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Séance du 15 novembre 2018 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Même avis.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 395 rectifié.

(Lamendement nest pas adopté.)

Article additionnel après l'article 29 - Amendement n° 395 rectifié
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Article 29 ter (nouveau)

Article 29 bis (nouveau)

I. – Le premier alinéa de l’article L. 6122-5 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Cette évaluation prend en compte le respect de référentiels mentionnés au premier alinéa de l’article L. 162-30-3 du code de la sécurité sociale et, le cas échéant, les résultats du programme mentionné à l’avant-dernier alinéa du même article L. 162-30-3. »

II. – L’article L. 162-30-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ce plan identifie les écarts significatifs entre le nombre ou l’évolution du nombre d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par les établissements de la région ou les professionnels y exerçant et les moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable. » ;

2° Après le mot : « elle », la fin du troisième alinéa est ainsi rédigée : « saisit l’établissement concerné et lui enjoint d’élaborer un programme d’amélioration de la pertinence des soins. L’agence régionale de santé peut proposer à cet établissement de conclure un avenant au contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins mentionné à l’article L. 162-30-2. »

M. le président. L’amendement n° 69, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Après les mots :

pertinence des soins

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

, servant de base à la conclusion d’un volet additionnel au contrat mentionné à l’article L. 162-30-2. »

La parole est à Mme la rapporteur.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. L’article 29 bis, issu d’un amendement du Gouvernement, affiche l’objectif louable de « dynamiser » les actions conduites dans le domaine de la pertinence des soins. Ce faisant, il introduit un nouvel instrument, le programme d’amélioration de la pertinence des soins, dont on comprend mal l’articulation avec les outils existant déjà pour intervenir auprès des établissements identifiés pour leurs pratiques « atypiques », à savoir notamment la conclusion d’un volet additionnel au CAQES, le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins.

L’amendement vise donc à clarifier l’articulation entre ces outils.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. L’amendement que vous proposez vise à préciser que le nouveau programme d’amélioration de la pertinence des soins sert de base à la mise en place d’un volet additionnel.

Dans les faits, les données qui servent à l’établissement du programme d’action et à un éventuel CAQES sont les mêmes, et les deux procédures sont complémentaires. L’amendement viserait donc à systématiser ce volet dans la contractualisation, alors que l’article tel qu’il est rédigé laisse le libre choix de recourir ou non à une contractualisation, en plus du programme d’amélioration de la pertinence.

Personnellement, je préfère éviter de trop rigidifier les procédures et m’en tenir à la rédaction initiale. Cela étant, je m’en remets à la sagesse du Sénat.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 69.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 29 bis, modifié.

(Larticle 29 bis est adopté.)

Article 29 bis (nouveau)
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Article 29 quater (nouveau)

Article 29 ter (nouveau)

Après le II de l’article L. 6145-16-1 du code de la santé publique, il est inséré un II bis ainsi rédigé :

« II bis. – Le taux maximal applicable aux nouveaux emprunts consentis dans le cadre d’une sécurisation des emprunts structurés détenus par les établissements publics de santé est égal au taux de rendement de l’obligation assimilable du Trésor de maturité la plus proche de la durée de vie moyenne initiale de l’emprunt structuré faisant l’objet de la renégociation, constaté à la date à laquelle celui-ci a été initialement consenti, majoré de cent cinquante points de base.

« Les catégories d’emprunts structurés concernés sont arrêtées par les ministres chargés de la santé, de l’économie et du budget. »

M. le président. L’amendement n° 70, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteur.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. L’article 29 ter, qui est assez complexe, vise à permettre aux établissements publics de santé de contracter de nouveaux emprunts en dérogeant au taux d’usure pour sécuriser des emprunts toxiques.

Il ne s’agit pas de rejeter le dispositif proposé dans son principe. Toutefois, ces dispositions gagneraient à faire l’objet d’un projet de loi spécifique assorti d’une étude d’impact détaillée, afin que le Parlement puisse se prononcer en connaissance de cause.

