? Quels ont été vos échanges avec les directeurs d'ARS sur ce point ?
Sur la réserve sanitaire, ensuite, nous avions craint, en 2016, que la fusion des quatre entités préexistant à SPF ne complique le recours à la réserve : la crise sanitaire a confirmé nos craintes. Vous mentionnez un recours à des prestataires extérieurs pour la gestion des stocks et la logistique : savez-vous pour quel coût ?
Madame la directrice de SPF, vous soulignez avec justesse que la gestion des stocks stratégiques n'était pas le point central de la mission confiée à la Cour des comptes. Cependant, quand la crise est là, l'accès à ces stocks est l'une des premières inquiétudes de nos concitoyens, il est donc bien normal que ce soit aussi l'une de nos premières préoccupations. Le dépistage a bien fonctionné, SPF a été réactive, de même que la coopération avec la Cnam est bonne - heureusement, et ce serait un comble de constater le contraire, puisque l'assurance maladie finance l'agence...
Madame la présidente de la sixième chambre, à qui devrait incomber, selon vous, le pilotage stratégique de SPF, dont le rapport dit bien que les missions sont de différentes natures et requièrent plus ou moins de capacité décisionnelle de son conseil d'administration ?
La Cour relève la porosité des champs d'expertise des différentes agences, la timidité du comité d'animation du système d'agences (Casa), ou encore l'infériorité de SPF dans la mobilisation de la recherche, par rapport à l'Anses par exemple. Quelles conclusions faut-il en tirer sur les missions de SPF, voire sur la place de l'agence dans le paysage administratif et institutionnel ? Une nouvelle répartition des missions avec les autres agences est-elle souhaitable ?
Si les comparaisons avec ses homologues étrangères sont difficiles, un ou des modèles étrangers ne se dégagent-ils pas néanmoins des observations de la Cour ?
Le rapport ne s'intéresse pas, me semble-t-il, à la déontologie ni à la gestion des conflits d'intérêts. Or, devant notre mission d'information sur la lutte contre l'obésité, SPF a d'emblée mis l'accent sur cette question, assurant que l'industrie du sucre comme celle du tabac cherchent à orienter des recherches pour instiller le doute sur la dangerosité de leurs produits et à vanter les avantages de l'autorégulation. La Cour s'est-elle penchée sur les moyens par lesquels SPF peut contribuer à assainir l'expertise scientifique ?
Mme Annie Le Houerou . - Élisabeth Doineau, qui ne peut être parmi nous, m'a chargée de vous poser les questions suivantes.
Les dotations de la sécurité sociale à SPF, effectuées au moyen d'arrêtés ministériels, ont été un véhicule privilégié pour les dépenses publiques en réponse à la crise sanitaire, non seulement en 2020, quand la crise a surpris tout le monde, mais aussi les années suivantes. La Cour des comptes semble montrer dans son enquête une certaine compréhension pour le procédé, voire pour celui ayant consisté à reverser une partie significative de ces dotations à l'État au travers de fonds de concours. En quoi ces crédits présentaient-ils une nature différente de ceux qui émanaient de l'État et qui ont donné lieu à de multiples collectifs budgétaires entre 2020 et 2022 ? Pourquoi ne devaient-ils pas relever du principe d'autorisation des dépenses publiques ?
De manière plus générale, vous semble-t-il cohérent que les dotations à SPF proviennent intégralement de la sécurité sociale, et pas du tout de l'État : eu égard aux missions de l'agence, quelle vous paraitrait la meilleure clé de répartition ? Le changement de l'abondement financier de l'agence s'est-il traduit par des modifications dans la gouvernance de SPF ? Comment se répartissent les rôles entre l'État et la sécurité sociale en matière de gouvernance et de décision ? Ne devrait-il pas y avoir un lien entre financeur et décideur ?
À titre personnel, je m'interroge sur la production de masques en France. Pendant la crise sanitaire, quand on a manqué de masques, des entreprises françaises ont repris de la production, mais elles sont aujourd'hui en difficulté face à l'invasion de masques venus de Chine : dans le renouvellement des stocks stratégiques, est-il possible de donner une préférence nationale aux masques produits en France ? Que peut faire SPF pour que, demain si une nouvelle crise sanitaire apparaît, on puisse encore fabriquer des masques sur notre sol ?
Mme Véronique Hamayon . - Pourquoi la Cour ne formule-t-elle pas de recommandations explicites sur la gestion des stocks stratégiques, sur la gouvernance de SPF, sur son organisation territoriale, sur son niveau de dotation ? Nous avons établi des constats détaillés, mais pour aller plus loin, il faut mettre en balance l'intérêt de santé publique et la dépense publique qui en résulte, il y a des arbitrages budgétaires, qu'il s'agisse du niveau des stocks ou de la dotation à SPF : ces décisions sont entre les mains de l'État, garant de ce que le niveau des stocks corresponde aux besoins identifiés. Il sera intéressant, à cet égard, de suivre la mission confiée à Cécile Courrèges sur la création d'une Direction de préparation et de gestion des crises.
