III. AUDITIONS DU 1ER MARS 1995
A. AUDITIONS DE MME MARTINE RAPHAEL, PRESIDENT DU COMITÉ CONSULTATIF DE PROTECTION DES PERSONNES DANS LA RECHERCHE BIOMÉDICALE DE L'HÔPITAL PITIÉ-SALPÉTRIÈRE ET DE M. LE PROFESSEUR PHILIPPE DUROUX, PRESIDENT DU COMITÉ CONSULTATIF DE PROTECTION DES PERSONNES DANS LA RECHERCHE BIOMÉDICALE DE L'HÔPITAL KREMLIN-BICÊTRE
M. Claude HURIET - Nous avons le plaisir d'accueillir au programme de nos auditions Madame le Docteur Raphaël, présidente du Comité consultatif de l'hôpital Pitié-Salpétrière et Monsieur le Professeur Duroux, président du comitéde l'hôpital Bicêtre.
Avant de vous laisser parler, j'aimerais vous présenter le cadre de la mission dont je suis chargé. Au cours du travail parlementaire des deux dernières années, a été évoquée à plusieurs, reprises, la thérapie génique à travers des textes faisant référence aux médicaments, dans les textes de loi bioéthique... Il est apparu la nécessité de définir la notion de thérapie génique et de voir les conséquences que pouvait comporter son développement dans le domaine législatif et réglementaire et ce, sans précipitation.
Dans un domaine aussi évolutif et pointu, les chercheurs peuvent s'inquiéter de voir le législateur, intervenir prématurément et ainsi rigidifier, ralentir le développement nécessaire de la recherche qui doit s'inscrire dans un espace de liberté.
Suite à ces intuitions, la commission des Affaires sociales et M. Jean-Pierre Fourcade, son président, ont jugé utile de me confier une mission, avec le dépôt d'un rapport et de conclusions.
C'est donc une mission personnalisée avec cependant l'assistance des ministères concernés (santé, recherche, industrie...) des laboratoires, des universités.
Je vous propose maintenant de nous présenter vos expériences dans ce domaine.
Mme Martine RAPHAEL - Je suis présidente du comité de protection de la Pitié-Salpétrière à Paris et hématologiste. Nous avons eu à donner au comité notre avis sur trois protocoles de thérapie génique.
M. Philippe DUROUX - Je suis président du comité de protection de Bicêtre. Lors de l'examen du protocole de thérapie génique relatif au cancer bronchique du poumon nous avions deux rapporteurs : un juriste et moi-même.
M. Claude HURIET - Nous en sommes à la troisième réunion de la mission et très rapidement est apparue la difficulté de calquer, par rapport au médicament, la démarche des pré-requis par exemple... c'est-à-dire ce qui précède la saisine des comités. En fonction de votre expérience, vous nous direz comment vous avez été saisi, quelles ont été les réflexions du comité, les conditions dans lesquelles vous avez rendu un avis, si vous en avez rendu un ?
Mme Martine RAPHAEL - Les trois protocoles concernaient pour l'un le glioblastome (tumeur cérébrale gravissime), deux protocoles visaient des mélanomes métastasiques. Ce qui nous est apparu dès la saisie, c'est la lourdeur des protocoles nouveaux. C'est la première fois que nous étions saisis pour cette sorte de stratégie thérapeutique. Nous nous sommes heurtés à trois aspects dans notre travail :
- la nouveauté et la nécessité des pré-requis. Il nous a semblé que nous étions aidés dans l'analyse des pré-requis par l'avis des commissions associées à ces protocoles : la commission de génie génétique, la commission de biologie moléculaire et la commission de sécurité virale. La première étape de notre travail a été de porter attention à l'avis de ces commissions.
- le deuxième examen que nous avons eu concernait plus particulièrement la pathologie tumorale. Nous avons soumis ces protocoles à deux rapporteurs : l'un spécialisé dans la pathologie donnée, d'une part, à un neurochirurGiens et, d'autre part, à un neurologue. Pour les protocoles relatifs aux mélanomes, des cancérologues plus orientés vers le traitement de ce type de prolifération tumorale ont été appelés.
C'est l'étape de l'analyse de la pathologie proprement dite.