Les établissements concernés devraient pouvoir patienter encore quelques semaines avant de restructurer leur dette, leur cas n’ayant, par définition, pas été traité depuis le lancement du premier plan d’aide, en 2014.

Par ailleurs, cet article ne semble pas s’inscrire dans le périmètre des lois de financement de la sécurité sociale.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Vous souhaitez supprimer cet article, car vous considérez que ses dispositions devraient faire l’objet d’un projet de loi spécifique et qu’elles n’ont pas leur place dans le PLFSS. Je vous rappelle qu’une mesure identique avait été prévue pour les collectivités locales dans le cadre de la loi de finances et qu’elle n’avait pas été censurée par le Conseil constitutionnel.

Sur le fond, le Gouvernement tient beaucoup à cette disposition importante pour les hôpitaux qui connaissent une situation financière très difficile. Près d’une centaine d’hôpitaux sont concernés, pour un montant représentant environ 450 millions d’euros de dettes toxiques, c’est-à-dire plusieurs millions d’euros par établissement. Le risque pour ces établissements est évidemment l’augmentation brutale des taux d’intérêt, qui pourrait conduire à tripler le montant des frais financiers à la charge des établissements.

Nous ne créons pas d’obligation, nous ouvrons simplement la possibilité aux établissements de faire des arbitrages entre taux d’intérêt et encours de dette, afin qu’ils puissent sécuriser leur situation financière. Il nous semble important de leur donner les outils pour sortir de cette situation très insécurisante avant que le risque ne se réalise et ne vienne dégrader encore plus la situation déjà fragile de nos hôpitaux.

Nous avons vraiment besoin de cette disposition. Pour cette raison, je suis défavorable à l’amendement.

M. le président. La parole est à M. Marc Laménie, pour explication de vote.

M. Marc Laménie. Je peux comprendre le souhait de la commission des affaires sociales de supprimer cet article, mais, en relisant son très épais rapport, on trouve un rappel historique de la situation financière de certains établissements.

Madame la ministre, vous avez rappelé que les emprunts toxiques auxquels ont été exposées un certain nombre de collectivités territoriales ont touché aussi, malheureusement, de nombreux établissements publics de santé qui étaient en situation d’endettement. La Cour des comptes en a fait état dans son rapport annuel. Ont ainsi été passés 60 contrats, avec un encours de 299 millions d’euros. Avec les indemnités de remboursement anticipé, on atteint 609 millions d’euros, soit un montant plus de deux fois supérieur.

Certains établissements ont pu sécuriser leurs dettes il y a quelques années en bénéficiant de plusieurs millions d’aides de la part de l’assurance maladie et du fonds de soutien à l’investissement des collectivités locales, l’ex-Dexia.

D’habitude, je soutiens les positions de la commission des affaires sociales, mais, compte tenu des explications données par Mme la ministre, je ne voterai pas cet amendement de suppression.

Je reconnais que le sujet est hyper technique. Sur le plan des finances publiques, supprimer cet article reviendrait à remettre en cause son enjeu financier.

M. le président. La parole est à Mme la rapporteur.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. J’entends la comparaison avec le projet de loi de finances, dont relève le budget des collectivités territoriales. Mais la loi de financement de la sécurité sociale doit-elle prendre en charge les intérêts des emprunts contractés par les hôpitaux ? C’est autre chose ! Le Conseil constitutionnel nous le dira…

Il faut savoir que ce qui a été mis en place et que nous souhaitons pérenniser pour les établissements de santé avait été fait de façon très discrète, sans que l’on demande l’avis du Parlement. Il nous est proposé de faire perdurer le dispositif, ce qui peut s’analyser comme un moyen de diminuer artificiellement le taux d’endettement des établissements publics de santé concernés, puisqu’un taux d’intérêt serait majoré de manière atypique. Le suivi de la situation financière de chaque établissement n’en serait pas forcément facilité.