Sur la gouvernance, la Cour considère que la composition du conseil d'administration de SPF n'appelle pas de modification, mais nous regrettons le positionnement en retrait de ce conseil sur la stratégie.
Sur la territorialisation, nous constatons que les avis des directeurs généraux d'ARS sont partagés sur le rattachement des cellules départementales de SPF aux ARS. Le directeur général de l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes y est certes favorable, mais ses homologues des Pays de la Loire et des Hauts-de-France sont bien plus nuancés. Ce qui compte, c'est que ces cellules régionales soient présentes sur le terrain et en lien avec l'échelon central de SPF- et si c'est bien le cas, comme aujourd'hui, il ne nous paraît pas utile de changer l'organisation sur ce point.
La Cour vous rejoint pour dire que la crise sanitaire a confirmé les craintes que l'on pouvait avoir sur la réserve sanitaire - le cadre d'emploi, les rémunérations, l'organisation, tout de la réserve sanitaire est à revoir entièrement. La Cour recommande aux pouvoirs publics une remise à plat de cet outil utile face à la crise, mais qui a montré toutes ses limites dans son organisation actuelle.
Le recours de SPF à des prestataires extérieurs pour la gestion des stocks a représenté 7 millions d'euros, le marché le plus important concerne les prestations d'appui opérationnel, pour 3,4 millions d'euros. Ce recours n'était pas au coeur de notre mission. Le Sénat a publié un rapport sur la question, et la Cour des comptes va se pencher prochainement sur le sujet.
Le pilotage stratégique de SPF est formellement aux mains de son conseil d'administration, mais c'est le ministère de la santé qui porte le pilotage de l'agence. Il faut donc une bonne coordination entre les instances de SPF et le ministère. Sur la gouvernance de la politique de santé, le comité d'animation du système d'agences contribue peu, je l'ai dit, à l'élaboration de la politique nationale de santé et aux priorités de la prévention et de la promotion de la santé, mais la Cour n'a pas identifié de problématique particulière de périmètre de compétences entre les agences.
La création de SPF a été inspirée par les agences qui existent en Grande-Bretagne, aux États-Unis et au Canada, mais il est difficile d'aller loin dans la comparaison tant les compétences sont différentes et parce que nous n'avons pas accès à la comptabilité analytique de ces agences. Cependant, nous constatons que les activités de recherche sont intégrées aux agences en Allemagne et aux États-Unis, et nous pensons que SPF doit conserver des liens forts avec la recherche.
La déontologie n'a effectivement pas fait l'objet d'investigation, elle a été examinée dans un rapport de 2016, nous y reviendrons probablement bientôt.
La Cour ne voit pas d'incohérence ni de difficulté particulière au fait que l'assurance maladie soit le financeur unique de l'agence. Nous n'avons pas non plus proposé que la gouvernance de l'agence en soit modifiée, ce schéma fonctionne dans d'autres cas, par exemple pour l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Il n'y pas de problème à découpler le financeur et le décideur. C'est ce qui se passe par exemple aussi avec les hôpitaux, qui sont financés par l'assurance maladie mais qui relèvent de la politique hospitalière définie par l'État.
Mme Marie-Anne Jacquet . - Le renouvellement des stocks et les achats de masques se font de manière continue ; nous venons de lancer un appel d'offres pour 200 millions de masques avec l'objectif d'avoir plusieurs fournisseurs, en proximité, dans le respect de la commande publique ; nous appliquons un critère prix de 20 % seulement, et des clauses de responsabilité sociale de l'entreprise (RSE), nous avons fait un sourcing approfondi auprès des entreprises.
Les cellules régionales de SPF représentent l'agence dans les territoires, elles sont le garant d'une agence forte et de l'unité de surveillance. Parce qu'elles font partie de l'agence, elles suivent partout la même méthode de référence - on ne pourrait pas accepter un calcul différent selon les territoires, l'unité est une garantie de la méthode scientifique de la surveillance. Cela n'empêche nullement les cellules régionales d'apporter un éclairage territorial, comme les ARS en demandent.
Enfin, SPF a recouru à des prestataires extérieurs uniquement pour de la logistique opérationnelle, en particulier pour redéployer un réseau - nous avons dû ouvrir en urgence 23 plateformes, alors que notre équipe dédiée ne comptait que 10 personnes. Ce dont il faut bien se rendre compte, c'est que la crise sanitaire a représenté un changement d'échelle tout à fait inédit.