- la troisième étape qui nous a semblé très importante et extrêmement difficile à appréhender et là, nous avons discuté beaucoup avec les psychologues qui font partie de notre comité de protection, c'est l'information donnée au patient. On se heurte à un premier problème qui est celui de dire au patient la pathologie dont il est atteint. En effet, la stratégie va être tellement novatrice qu'on est obligé d'aller loin dans les explications données au patient concernant sa maladie. Autour de ces protocoles, un premier travail, dans le sens de : Quelle est l'information que l'on peut donner à ces patients ? Comment leur annoncer qu'ils ont une pathologie tumorale grave ? Comment leur expliquer de façon simple un protocole de thérapie génique qui est déjà très compliqué pour les scientifiques ?
La transmission de l'information, le vécu de l'information de recevoir du matériel non humain dans un cadre de traitement que sont des lignées cellulaires de souris avec la transfection du gène (par exemple la thymidine Kinase)... ; comment transmettre une information très spécialisée à un patient à qui on a déjà annoncé et expliqué qu'il a une pathologie tumorale?
C'est ainsi que nous avons vu les choses dans notre comité.
M. Claude HURIET - Vous confirmez les difficultés très particulières de la thérapie génique au niveau des comités et je retiens qu'il y aura un développement à effectuer au niveau de l'information. Encore plus en amont : est-ce que les membres du comité ont à apprendre le vocabulaire de la thérapie génique ? Même lorsque l'on a une formation médicale, -nous en parlions avec une des personnes auditionnées la dernière fois, plus jeune que moi- nous n'avons pas été préparés au vocabulaire de la thérapie génique sur les bancs de la faculté. Qu'en-est-il pour les membres de comités ? Expliquer clairement aux malades des choses extrêmement compliquées, c`est quasiment impossible, mais faire comprendre également aux membres des comités, à travers un vocabulaire qu'il faut acquérir, qui est spécifique à la thérapie génique... Avez-vous prévu une formation préalable, en amont des questions d'information et de consentement que vous venez d'évoquer dans votre exposé ?
Mme Martine RAPHAEL - Dans la constitution des comités de protection de La Salpétrière, nous avons parmi les membres des comités des chercheurs spécialisés dans ce type d'analyse. Lors de l'examen du protocole, nous l'avons expliqué à l'ensemble des membres du comité qui ont pu poser toutes les questions qu'ils souhaitaient. Dans les membres du comité, il y avait un cancérologue, un chercheur orienté particulièrement vers l'immunologie du Sida et donc vers la thérapie génique à l'ordre du jour... Ce n'était donc pas complètement nouveau pour la catégorie des membres de la catégorie des médecins hospitaliers et des chercheurs. Nous avons fait un effort d'explication pour les psychologues et les autres membres du comité.
M. Claude HURIET - Le nombre de non-médecins est prévu par un décret : 8 sur 12 je crois dont des médecins généralistes.
M. Philippe DUROUX - Ce que vous posez, monsieur le Sénateur, c'est le problème plus général du fonctionnement des comité consultatif de protection des personnes dans la recherche biomédicale(CCPPRB). A Bicêtre, nous avons toujours associé -comme rapporteurs- un médecin et un non-médecin. Quand il n'y a pas de spécialiste dans le groupe, nous faisons appel à des experts. Le responsable du protocole, M. le professeur Tursz de l'Institut Gustave Roussy nous a expliqué, pendant plusieurs heures ce qu'il allait faire. C'est un problème important de faire comprendre aux membres du comité consultatif de protection des personnes dans la recherche biomédicale (CCPPRB) l'enjeu médical, avant de l'expliquer au malade lui-même.
M. Claude HURIET - Ne va-t-on pas vers une spécialisation du CCPPRB ? J'ai toujours soutenu la polyvalence des comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale (CCPPRB). La discussion avait été réouverte lors des récents travaux parlementaires. Si on évoluait par la force des choses ou en officialisant un état de fait, vers la spécialisation, c'est une partie importante de la philosophie de la loi du 22 décembre 1988 qui serait remise en cause. Ce que vous dites, c'est que vous avez pu -grâce à la qualité pédagogique des intervenants- permettre à tous les membres du comité consultatif de protection des personnes dans la recherche biomédicale (CCPPRB) d'être associés à la discussion et ça me paraît très positif.
Vous pensez donc qu'avec votre expérience, il est possible d'associer un membre des comités consultatifs à la réflexion dans le domaine de la thérapie génique comme dans d'autres domaines.
M. Philippe DUROUX - Vous aurez du mal à éviter la spécialisation. Par exemple, nous avons beaucoup de protocoles de cancérologie parce que ceux qui nous parviennent viennent de l'Institut Gustave Roussy. Forcément nous serons amenés à une certaine spécialisation même si je crois qu'il faut l'éviter.
M. Claude HURIET - Quelle est votre expérience dans le domaine de la thérapie génique, monsieur ?
M. Philippe DUROUX - J'ai la chance de n'avoir qu'un protocole sur le cancer bronchique du poumon qui est une maladie gravissime puisque actuellement, tous cancers confondus, la survie à 5 ans est de l'ordre de 7 à 8%. Il n'était pas inutile et même souhaitable que de nouvelles thérapeutiques soient découvertes. C'est la raison pour laquelle le groupe de l'Institut Gustave Roussy a proposé un protocole de thérapie génique dans le cancer primitif des bronches. Le chef du projet est le professeur Tursz de l'Institut Gustave Roussy.
Il y a deux sortes de thérapies géniques : celles qui veulent traiter un déficit congénital et celles, plus ambitieuses, qui veulent modifier un gène pour l'obliger à sécréter un certain nombre de substances. Dans le cadre du cancer bronchique du poumon, le but était d'introduire un gène qui ferait sécréter des cytokines (l'interlockiné 2 voire le tumor necrosis factor TNF) qui sont des puissants agents destructeurs.
C'est un protocole qui ne pourra être efficace que dans quelques mois ou quelques années. Il fallait donc commencer une première étape. Elle consistait à introduire un gène par un adenovirus et à vérifier que ce gène était bien introduit dans les cellules tumorales grâce à un marqueur tout à fait classique, le galactosidase.
Pour mener ce protocole deux rapporteurs ont été désignés : un juriste, le professeur Truchet de la Sorbonne et moi-même, en tant que pneumologue. Nous avons longuement étudié le dossier qui faisait état d'études expérimentales préliminaires et de toutes les précautions. Il y avait aussi les pré-requis, en particulier de la commission de sécurité virale. Nous avons fait un certain nombre de remarques (4/5 pages) et le professeur Turz est venu devant le comité réuni en séance plénière pour expliquer son protocole de thérapie génique.
M. Tursz a dit lui-même qu'il avait appris beaucoup pendant cette réunion et qu'il avait pu modifier quelques points du protocole à la suite des remarques qui lui avaient été faites. Ces remarques étaient de plusieurs ordres:
- scientifiquement est-il acceptable de mettre en pratique ce protocole? Je pense qu'il y avait suffisamment d'arguments pour dire oui ;
- y a-t-il des effets négatifs pour le malade ? Est-ce qu'en injectant un adenovirus, ne peut-on pas créer des manifestations pathologiques chez le malade traité ?
A l'heure actuelle, la question n'est pas tout à fait résolue. On sait que l'injection aérienne de l'adenovirus peut provoquer des réactions d'inflammation bronchique. Aussi, avons-nous autorisé ce protocole dans une première étape seulement les deux doses les plus faibles. Nous pourrons poursuivre avec des concentrations plus fortes d'adenovirus s'il s'avère qu'il n'y a pas d'effets négatifs.
- des effets négatifs peuvent aussi apparaître pour l'environnement écologique en général car, comme nous l'avons vu tout à l'heure, on introduit dans les cellules, des gènes qui peuvent sécréter des substances toxiques. Imaginons qu'un adenovirus chargé de sécréter du TNF se dissémine dans la nature, contamine des gens normaux, vous imaginez les dégâts que cela pourrait provoquer ?
Nous avons été extrêmement précis sur les conditions d'isolement des malades et du personnel.
En effet, il était important que les adenovirus administrés aux malades, soient recherchés aussi chez les infirmières et que l'on autorise la levée de l'isolement que lorsque les prélèvements de la gorge, des urines, de toutes les sécrétions seraient négatifs vis-à-vis des adenovirus chez le malade.
Nous avons voulu que de grandes précautions soient prises au niveau du personnel infirmier contaminable. Nous avons beaucoup insisté sur les conditions de recrutement de ce dernier. Il nous a paru nécessaire qu'aucune pression ne soit exercée sur le personnel afin qu'il se sente impliqué dans une technique nouvelle (la thérapie génique).
Enfin, nous avons insisté sur la nécessité d'un suivi. Il n'était pas question que nous envisagions les autres étapes c'est-à-dire l'augmentation des concentrations en adenovirus, les passages à des gènes qui sécrètent des cytotéines dangereuses, sans concertation préalable. Nous nous voyons avec le professeur Turz très prochainement pour faire le bilan des cinq premiers malades traités.
M. Claude HURIET - Quand a débuté la première phase ?
M. Philippe DUROUX - Au mois d'août 1994.
M. Claude HURIET - En matière de thérapie génique, la part de l'inconnu est-elle plus large pour le passage de l'expérimentation animale à celle de l'homme, qu'elle ne l'est en matière de médicament ?
M. Philippe DUROUX - Ces essais thérapeutiques posent beaucoup de problèmes. Il y avait un dossier sur le marquage du virus chez l'animal qui a montré que le virus se localisait au niveau de l'arbre respiratoire, (ce que nous souhaitions), et qu'il n'allait pas dans les testicules.
Mais à partir de là, il y a un fossé, qu'il faut franchir entre l'expérimentation animale et l'expérimentation chez l'homme.
Mme Martine RAPHAEL - Le problème entre l'expérimentation animale et celle chez l'homme c'est qu'il y a une marge d'inconnue très importante.
Un des protocoles que nous avons eu à examiner consistait à introduire un gène dit « suicide » avec production de thymidine kinase (TK), où on intervient ensuite avec le gancyclovir. Dans les protocoles utilisés pour introduire ce gène, ce sont des cellules dites M 11 (de cellules souris transformées sur lesquelles on pense que le gancyclovir va agir et tuer les cellules de souris comme elles vont tuer les cellules tumorales). Il s'agit d'une hypothèse de travail qui a été vérifiée mais quelles sont les inconnues, quel sera le suivi ?
Je pense que le suivi pourrait être introduit pour les comités de protection dans ce type de protocole de thérapie génique.
M. Claude HURIET - C'est fait en partie dans la loi 24 juillet 1994 modifiant celle de décembre 1988. Les comités peuvent émettre un avis favorable sous condition d'être informés.
Mme Marie-Thérèse NUTINI - Il y a une ambiguïté dans la lecture de l'article L. 909-12 du code de la santé, que nous essayerons de corriger. Cet article stipule que les comités doivent être informés de la suite, mais actuellement certains comités estiment que pour reprendre une étude qui a été arrêtée par un effet indésirable grave, par exemple, cela doit passer par le comité de protection. Or là, c'est toujours du rôle du ministre de permettre ou non la poursuite.
M. Philippe DUROUX - Dans le travail des Comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale, il manque le suivi d'un protocole. En effet, on n'est jamais sûr que le protocole qu'on examine est réellement celui qui est appliqué. Ce que je souhaite c'est avoir les moyens ou que d'autres aient les moyens de vérifier ce fait. Est-ce le rôle de l'Agence du médicament ou d'autres personnes ? Je pense que certains audits permettraient de vérifier l'adéquation entre le protocole qui nous a été proposé et l'exécution réelle de ce dernier.
M. Claude HURIET - Ce n'est pas propre aux protocoles de thérapie génique mais ça m'intéresse beaucoup de savoir par les expériences que vous avez eues, quels sont les dérapages possibles et d'appréhender comment le pouvoir législatif ou, plus souvent, le pouvoir réglementaire peut les prévenir.
M. Jean-Paul CANO - Sur le suivi des deux protocoles de thérapie génique, quelles sont les recommandations minimales que vous formuleriez ? En d'autres termes, verriez-vous la mise au point d'une fiche de suivi adaptée à chaque pathologie, prévoyant des examens anato-pathologiques à faire en cas de décès du patient ? La taille de ces essais est très réduite. Nous parlons d'essais mais est-ce un terme approprié ou n'est-ce pas une simple traduction du langage classique utilisé en matière de développement de médicaments ?