Dans le court laps de temps qui a séparé l’adoption du texte à l’Assemblée nationale de son arrivée au Sénat, nous n’avons pas été en mesure de savoir si une nouvelle vague d’aides était envisagée pour les établissements ayant contracté des emprunts à risque et dans quelles conditions, quels établissements seraient concernés par le nouveau dispositif, pour quel montant de prêt et pour quel niveau maximum de taux, et si les établissements pourront bénéficier de l’expertise de la Banque de France pour sécuriser leur emprunt dans les meilleures conditions financières. Nous n’avons pas non plus de comparatif de la situation financière qui résulterait, pour un établissement type donné, de la conversion des indemnités de remboursement anticipé en montant d’un nouvel emprunt ou en taux majoré.

La commission n’a pas dit qu’elle était défavorable au système, mais, pour une fois qu’on lui demande son avis, elle préférerait disposer de davantage de renseignements avant de le donner. Je maintiens donc l’amendement.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Madame la rapporteur, le budget de la sécurité sociale est concerné, car, lorsque ces hôpitaux connaissent de grandes difficultés financières, c’est bien nous qui faisons les avances de trésorerie ou les rallonges pour la construction des établissements. In fine, c’est grâce à l’ONDAM que l’on peut venir au secours de ces hôpitaux. Oui, cela nous concerne !

M. le président. La parole est à M. Philippe Dallier, pour explication de vote.

M. Philippe Dallier. Je suis un peu étonné de voir que certains établissements se trouvent encore dans cette situation si longtemps après que cette affaire des emprunts toxiques est sortie.

Intéressons-nous aux collectivités territoriales, puisque le parallèle est possible : il faut savoir que certaines d’entre elles ont engagé des procès contre des établissements bancaires et les ont d’ailleurs parfois gagnés, au motif que certains contrats étaient tellement mal ficelés et tellement illisibles que les tribunaux ont considéré que ceux-ci devaient être cassés. D’autres contrats étaient cependant mieux ficelés et ont tenu devant les tribunaux.

À mon avis, l’état des lieux est connu à la fois du côté des collectivités territoriales et des hôpitaux. J’imagine que ceux qui gèrent ces dossiers dans les hôpitaux ont été accompagnés et savent s’il existe des possibilités d’en sortir quand le contrat tient. En tout cas, je l’espère, parce qu’il faut quand même une certaine technicité en la matière.

Je le répète, j’ai un peu de mal à comprendre la raison pour laquelle on en est encore à demander aux parlementaires d’accorder aux établissements de santé, un peu à l’aveugle, comme Mme la rapporteur vient de nous l’expliquer, le droit de déroger au taux d’usure si longtemps après que ces emprunts ont été contractés. C’est pourquoi je suis assez partagé : d’un côté, on aurait envie de vous suivre, madame la ministre, dans l’hypothèse notamment où la remontée des taux pourrait à nouveau fragiliser certains établissements, mais, de l’autre, on se demande pourquoi on est si peu éclairé au moment de prendre notre décision.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Pour les collectivités locales, une disposition similaire avait été adoptée dans la loi de 2016. Aucun équivalent n’avait en revanche été voté pour les hôpitaux dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’année. C’est la raison pour laquelle nous vous proposons d’adopter une disposition de cette nature dans le présent projet de loi de financement.

J’en suis désolée, mais je ne suis arrivée à la tête du ministère que l’année dernière. Il a fallu un peu de temps avant de réagir face à ces emprunts toxiques. La réalité, c’est que nous manquons aujourd’hui de l’outil législatif qui nous permettrait de faire ce que l’on a fait pour les collectivités locales il y a deux ans.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Je souhaiterais poser une question à Mme la ministre : les emprunts souscrits par les directeurs financiers de certains hôpitaux l’ont-ils été pour acheter du matériel médical ou pour construire des bâtiments ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Construire des bâtiments !