M. Alain Milon . - Merci pour ce rapport, il reflète ce que nous pensions confusément sur le fonctionnement de SPF depuis quelques mois. Nous savons que SPF a été créé par Marisol Touraine pour des raisons budgétaires et nous avions dit alors nos craintes pour l'avenir. Or qu'est-ce qui s'est passé pour la gestion de crise ? La crise du H1N1 a été gérée par l'InVS et l'Eprus de manière admirable, au point que la ministre de la santé de l'époque a été critiquée pour avoir trop dépensé en prévention ; et face au Covid-19, c'est tout le contraire, pour des raisons qui ne concernent pas les personnes, mais l'organisation elle-même. N'avez-vous pas le sentiment que SPF est un mastodonte, un gros « machin » qui n'arrivera pas à être efficace comme l'étaient les agences qu'elle a absorbées, et que personnellement je regrette ?
M. René-Paul Savary . - A-t-on véritablement tiré les enseignements de la crise sanitaire ? Sommes-nous certains que nous ne referions pas les mêmes erreurs face à la crise ? On fait appel à des prestataires pour la logistique, pourquoi pas, mais maintenant que l'on connaît les circuits, cela ne paraît pas nécessaire si une nouvelle crise survenait. Ce qui a été efficace et ce qui compte dans la crise, c'est d'avoir une organisation territorialisée qui permet de gagner du temps : il faut une sorte de cellule de crise, avec le préfet de département aux commandes. Avez-vous configuré une gestion de crise à activer dans les 24 heures ? S'il y avait un accident nucléaire, comment seraient distribués les comprimés d'iode ? À Vitry-le-François, l'ex-Eprus avait la gestion d'un stock de masques, ils sont apparus périmés mais on nous a dit ensuite qu'ils pouvaient quand même servir pour aider les acteurs de deuxième rang : comment tenez-vous compte de ce genre de choses dans la gestion des stocks ?
Mme Cathy Apourceau-Poly . - Nous n'oublions pas qu'en France, 218 000 doses de vaccin AstraZeneca ont été jetées parce qu'on avait laissé passer leur date de péremption : cela ressemble bien à du gâchis. Pauline Londeix, fondatrice de l'Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, souligne qu'un tiers de la population mondiale n'a reçu aucune dose de vaccin, parce que les pays riches ont accaparé les doses par peur de manquer, qu'ils ont donc constitué des stocks pour en jeter ensuite une partie... Que faites-vous pour que de telles erreurs ne se reproduisent pas dans la gestion des stocks ?
Mme Véronique Hamayon . - L'agence SPF est-elle un « gros machin » ? Je ne crois pas qu'une grande agence ne puisse pas être efficace, voyez ce qui se passe en Grande-Bretagne ou en Allemagne, avec des agences plus grandes encore, et nettement. Dans la comparaison entre les crises face au H1N1 et à la Covid-19, ce qu'il faut prendre en compte, c'est surtout la situation sanitaire elle-même, l'échelle n'est pas la même.
Mme Marie-Anne Jacquet . - Effectivement, cette pandémie a été d'une ampleur inégalée dans un passé proche, la question posée est celle de la taille critique qui est nécessaire pour faire face, cela suppose des renforts dans la durée - des hommes et des femmes qui se sont engagés sans discontinuer pendant deux ans, il faut des forces vives et une forte mutualisation pour faire face, ce qui est plus difficile lorsque l'organisation est morcelée. L'agence peut vous paraitre un « mastodonte », mais que dire alors de ses homologues étrangères, certaines sont bien plus importantes...
S'agissant de la logistique et de l'organisation territoriale, SPF est organisée pour mettre en place une gestion de crise en 24 heures, dans un écosystème pilotée par le ministère de la santé, nous sommes alors en lien toutes les heures avec le centre de crise. Nous avons un stock d'iode en cas d'accident nucléaire, le plan iode est interministériel et piloté par le secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale, les doses d'iode sont mobilisables par le préfet.
La question des masques périmés a été largement débattue en 2020. SPF a agi alors sur instruction du ministère de la santé : des maques étaient périmés mais sans date de péremption, nous avons fait des tests montrant qu'ils étaient imparfaits, mais, face à la pénurie, le ministère a demandé à SPF de les tester de nouveau pour les distribuer non pas aux soignants, mais à des publics moins exposés, ce que nous avons fait - je le redis : à la demande du ministère.
Des doses de vaccin ont été jetées, SPF avait passé commande sur instruction et pilotage du ministère, les décisions avaient été prises dans un contexte de forte incertitude face à l'évolution de l'épidémie - ce qui était aussi le cas pour les autres États.
M. René-Paul Savary . - Il reste qu'on ne peut toujours pas géo-localiser les personnes pour les prévenir en cas de crise imminente, donc on ne peut pas les prévenir concrètement face au danger. Il faut modifier la loi, nous l'avons proposé mais nous n'avons pas été suivis - concrètement, nous ne sommes donc pas prêts, ce qui me fait dire que nous n'avons pas tiré toutes les conséquences de la crise sanitaire.
Mme Marie-Anne Jacquet . - Des travaux sont menés en ce sens notamment par le ministère de l'intérieur, pour une information de la population en temps réel.
Mme Chantal Deseyne , président . - Merci pour toutes ces précisions.
Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat .