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Projet de loi de finances pour 2009 : Solidarité, insertion et égalité des chances

 

2. Un programme ambitieux de création de places

Les engagements du Président de la République lors de la conférence nationale du handicap se traduisent également par la mise en oeuvre d'un programme ambitieux de création de plus de 50 000 places d'accueil en établissements et services médico-sociaux (ESMS) pour les personnes handicapées sur les cinq prochaines années.


·
Le financement des ESMS dépend pour l'essentiel de l'assurance maladie et de la CNSA, l'Etat ne subventionnant plus désormais les projets d'adaptation de ces structures dans le cadre du contrat de plan Etat - région, ce qui entraînera une dépense supplémentaire pour la CNSA de 30 millions d'euros en 2009.

En revanche, l'Etat continuera d'assumer la rémunération des personnels enseignants des cinq instituts nationaux pour enfants et adolescents déficients sensoriels, soit un coût pour 2009 de 14,3 millions d'euros, fondé sur une hypothèse d'accroissement de la masse salariale de 1,6 %.

Ainsi, la gestion des places en ESMS est coordonnée par la CNSA, qui en assure le pilotage budgétaire et financier au travers de la gestion de l'objectif global de dépenses (OGD). La caisse est chargée de la répartition équitable sur le territoire des enveloppes limitatives de dépenses découlant de cet objectif, avec le souci de résorber les disparités existantes. L'OGD est fixé chaque année en fonction de la contribution des régimes d'assurance maladie arrêté au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) médico-social fixé en loi de financement de la sécurité sociale et de l'apport propre de la CNSA.

En 2008, la contribution des régimes au financement des établissements accueillant des personnes handicapées s'élève à environ 7,3 milliards d'euros, auxquels s'ajoute l'apport de la CNSA, soit 278 millions. Au total, l'OGD - personnes handicapées représente 7,6 milliards, dont 412 millions de mesures nouvelles.

Evolution de l'objectif global de dépenses - personnes handicapées

(en millions d'euros)

 

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Ondam PH(1)

5 059

5 241

5 855

6 225

6 509

6 607

6 996

7 367

7 719

Taux d'évolution Ondam-PH(1)

4,22 %

3,43 %

6,03 %

6,01 %

3,01 %

4,73 %

5,57 %

5,30 %

4,77 %

OGD PH

-

-

-

 

6 659

6 834

7 232

7 644

8 003

Taux d'évolution OGD-PH(1)

-

 

-

6,01 %

5,38 %

5,81 %

5,51 %

5,70 %

4,70 %

Contribution CNSA

-

-

-

 

150

227

236

278

284

Mesures nouvelles

205

174

333

353

340

375

378

412

349

(1) Personnes handicapées Source : CNSA

Pour 2009, la contribution prévisionnelle des régimes d'assurance maladie inscrite dans les comptes de la CNSA s'établit à 7,7 milliards d'euros, soit une hausse de 4,8 %. Avec l'abondement complémentaire de la CNSA (284 millions), l'OGD - personnes handicapées atteindra 8 milliards, dont 349 millions au titre des mesures nouvelles.


· L'augmentation des crédits, et notamment ceux consacrés aux mesures nouvelles, témoigne de la volonté du Gouvernement de poursuivre l'effort engagé en faveur de l'accroissement des capacités d'accueil des structures adaptées. Cet objectif s'inscrit dans le cadre de la programmation pluriannuelle de création de places pour la période 2008 - 2012 définie par les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac).

Les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie

La loi du 11 février 2005 a modifié les modalités de la programmation financière des investissements en faveur des établissements pour personnes âgées et handicapées, à travers la création des Priac.

Ces nouveaux programmes, établis selon un rythme triennal, ont un triple objectif :

- ils visent à assurer une répartition mieux adaptée des enveloppes régionales et départementales ouvertes dans le cadre de l'OGD, grâce à un meilleur repérage des opérations prioritaires pour satisfaire les besoins les plus urgents ;

- ils doivent favoriser l'émergence d'une méthodologie commune pour évaluer le coût des opérations à financer et, in fine, permettre un rapprochement des tarifs de financement au sein d'une même région et entre régions ;

- ils doivent contribuer, grâce à une remontée régulière des informations concernant les besoins non satisfaits, à l'élaboration annuelle de l'Ondam « personnes handicapées »14(*) et à la définition des éventuels plans exceptionnels de création de places. Il s'agit de permettre à l'Ondam d'intégrer les priorités issues des régions, en toute connaissance de cause sur le coût de ces opérations.

L'analyse des Priac en 2007 a montré que la concertation avec les partenaires ministériels (éducation nationale, emploi, agences régionales de l'hospitalisation...) et les conseils généraux s'était renforcée et améliorée.

La principale évolution de leur contenu en 2008 porte sur la programmation des ressources humaines, qui constitue un enjeu majeur pour la mise en oeuvre et la réalisation des équipements et pour le fonctionnement des établissements et services médico-sociaux. A cette fin, un nouveau volet relatif au développement et à l'adaptation des emplois du secteur médico-social a été intégré, permettant d'identifier, par département, sur la période de la programmation, les effectifs à prévoir en vue de la réalisation des objectifs des Priac.

Les données fournies par la CNSA permettent d'avoir une information détaillée sur la répartition des créations de places par catégorie d'établissements. Elles sont retracées dans le tableau ci-après :

Ainsi, on observe la diversité des réponses apportées aux besoins exprimés dans le cadre des Priac pour la période 2008-2012. Au total, le nombre de places nouvelles programmées par la CNSA est de 19 270 pour les enfants et 30 164 pour les adultes, soit un total de 49 434 places créées en cinq ans, dont : 11 534 pour les services d'éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad) ; 4 158 pour les instituts médico-éducatifs (IME) ; 2 000 pour les instituts éducatifs, thérapeutiques et pédagogiques (Itep) ; 10 000 pour les foyers d'accueil médicalisés (Fam) ; 7 000 pour les maisons d'accueil spécialisé (Mas) ; 7 000 pour les services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah).

Ces ouvertures de places entraîneront le recrutement de 24 000 personnes supplémentaires en équivalent temps plein (ETP).

Votre commission considère que la programmation des investissements en fonction des besoins exprimés localement, dans le cadre des Priac, est une bonne méthode. La CNSA, qui en assure le pilotage, est désormais en mesure de transmettre des informations plus précises sur les résultats de la mise en oeuvre de ces programmes, ce qui permet de mieux en apprécier l'opportunité et l'efficacité.

* 14 La même démarche est adoptée pour la programmation des créations de places en maisons de retraite et pour la construction de l'Ondam « personnes âgées ».