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Si le but avait été d’acheter du matériel médical, j’aurais compris qu’il incombe à l’assurance maladie de prendre en charge ces emprunts, quand bien même il s’agit d’emprunts toxiques. Dans la mesure où ils devaient servir à la construction de bâtiments, nous devrions mener une réflexion – pas aujourd’hui, évidemment – pour déterminer si c’est bien au secteur de la santé et à l’assurance maladie de prendre en charge leur remboursement.

Je crois en avoir déjà parlé : dans l’éducation nationale, les enseignants exercent dans des écoles, dans des collèges, dans des lycées, qui sont payés par les communes, les départements ou les régions. Ils enseignent dans des universités, qui sont payées par l’État. Il me semble donc anormal que, pour les hôpitaux, ce soit à l’assurance maladie de prendre en charge les investissements immobiliers. Il serait plus logique que ce soit la Caisse des dépôts et consignations, par exemple, qui les finance, puisque celle-ci en a largement les moyens, ou encore une autre banque dont le rôle serait de financer spécifiquement les investissements immobiliers hospitaliers, en dehors de la santé.

En matière de remboursement d’emprunts contractés par les hôpitaux – on l’a vu en particulier dans le cadre du plan Hôpital 2012 et du plan Hôpital 2013 –, les amortissements sont considérables et grèvent d’une manière extrêmement importante le budget des hôpitaux et, donc, la santé.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre. Votre réflexion est intéressante. Je comprends l’analogie que vous avez faite avec l’éducation nationale. Effectivement, ce n’est pas le budget de l’éducation nationale qui finance la construction des bâtiments.

Il se trouve que, dans le secteur de la santé, tel qu’il fonctionne aujourd’hui – j’entends bien que l’on peut remettre en cause le système –, quand un hôpital veut se moderniser et reconstruire, il peut s’appuyer sur le budget de l’assurance maladie. Dans l’ONDAM, il existe en effet un budget d’investissement et, en général, le ministère finance à peu près 30 % de l’investissement immobilier des nouveaux hôpitaux. Le reste du financement résulte de la capacité d’autofinancement de l’hôpital, dont le budget est alimenté par les recettes issues de la T2A. Il ne provient donc pas directement d’un tuyau de l’assurance maladie ; c’est bien la capacité de l’établissement à dégager des ressources propres issues de la T2A qui explique que, aujourd’hui, les hôpitaux construisent leurs bâtiments.

En somme, il y a une partie du financement qui émane directement du ministère, alors que l’autre partie vient de l’autofinancement des hôpitaux eux-mêmes. En réalité, nos hôpitaux sont construits aujourd’hui grâce à des budgets issus de l’ONDAM.

M. René-Paul Savary. Ça paraît clair !

Mme Agnès Buzyn, ministre. On pourrait décider de remettre en cause le système et, pourquoi pas, d’en discuter. Mais, aujourd’hui, l’intégralité des emprunts toxiques est bien à la charge des établissements. Or nous nous portons quelque part garants de la capacité d’un hôpital à continuer à payer lorsqu’il est en déficit et n’est plus capable d’avoir de la trésorerie. C’est alors nous qui payons.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 70.

(Lamendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l’article 29 ter est supprimé.

Article 29 ter (nouveau)
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Article 29 quinquies (nouveau)

Article 29 quater (nouveau)

I. – Le chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 162-5 est complété par un 27° ainsi rédigé :

« 27° Les conditions et modalités de participation financière au recrutement de personnels salariés intervenant auprès de médecins exerçant dans le cadre d’un exercice coordonné et ayant vocation à les assister dans leur pratique quotidienne et améliorer ainsi l’accès aux soins. » ;

2° L’article L. 162-14-1 est ainsi modifié :

a) Le I est complété par un 7° ainsi rédigé :

« 7° Les conditions de modulation de la rémunération des professionnels de santé en fonction de leur participation à un cadre d’exercice coordonné. » ;

b) Le dernier alinéa du II est ainsi modifié :

– à la première phrase, après le mot : « soins », sont insérés les mots : « des communautés professionnelles territoriales de santé, des équipes de soins primaires » ;

– à la deuxième phrase, après le mot : « avec », sont insérés les mots : « des communautés professionnelles territoriales de santé, des équipes de soins primaires, ».

II. – Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie engage, dans un délai d’un mois à compter de la promulgation de la présente loi, des négociations conventionnelles en vue de déterminer des mesures visant à inciter au développement de l’exercice coordonné et au recrutement de personnels salariés ayant vocation à assister les médecins dans leur pratique quotidienne.

III. – Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie engage, dans un délai d’un mois à compter de la promulgation de la présente loi, des négociations conventionnelles en vue de déterminer, dans le cadre d’un accord conventionnel interprofessionnel, les mesures visant à accompagner le déploiement sur l’ensemble du territoire des communautés professionnelles territoriales de santé, conformément au II de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

IV. – Le délai d’entrée en vigueur mentionné au premier alinéa du I de l’article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale n’est pas applicable aux mesures conventionnelles prises conformément aux II et III du présent article.

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L’amendement n° 28 rectifié est présenté par Mme Bonfanti-Dossat, M. Brisson, Mme Micouleau, MM. Bascher et Courtial, Mmes Deromedi et Chauvin, MM. Cardoux, Calvet et Panunzi, Mme Delmont-Koropoulis, MM. Cornu, Schmitz, Pierre et Paccaud, Mmes Morhet-Richaud, L. Darcos et A.M. Bertrand, MM. Piednoir et Revet, Mmes Gruny, Lanfranchi Dorgal et Thomas, MM. Mayet, Babary et Daubresse, Mme Bories et MM. Laménie et Sido.

L’amendement n° 147 rectifié est présenté par MM. Morisset et Mouiller.

L’amendement n° 246 rectifié bis est présenté par M. Sol, Mme Vullien, M. Pellevat, Mmes Goy-Chavent et Bruguière, MM. Détraigne et Magras, Mme Malet, M. Houpert et Mme Lherbier.

L’amendement n° 577 rectifié ter est présenté par M. Vaspart, Mme Lamure, MM. Perrin, Raison, Darnaud, J.M. Boyer et Kennel, Mme N. Delattre, MM. de Nicolaÿ et Paul, Mme Duranton et MM. H. Leroy et Gremillet.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Max Brisson, pour présenter l’amendement n° 28 rectifié.

M. Max Brisson. C’est encore au nom de notre collègue Christine Bonfanti-Dossat que je vais m’exprimer.

La création des assistants médicaux a été introduite par voie d’amendement à l’Assemblée nationale. La responsabilité de définir les contours de ce dispositif est renvoyée à une convention entre l’assurance maladie et les médecins. Or aucune discussion n’a eu lieu afin de s’interroger sur l’opportunité d’une telle création ou sur son articulation avec les professions existantes. Cet amendement vise donc à supprimer le présent article dans l’attente d’études plus approfondies.

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Morisset, pour présenter l’amendement n° 147 rectifié.

M. Jean-Marie Morisset. L’article 29 quater crée une nouvelle profession de santé, celle d’assistant médical, sans aucune concertation préalable et dans le flou le plus complet sur le champ de compétences de cette profession.

L’exposé des motifs et les informations que l’on a pu obtenir lors de l’audition de Mme la ministre devant la commission, ainsi que de celle du directeur général de la CNAM, nous laissent un peu perplexes. En effet, on nous a dit que ces assistants médicaux pourraient effectuer certains actes de soins, peut-être même des actes invasifs, tels que des vaccinations, et qu’ils seraient à même d’accéder au dossier médical du patient pour l’alimenter.