M. Philippe DUROUX - Vous élargissez avec raison le sujet. Je vous ai parlé de suivi au sein de l'équipe de M. Turz qui doit nous rendre des comptes sur ses résultats. Ce que vous abordez, c'est le suivi chez le patient qui a subi un protocole de thérapie génique. On ne sait absolument pas ce qui va se passer dans 20/30 ans pour le malade. Il faudrait une fiche de suivi de thérapie génique, spécifique en ce qui concerne tous les aspects : fécondité, anomalies héréditaires...
Notre groupe devrait demander l'élaboration de ces fiches qui m'apparaissent tout à fait appropriées.
Mme Martine RAPHAEL - Tout à fait d'accord. Je pense que le suivi, le contact avec les investigateurs sont essentiels pour des éléments spécifiques. Pour les fiches et le suivi... C'est un suivi beaucoup plus large qui va dépasser le suivi « immédiat » du patient inclus dans le protocole de thérapie génique. Les comités de protection peuvent jouer un rôle mais cela dépasse leurs compétences, à mon avis.
Mme Pascale BRIAND - En matière de formation des membres des comités consultatifs, vous nous avez dit qu'elle était assurée par les demandeurs. A votre avis, n'y a-t-il pas risque d'introduction de biais dans le type d'informations fournies ?
Mme Martine RAPHAEL - Nous avons dans notre équipe plusieurs membres chercheurs. C'est vrai que nous n'avons pas fait venir des spécialistes extérieurs. Peut-être pourrions-nous prévoir au sein de notre comité, en dehors de tout protocole, la formation et l'information concernant la thérapie génique.
M. Philippe DUROUX - Comme nos rapporteurs ne sont pas rémunérés dans notre comité consultatif, nous pouvons faire venir des spécialistes. S'il y avait le moindre doute, nous n'hésiterions pas à réunir en même temps que l'investigateur, un expert.
Mme Pascale BRIAND - Les avis des commissions sont-ils assez documentés pour vous rassurer en matière de sécurité virale ?
Mme Martine RAPHAEL - Nous avons pensé qu'ils étaient suffisants.
M. Philippe DUROUX - Si nous avons à vérifier la véracité des avis des commissions, vous m'inquiétez madame ! Nous avons une confiance absolue dans la commission de sécurité virale.
Mme Pascale BRIAND - Ce n'est pas le sens de ma question ; ce que je souhaite savoir, c'est si le simple résumé des conclusions des diverses commissions vous apparaît suffisant ou si vous souhaiteriez disposer de l'argumentaire.
Mme Martine RAPHAEL - Un résumé des débats et les conclusions. Quel est le rôle, selon vous de la commission de sécurité virale, c'est de dire quoi ? Que ce n'est pas dangereux pour l'homme, l'environnement ? Où se situe le champ d'action ?
Mme Pascale BRIAND - La commission donne un avis relatif à la sécurité pour l'homme. Pour la Commission de génie génétique et la Comission de génie biomoléculaire, c'est un avis qui donne le niveau de confinement requis pour l'obtention et l'utilisation des organismes génétiquement modifiés (commission de génie génétique) qui sont proposés et pour laCommission de génie biomoléculaire, elle traite des risques potentiels de dissémination. C'est très clair.
Troisième point : je n'ai pas retrouvé dans vos propos, concernant la plus grande difficulté du passage de l'animal à l'homme en matière d'expérimentation, beaucoup d'éléments objectifs par rapport aux essais relatifs aux médicaments. Comment justifier un passage plus rapide dans le cadre de la thérapie génique qu'il ne l'est pour d'autres thérapeutiques ?
M. Philippe DUROUX - On ne doit pas aller plus vite. Je pense qu'il y a peut être une inconnue plus grande lorsque l'on introduit des gènes dans un patrimoine génétique. Le virus peut être un agent cyto-toxique. Le risque est plus grand qu'avec un médicament puisque ce dernier, absorbé par l'organisme du patient se dégrade et ne va pas dans l'environnement. Ce que je crains avec les virus et rétro-virus c'est leur potentialité maligne et leur propagation dans la nature.
Mme Pascale BRIAND -Nous pouvons avoir des réponses avec les essais sur les animaux.
M. Philippe DUROUX - Nous en avons déjà.
Mme Pascale BRIAND - Peut-être faut-il plus d'expérimentations réalisées sur des animaux de grosse taille.
M. Claude HURIET - Il y a des risques de contamination d'autres personnes qui ne sont pas destinées à recevoir ce traitement.
