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B. UN EFFORT DE REDRESSEMENT DU BUDGET DU SERVICE DE SANTÉ

1. L'amélioration de la condition des personnels

Concernant les médecins militaires, la première mesure spécifique mise en oeuvre au profit des personnels du service de santé est intervenue en 2001. Il s'agissait de la compensation des gardes médicales à travers la création d'une indemnité forfaitaire de garde médicale de 778,33 € versée à partir de la 4ème garde effectuée au cours d'un même mois.

Une deuxième mesure visant à améliorer le début de carrière des médecins est intervenue en 2002. Pour permettre aux jeunes médecins d'accéder plus rapidement au grade de médecin principal ( après 7-8 ans au lieu de 10-11 ans), un surnombre de 120 postes de médecins principaux a été accepté. Il sera résorbé au plus tard en 2007, en jouant sur le départ de promotions importantes de médecins en chef.

En vue de fidéliser les médecins en chef parvenus à 25 années de service, un taux majoré de la prime spéciale et de qualification est désormais attribué à tous les médecins à partir du troisième grade (médecin en chef et au-delà). Ce complément de prime spéciale et de qualification qui était de 437 € par mois dès 2002 a été porté à 500 € au 1er janvier 2003. Cette mesure a été complétée en 2003 par divers « repyramidages » effectués au profit des médecins les plus expérimentés (médecins en chef hors échelle, médecins chefs des services). L'effet de ces « repyramidages » sera sensible de 3 à 6 ans après la revalorisation des primes spéciales et de qualification, ce qui en prolongera l'impact en terme de fidélisation des spécialistes.

Dans le cadre du plan d'amélioration de la condition militaire, et compte tenu de la spécificité de l'activité hospitalière, il a été décidé de procéder à l'indemnisation de la totalité des 15 jours de permissions complémentaires planifiés accordés aux médecins hospitaliers dans le cadre du TAOPM.

Enfin, une prime d'engagement a été instaurée par le décret du 25 février 2003 pour les médecins spécialistes recrutés en qualité d'officiers sous contrat. L'extension de cette prime de spécialiste qui était réservée aux médecins de carrière doit favoriser le recrutement direct de médecins déjà diplômés, afin de réduire le sous-effectif dans les spécialités critiques.

Cet effort doit être poursuivi en 2004, dans le cadre du fonds de consolidation de la professionnalisation. Sont ainsi prévus la création d'un corps d'internes des hôpitaux des armées, l'instauration d'une prime de praticien en formation, le repyramidage partiel du corps et l'étagement des primes forfaitaires de garde.

En ce qui concerne les militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées (MITHA), le faible taux d'encadrement paramédical au lit du malade dans les hôpitaux du service de santé des armées sera redressé avec la création de 549 postes de MITHA supplémentaires sur trois années. 400 postes ont déjà été créés en 2002 et 2003, 149 autres devaient l'être en 2004. Le service de santé a toutefois préférer redistribuer cette dernière tranche de création de postes pour obtenir 83 postes de MITHA cadres et 46 postes de MITHA soignants, soit 129 postes seulement. S'y ajouteront cependant 51 postes supplémentaires dont la création est gagée par la transformation de postes d'officiers mariniers infirmiers transférés de la Marine.

Il faut préciser qu'en 1998, le taux d'encadrement infirmier dans les hôpitaux militaires était inférieur de 25% à celui constaté dans le secteur hospitalier civil. Un rattrapage est donc nécessaire pour répondre aux exigences de l'accréditation hospitalière et pour atténuer la surcharge de travail qui résulte de cette situation pour les personnels.

Comme les médecins militaires, les MITHA bénéficieront de l'indemnisation de la totalité des 15 jours de permissions complémentaires planifiées accordés aux MITHA hospitaliers dans le cadre du TAOPM.