Madame la ministre, la création d’une profession de santé relève de la loi. Ainsi, la création récente des assistants dentaires a été introduite par la loi de 2016 de modernisation de notre système de santé, qui a fixé le cadre de compétences et prévu les dérogations à l’exercice illégal de l’art dentaire. Or, dans le cas présent, l’article 29 quater se contente de renvoyer à une convention entre l’assurance maladie et les médecins le soin de définir le cadre de compétences de cette profession. Cette disposition escamote toute concertation avec le Parlement, ainsi que toute concertation avec les autres professions de santé qui peuvent pourtant être sérieusement affectées par la création de ce nouveau métier.

Nous proposons de supprimer cet article, afin de renvoyer à un débat qui nous paraît être un minimum. Cela permettrait de voir comment s’organise cette profession d’assistant médical dans tous nos territoires, y compris nos territoires ruraux.

M. le président. L’amendement n° 246 rectifié bis n’est pas soutenu.

La parole est à M. Michel Vaspart, pour présenter l’amendement n° 577 rectifié ter.

M. Michel Vaspart. Je reprends à mon compte l’argumentaire qui vient d’être exposé, mais je souhaite le compléter.

Il a été annoncé la création de 4 000 assistants médicaux. L’année dernière, madame la ministre, vous m’aviez répondu qu’il était difficile de dresser une carte précise des secteurs sous-dotés, surdotés ou normalement dotés. Comment allez-vous répartir ces 4 000 assistants médicaux et sur le fondement de quels critères ? Il s’agit d’une question intéressante.

Par ailleurs, le directeur général de la CNAM a affirmé qu’il n’envisageait pas de financement pérenne pour ces 4 000 assistants médicaux. Cela signifie que les médecins auront à rémunérer eux-mêmes leurs assistants médicaux, peut-être en partie seulement dans un premier temps, puis en totalité ensuite.

Dans le contexte de désertification médicale que connaît notre pays, la création de cette profession ne me semble pas de nature à constituer une solution. Une extension du champ des pratiques avancées, définies dans un décret récent au profit des professionnels de santé déjà habilités, constituerait bien davantage un progrès en déchargeant les médecins d’actes qu’ils n’ont pas toujours le temps de réaliser.

Enfin, madame la ministre, le mécontentement des territoires ne porte pas uniquement sur la fiscalité, mais sur la première préoccupation des Français : l’accès aux soins. On ne peut plus accepter la situation actuelle, qui ne fait que se dégrader. Au Sénat, nous sommes attachés aux territoires et devons collectivement être courageux dans nos propositions. Je le dis notamment à mes collègues qui sont sénateurs et médecins.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. Comme je l’ai dit lors de la discussion générale, en dépit du flou qui entoure l’annonce de la création de ces 4 000 assistants médicaux – vous l’avez présentée dans le plan « Ma santé 2022 » et l’avez évoquée devant nous, madame la ministre, tout comme le directeur de la CNAM, lorsque nous vous avons auditionnée –, la commission n’a pas souhaité s’opposer à l’ouverture des négociations conventionnelles avec les professionnels de santé.

Dans la mesure où ces négociations devront définir les profils de ces assistants, nous n’avons pas souhaité que cet article soit supprimé. La commission est donc défavorable aux amendements.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. Si la mission des assistants médicaux est floue, c’est parce que nous confions à la négociation conventionnelle le soin de la définir.

Nous ne créons pas une nouvelle profession, nous créons une fonction qui, je dois le dire, parle à beaucoup de médecins. Nous savons qu’une partie de leur temps est consacrée à des tâches administratives : vérifier que le dossier est à jour, que les coordonnées du malade le sont aussi, que son poids et sa tension ont bien été pris, que certains paramètres paracliniques ont été contrôlés et que le dossier de vaccination et de dépistage est à jour.

Quand j’étais encore médecin hospitalier, j’ai le souvenir que, à partir du jour où l’on m’a retiré mon infirmière, qui était avec moi dans le box de consultation, la durée de mes consultations a augmenté de 20 % et que j’ai vu 20 % de patients en moins. L’hôpital a peut-être considéré que cette décision était rentable… De mon côté, j’ai plutôt constaté que cela affectait ma capacité à recevoir des malades.