Mme Marie-Thérèse NUTINI - Il y a déjà le problème avec les vaccins viro-vivants comme le vaccin polio ; mais je pense qu'il manque de modèles animaux dans le cas de la thérapie génique.
Mme Pascale BRIAND - Je pense que les modèles animaux qui permettent de tester l'efficacité manquent souvent. En revanche, utiliser l'animal pour évaluer le risque d'utilisation d'une stratégie en particulier d'un vecteur particulier, on peut le faire chez un animal qui ne présente pas la maladie que l'on veut traiter, en particulier pour avoir des réponses en matière de réactions immunologiques, de transmissions, etc.
M. Jean-Paul CANO - Vous avez limité l'essai à deux doses : sur quels critères vous êtes-vous basés pour définir ces deux doses ? Avez-vous fait référence à des études similaires déjà réalisées dans le monde et aux Etats-Unis en particulier ?
M. Philippe DUROUX - Pourquoi deux doses ? :
- parce qu'il y avait des études chez l'animal qui montraient qu'il pouvait y avoir des réactions d'inflammation dans les bronches ;
- parce qu'un essai aux Etats-Unis sur des mucoviscidoses avait montré qu'avec ce vecteur, il pouvait y avoir un afflux de cellules inflammatoires. L'essai avait été interrompu pendant quelques semaines pour vérifier ce point.
M. Jean-Paul CANO - Est-ce que votre première réaction n'a pas été de vérifier si ce type d'essai n'avait pas déjà été effectué ?
M. Philippe DUROUX - Oui, nous avions une bibliographie dans le monde sur ce sujet. Ce qui est vrai, c'est qu'il n'y a pas dans les essais de thérapie génique, d'expérimentations complètes sur l'animal. Je ne sais pas s'il y a eu des essais conduits de A à Z chez l'animal pour montrer que les gènes sécrétés par cette tumeur étaient efficaces sur un modèle tumoral animal. Mais je ne suis pas spécialiste.
Mme Pascale BRIAND - Les commissions Commission de génie génétique, Commission de génie biomoléculaire... évaluent les risques potentiels et il vous revient ensuite de juger au vu des expériences réalisées si le bénéfice/risque justifie l'essai. Pensez-vous que chaque Comité consultatif de protection des personnes dans la recherche biomédicale rassemble les compétences permettant d'émettre un avis circonstancié ?
M. Philippe DUROUX - C'est la première chose dont nous ayons eu à discuter lors de la première séance, et je tiens à vous dire que le débat a été mené avec force.
Est-ce qu'un Comité consultatif doit simplement dire « ce n'est pas toxique pour un malade » ou doit-on aller plus à fond sur le côté scientifique ? Cela a été un débat extrêmement houleux qui m'a fait craindre pour l'existence même du comité.
Nous devons juger scientifiquement d'un protocole, car il ne paraît pas « éthique » de faire subir un protocole à un sujet s'il n'y a pas une base scientifique solide et correcte. Ce qui n'est pas évident, monsieur le sénateur. Nous avons eu des rapports -non pas conflictuels mais forts- avec l'Agence du médicament parce que nous avons eu deux interventions de cette dernière qui ont arrêté temporairement un des protocoles alors que nous avions donné un avis favorable.
Mme Martine RAPHAEL - On doit répondre à la pertinence scientifique d'un protocole. Je pense qu'on ne peut pas trouver dans une instance de 12 personnes, toutes les données pour juger de la pertinence scientifique d'un protocole. Aussi, nous nous basons beaucoup, quant à nous, sur les promotions de ces protocoles par l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris ou l'INSERM. Ceci parce que je pense que ces scientifiques ont déjà examiné la validité du protocole, sa sécurité et qu'au comité consultatifnous n'avons pas les mêmes compétences scientifiques même si nous pouvons donner notre avis sur certains points.
M. Claude HURIET - Oui, ça a été effectivement un débat très important au moment de la mise en place descomités consultatifs. La validité scientifique s'appuie essentiellement sur la qualité des experts.
M. Philippe DUROUX - Nous avons une liste d'experts donnée par l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.
Mme Martine RAPHAEL - Il faudrait peut-être un passage devant une commission supplémentaire pour ce genre de protocole. Actuellement, c'est l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris et l'INSERM ; si la promotion devient industrielle, l'analyse scientifique sera différente.