Par ailleurs, les avancées obtenues par les infirmiers de la fonction publique hospitalière dans le cadre du protocole du 14 mars 2001, dit « Kouchner », en matière de rémunération et de reconnaissance des niveaux de qualification font l'objet d'une transposition aux MITHA compte tenu de l'homologie entre les statuts, des difficultés actuelles de recrutement des infirmiers sur le plan national et la nécessité de maintenir à un niveau d'attractivité suffisant les recrutements sous statut MITHA tout en fidélisant le personnel en place.

Enfin, une provision de 0,2 million d'euros est prévue dans le fonds de consolidation de la professionnalisation en vue de la création d'une prime de sujétion hospitalière pour servitude nocturne, afin de rapprocher la situation des MITHA de celle des corps homologues de la fonction publique hospitalière. Cette prime destinée à indemniser forfaitairement le travail de nuit concernera principalement les personnels non cadres et non spécialisés.

Par ailleurs, pour remédier aux difficultés de fidélisation constatées pour les sous-officiers paramédicaux affectés dans les forces, il a été décidé d'adopter un statut unique interarmées, destiné à mieux reconnaître le niveau de qualification et à donner une meilleure visibilité au cursus des infirmiers des forces, quelle que soit l'armée d'appartenance, mais dans le respect de leur spécificité d'emploi.

Ce statut unique du personnel paramédical des armées offrira des perspectives de carrière comparables à celles des MITHA relevant des mêmes spécialités. L'échelle de solde n°4, c'est à dire la grille indiciaire la plus élevée pour les sous-officiers, sera attribuée dès l'obtention du titre permettant l'exercice de la profession. Une obligation de lien au service de santé est prévue suite à l'obtention du diplôme d'État. Enfin, le recrutement et la gestion continueront de relever de chaque armée.

2. La consolidation du budget en 2004

Après forte augmentation de 15,4% en 2003, le budget du service de santé progressera de près de 3% en 2004, consolidant ainsi le redressement engagé l'an passé.

Évolution des crédits du service de santé

(en millions d'euros)

 

2001

2002

2003

2004

Rémunérations et charges sociales

183,2

193,9

219,5

215,8

Fonctionnement courant

36

35,6

32,8

33,6

Total titre III

219,2

229,5

252,3

249,4

Équipement

23,5

24,7

28,6

17,3

Infrastructures

7,2

-

12,4

35,0

Total titre V

30,7

24,7

41,0

52,4

TOTAL

249,9

254,2

293,3

301,8

Les dépenses ordinaires, qui constituent l'essentiel de ce budget, diminueront de 1,2%.

Cette évolution résulte d'une diminution de 1,7% des crédits de rémunérations et charges sociales, alors que les crédits de fonctionnement courant progresseront de 2,4%.

Le recul des dépenses de personnel résulte exclusivement de la mesure générale appliquée à l'ensemble du ministère de la défense et visant à opérer un abattement pour ajuster les crédits au nombre réel de personnels. Il s'agit, par cette mesure, d'anticiper un sous-effectif d'environ 3% des postes.

Indépendamment de cette mesure, les dépenses de personnel ont plutôt tendance à augmenter sous l'effet de deux types de mesures :

- la poursuite de l'accroissement des effectifs avec la création de 179 emplois, dont 50 emplois d'élèves officiers et aspirants et 129 emplois de militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux des armées (MITHA), dont 83 officiers et 46 sous-officiers ;

- diverses améliorations de la situation des personnels, notamment la transposition aux MITHA du protocole d'amélioration de la situation des personnels hospitaliers du secteur civil.

Il faut par ailleurs préciser que les crédits du service de santé ne retracent pas diverses mesures nouvelles intéressant les personnels civils du service, ni la provision de près d'1 million d'euros prévue pour renforcer l'attractivité et la fidélisation des personnels dans le cadre du fonds de consolidation de la professionnalisation.

En ce qui concerne le fonctionnement courant, la progression prévue en 2004 résulte d'un ajustement à la progression des effectifs, d'une dotation nouvelle de 1,5 million d'euros pour la mise aux normes des hôpitaux militaires et d'un renforcement des crédits affectés aux réserves (+ 1,2 million d'euros au total, dont 0,5 million d'euros en crédits de fonctionnement). Cette progression des crédits de fonctionnement est atténuée par un abattement de 2 millions d'euros prévu dans le cadre des mesures générales d'économie.