Les syndicats de médecins réclamaient cette mission auprès d’eux, de façon à pouvoir recentrer le temps médical sur ce qui a une forte valeur ajoutée. Aujourd’hui, nous avons un déficit de temps médical sur tout le territoire. Le nombre de postes créés correspond en gros à 4 000 postes dédiés à des exercices coordonnés. En effet, si nous considérons que ces missions vont décharger les médecins en améliorant leur temps médical de 15 % à 20 %, encore faut-il qu’elles concernent trois, quatre, voire cinq professionnels pour que cela soit rentable. Sinon, on paiera un salaire pour assez peu de temps dévolu à la mission.

Quels sont les professionnels qui pourront s’inscrire ? L’idée n’est évidemment pas de faire concurrence à des professions de santé existantes. Les infirmières ont des rôles évidemment bien supérieurs, bien plus larges que ce que pourrait être la mission des assistants médicaux. On verra bien ce que la négociation conventionnelle donnera, mais nous imaginons que cela pourrait être un type de poste proposé à des aides-soignantes en deuxième partie de carrière. Nous savons que nous manquons de solutions pour gérer correctement la fin de carrière de ces personnels, dont la profession se caractérise par une forte pénibilité. Voilà un exemple de ce que cela pourrait être.

Vous me demandez si ces assistants médicaux s’installeront dans les zones sous-dotées. Aujourd’hui, il existe des zones sous-dotées identifiées par zonage, qui figurent évidemment dans la cartographie des régions et permettent d’être incitatives. Toutefois, nous pensons que ces professionnels auront vocation à se rendre partout sur le territoire pour des exercices regroupés.

Pourquoi le financement n’est-il pas pérenne ? Si nous proposons ces postes, c’est pour que les médecins gagnent du temps et puissent voir davantage de malades. Voilà l’engagement que doivent prendre les médecins avec cette mesure. Nous leur mettons le pied à l’étrier. Nous verrons ce que la convention médicale proposera en termes d’accompagnement, mais il est probable qu’une partie du poste, et peut-être même la totalité, pourra être absorbée par la hausse d’activité des cabinets médicaux. Nous avons calculé que cela permettrait de gagner 15 % à 20 % de temps médical. Si trois ou quatre médecins gagnent 15 % de patientèle supplémentaire dans leur cabinet, cela pourra permettre de financer un salaire.

Je le répète, si nous n’avons pas été au-delà dans la définition de la fonction, s’il y a un flou, c’est parce que nous avons considéré que c’était aux professionnels eux-mêmes et à l’assurance maladie de s’en charger. Leur réflexion ne devrait pas durer trop longtemps, puisque les négociations conventionnelles vont démarrer et que nous avons demandé qu’elles aboutissent avant la fin du premier trimestre de 2019.

Il me semble qu’il s’agit d’une bonne mesure, qui a été accueillie de façon quasi unanime par les médecins. J’ai en revanche ressenti quelques petites tensions chez les personnels infirmiers, parce qu’ils ont considéré que cette nouvelle mission risquait de recouper les leurs. À l’évidence, les assistants médicaux ne feront aucun soin. Ils ne devraient pas faire de pansements, de piqûres ou de vaccins. Tel n’est pas l’objet de cette mesure. La disposition vise plutôt à décharger les médecins d’un certain nombre de missions, à la frontière entre le secrétariat amélioré et la prise de quelques constantes.

Je laisse le soin aux négociations conventionnelles de définir les besoins des médecins, mais je ne vois pas pourquoi nous supprimerions une disposition qui vise à redonner du temps médical aux territoires, alors que c’est le principal objectif du plan « Ma santé 2022 ». Le Gouvernement est donc défavorable à ces amendements de suppression.