2. La nécessité de poursuivre les efforts
Compte tenu de ces incertitudes, il paraît essentiel de poursuivre les efforts engagés par le présent projet de loi, et notamment de suivre avec attention le secteur de l'hôpital, qui représente près de la moitié des dépenses de l'assurance maladie.
L'instauration de la tarification à l'activité (T2A) par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 constitue à cet égard une réforme majeure , qui devrait permettre de rationaliser l'organisation de l'hôpital et ainsi de réaliser des économies. Les objectifs que l'on peut attendre d'un tel système (cf. encadré) sont multiples :
- fonder les financements des établissements sur leur activité de soin ;
- rapprocher les modes de financement et de régulation des deux secteurs de l'hospitalisation ;
- permettre l'application de nouveaux modes de régulation plus efficaces que ceux de la dotation globale ou de l'objectif quantifié national (OQN), car mieux acceptés par les médecins.
Si cette réforme est essentielle, il importe également de veiller à améliorer la complémentarité entre la ville et l'hôpital pour parvenir à une utilisation optimale des ressources de l'assurance maladie. La CNAMTS en a notamment souligné l'importance dans son rapport sur l'exécution de l'ONDAM 2003. Même si certaines mesures du présent projet de loi, et en particulier le dossier médical personnel, devraient contribuer à mieux articuler la ville et l'hôpital, votre rapporteur pour avis estime que la réflexion sur ce point doit être approfondie.
La tarification à l'activité : une réforme majeure
Actuellement, les établissements publics ou participant au service public hospitalier sont financés par la « dotation globale hospitalière », qui est fixée chaque année et n'est quasiment pas modulée en fonction de l'activité réelle des établissements. Le financement des cliniques privées sous OQN repose quant à lui sur une tarification à la journée et à la prestation (acte ou forfait, sachant que les actes rémunèrent directement les professionnels libéraux).
Outre la difficulté de comparaison entre secteurs, ces modes de financement pérennisent au sein de chacun des secteurs, pour une pathologie donnée, des écarts importants de coût pour l'assurance maladie selon l'établissement dans lequel le malade est pris en charge.
Enfin ils favorisent l'existence de situations durables de sous-financement ou de surfinancement relatif au sein du secteur public.
Principe et champ de la tarification à l'activité (T2A)
Instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, la T2A concerne l'activité de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) des établissements de santé publics et privés, à l'exception principalement des hôpitaux locaux.
La T2A fonde la rémunération des établissements de santé sur le niveau réel de leur activité : chaque séjour est affecté d'un prix sur la base duquel l'établissement est rémunéré. La T2A modifie donc radicalement la tarification des hôpitaux sous DGH. Pour les cliniques privées, dont le financement reposait déjà sur la rémunération de l'activité, la réforme conduit à une forfaitisation de la rémunération au séjour en lieu et place des prestations élémentaires à la journée ou à l'acte. De plus elle instaure de la transparence sur la nature médicale des prises en charge.
La facturation des Groupes Homogènes de Séjours (GHS), principale source de financement à l'activité
Cette source de financement concerne les prestations d'hospitalisation avec ou sans hébergement (dénommées GHS). Ces dernières seront désormais facturées à l'assurance maladie et rémunérées forfaitairement (tarif par séjour). Dans l'immense majorité des cas, un GHS équivaut à un groupe homogène de malades défini dans la classification PMSI*, chaque GHS étant associé à un tarif national incluant les coûts de structure.
Pour les hôpitaux publics et PSPH, l'échelle nationale des tarifs des GHS est établie sur la base d'une échelle relative fondée sur les coûts observés sur un échantillon d'établissements ayant une bonne expérience de la comptabilité analytique (soit une quarantaine d'établissements capables d'isoler les dépenses par séjour). Cette échelle relative est ensuite valorisée financièrement sur l'ensemble des établissements du secteur.
Pour les cliniques sous OQN, à défaut d'informations statistiquement robustes sur les coûts de production, l'échelle de tarifs est élaborée à partir de l'exploitation des factures produites par les cliniques. Le tarif national des GHS correspond ainsi au montant de la facture moyenne constatée pour les séjours de ce GHS. Cette méthodologie introduit donc une distorsion par rapport au secteur public puisque les honoraires des praticiens ne sont pas inclus et que, de plus, on utilise des tarifs. Toutefois, à terme, les deux échelles de tarif ont vocation à converger.
Afin de tenir compte des caractéristiques propres à chaque établissement (coût du foncier notamment), le tarif national des GHS pourra être modulé avant de s'appliquer aux établissements. De plus, des dispositifs spécifiques à chacun des secteurs ont été prévus pour assurer la transition vers la T2A.
Pour les cliniques sous OQN - qui devraient basculer dans la T2A dès octobre 2004 -, un coefficient de transition, visant à lisser l'effet de la réforme, est appliqué au tarif national du GHS spécifique au secteur privé.
Dans le secteur public, en revanche, la transition vers la T2A est assurée par le fait qu'une part des ressources - ayant vocation à diminuer d'une année à l'autre (80 % en 2005, 70 % en 2006...) - restera allouée sous forme de dotation annuelle complémentaire, l'autre part étant financée à l'activité dès 2005. A partir de 2014, la dotation annuelle complémentaire devrait théoriquement disparaître.
Les autres sources de financement
Les activités non inscrites dans la liste des prestations ouvrant droit à la facturation d'un GHS font l'objet d'une tarification spécifique à l'activité. C'est le cas des actes et consultations externes pour le service public et PSPH, des urgences, de l'hospitalisation à domicile (HAD) et des activités de prélèvements d'organes (PO). Ce financement ne tient toutefois pas compte des charges fixes pour les urgences et des activités de coordination des prélèvements d'organes. Il est donc prévu des forfaits annuels, dont les règles de fixation seront définies au niveau national, destinés à couvrir ces frais.
En outre, certains médicaments et dispositifs médicaux (DM) onéreux seront financés en sus des GHS en raison de l'hétérogénéité qu'ils introduisent dans les tarifs de ces derniers.
Un mécanisme est instauré afin d'inciter les établissements à négocier le tarif de ces médicaments et DM : un prix plafond est fixé au niveau national mais les établissements sont remboursés sur la base du prix payé majoré d'une fraction de la différence entre le prix plafond et le prix payé. Les établissements auront donc intérêt à tirer les prix vers le bas.
Enfin, certaines missions des établissements sanitaires n'ont pas vocation à être soumises à la T2A. Il s'agit des missions d'intérêt général (enseignement, recherche, fonction de recours et d'innovation...) et de l'accompagnement des contrats d'objectifs et de moyens.
Source : rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, juin 2004