En ce qui concerne les dépenses en capital, les crédits de paiement passent de 41 à 52,4 millions d'euros de 2003 à 2004, et les autorisations de programme de 67 à 88,1 millions d'euros.

Cette très forte progression est concentrée sur les dotations d'infrastructure consacrées à la poursuite d'opérations déjà engagées : mise aux normes « incendie » et rénovation des hôpitaux d'instruction des armées Bégin à Saint-Mandé et du Val de Grâce à Paris ; construction du nouvel hôpital d'instruction des armées Sainte Anne à Toulon avec transfert en 2007 de l'actuel hôpital dans un bâtiment neuf sur le site de la caserne Grignan.

3. Le rôle majeur de l'activité et des ressources externes du service de santé

L'activité des hôpitaux des armées s'exerce de plus en plus au profit du secteur civil qui représentait en 2002 64% des consultations, 67% des hospitalisations et 81% des passages aux urgences, compte non tenu des soins dispensés aux « bénéficiaires réglementaires » (familles de militaires, retraités et civils de la défense).

La participation des hôpitaux militaires au service public hospitalier est une réalité dont les fondements juridiques ont été précisés dans le code de la santé publique par la loi du 17 janvier 2002 de modernisation sociale. Un arrêté du 13 juin 2003 fixe la liste des établissements hospitaliers militaires participant aux services public hospitalier. Les hôpitaux des armées contribuent à la politique d'optimisation de l'offre de soins par le biais de conventions conclues avec le secteur civil. Ils sont également soumis, au même titre que les hôpitaux civils, à une évaluation de qualité et de sécurité dans le cadre de la procédure d'accréditation conduite par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).

En revanche, les hôpitaux des armées demeurent placés sous l'autorité directe du ministre de la défense. Ils échappent de ce fait au contrôle des tutelles sanitaires régionales, notamment les agences régionales d'hospitalisation.

Depuis 2002, les prestations externes des hôpitaux militaires sont régies par la dotation globale de fonctionnement, comme dans l'hospitalisation publique civile. Ce ne sont pas les agences régionales d'hospitalisation qui fixent le montant de la dotation globale, mais les ministres de la santé et de la sécurité sociale, en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance-maladie. Comme dans le secteur civil, cette dotation est à la charge des organismes d'assurance-maladie, la caisse nationale militaire de sécurité sociale jouant le rôle de caisse-pivot chargée de verser directement la dotation au ministère de la défense. La répartition de la dotation globale entre les différents établissements hospitaliers s'effectue en revanche au sein du service de santé.

Pour 2003, le montant de la dotation globale de fonctionnement, fixé par un arrêté du 30 avril 2003, s'élève à 347,9 millions d'euros.

Votre rapporteur a souligné les années passées la part désormais prépondérante que constituent, dans le budget du service de santé, les produits du fonds de concours regroupant les recettes provenant des prestations médicales délivrées à sa clientèle externe.

Évolution des ressources du service de santé

(en millions d'euros)

 

2001

2002

2003

2004

Ressources budgétaires

250,0

258,1

293,3

302,8

Ressources externes

363,9

412,6

409,9

418,2

Part des ressources externes

59,3 %

61,5%

58,3%

58,0%

Total

613,9

670,8

703,3

721,0

Si la dotation globale de fonctionnement constitue la part la plus importante des produits de fonds de concours, s'y ajoutent également les contributions prises en charge par les mutuelles et par les patients.

Le produit des fonds de concours résultant de l'activité de soins est rattaché pour 90% sur les crédits de fonctionnement et pour 10% sur le chapitre investissement. Toutefois, une partie des crédits initialement inscrits au chapitre fonctionnement est rétablie secondairement sur les dépenses de rémunérations et charges sociales, dans la limite d'un montant précisé dans le « vert » budgétaire (154 millions d'euros en 2003).

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