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Projet de loi relatif à la bioéthique

29 mars 2011 : Bioéthique ( avis - première lecture )

TITRE II - ORGANES ET CELLULES

Article 5 (art. L. 1231-1, L. 1231-3, L. 1231-4, L. 1272-2 et L. 1418-1 du code de la santé publique et art. 225-3 et 511-3 du code pénal) - Extension du cercle des donneurs vivants d'organes et autorisation de dons croisés d'organes entre personnes vivantes

Le présent article tend à modifier le code de la santé publique et le code pénal pour étendre le cercle des personnes susceptibles de donner un organe au receveur et pour autoriser la pratique des dons croisés d'organes.

Votre commission n'a fait porter son examen que sur le premier point.

Le don croisé d'organes entre personnes vivantes

La pratique des dons croisés, qui n'est actuellement pas autorisée, consiste à procéder à un appariement de deux paires compatibles pour le don, constituées d'un donneur et d'un receveur eux-mêmes incompatibles entre eux. En effet, le cercle des donneurs vivants d'organe étant limité, il n'est pas certain qu'un donneur compatible avec la personne ayant besoin de la greffe puisse y être identifié. En revanche, l'un d'entre eux peut être compatible avec une autre personne ayant besoin d'une greffe, qui possède, dans sa parentèle immédiate, un autre donneur, incompatible avec elle, mais compatible avec l'autre personne qui doit être greffée.

L'appariement des deux paires de donneurs respecterait le principe d'anonymat du don entre le donneur et le receveur et serait soumis aux mêmes exigences que le don familial.

1. Le don d'organe prélevé sur une personne vivante

Rapporté au prélèvement d'organe sur des personnes mortes, le don d'organe par une personne vivante représente un nombre peu élevé de greffes. Il se limite principalement à la greffe de rein (223 cas pour 2 826 greffes de cette nature pratiquées en 2009). Les greffes d'un lobe de foie sont marginales (12 cas pour 1047 greffes de cette nature pratiquées en 2009) et celles de lobes pulmonaires exceptionnelles (une seule depuis 2004).

De telles greffes font exception au principe de l'anonymat du don. Elles se justifient cependant par la nécessité thérapeutique et la volonté des personnes les plus proches du patient de contribuer à l'amélioration de son état.

Toutefois, conscient des risques auxquels les donneurs sont exposés22(*), et s'inquiétant des pressions affectives ou psychologiques dont les candidats donneurs pourraient faire l'objet de la part de leurs proches ou de la personne malade, le législateur a souhaité apporter à cette procédure, définie à l'article L. 1231-1 du code de la santé publique, de solides garanties.

Il a tout d'abord limité strictement la liste des personnes susceptibles de donner un organe à un proche. Initialement seuls les parents avaient été autorisés à procéder à un tel don en faveur de leur enfant. Lors de révision des lois bioéthiques intervenue en 2004, le cercle des donneurs possibles avait été étendu à la famille proche (parents et grands-parents, fils et fille, frères et soeurs, oncle, tante et cousins germains), ainsi qu'au conjoint du patient, aux conjoints de ses parents ou à toute personne apportant la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans. L'article L. 1231-2 du code de la santé publique interdit par ailleurs les prélèvements d'organe opérés sur un mineur ou un majeur faisant l'objet d'une mesure de protection légale.

Le législateur a ensuite veillé à encadrer rigoureusement les conditions dans lesquelles le consentement du donneur et du receveur étaient recueillis et le prélèvement autorisé.

La procédure se divise en plusieurs phases. La première est médicale : l'équipe de greffe effectue tous les examens médicaux nécessaires et informe le donneur potentiel des modalités de l'intervention et de ses conséquences. Elle adresse ensuite l'intéressé à un comité d'experts régional, composé de cinq membres nommés par arrêté ministériel23(*).

Le comité d'experts reçoit le donneur et poursuit, le cas échéant, le travail d'information engagé par l'équipe médicale. Il s'assure que l'intéressé mesure les risques auxquels il s'expose et les conséquences médicales de son choix.

Le donneur est invité à exprimer son consentement devant le président du tribunal de grande instance ou le magistrat désigné par lui à cet effet. Celui-ci s'assure du consentement libre et éclairé de l'intéressé. Il vérifie ensuite que le lien familial du donneur avec le receveur correspond bien à l'un des cas précédemment décrits, que l'intéressé ne fait l'objet d'aucune mesure de protection légale et que le don est bien effectué dans l'intérêt thérapeutique direct du receveur. Il lui rappelle que son consentement est révocable sans forme et à tout moment. En cas d'urgence - ce qui, compte tenu du type de greffe pratiquée, est exceptionnel -, le consentement est recueilli par tout moyen, par le procureur de la République.

Il revient ensuite au comité d'experts de prendre une décision collégiale et de délivrer, ou non, l'autorisation de prélèvement. Celle-ci n'est toutefois pas requise lorsque le donneur est le père ou la mère du receveur, sauf à ce que le magistrat en ait décidé autrement.

L'Agence de la biomédecine est informée préalablement à la réalisation du prélèvement.

2. L'extension du cercle des personnes susceptibles de donner un organe à la personne qui doit recevoir la greffe

Le présent article prévoit l'extension du cercle des donneurs vivants possibles aux personnes ayant un lien affectif étroit, stable et avéré avec le receveur. Cette rédaction résulte d'un amendement adopté en séance publique contre l'avis du gouvernement et celui de la commission spéciale. Elle ouvre ainsi le don vivant aux amis proches ainsi qu'aux membres de la famille éloignée qui sont dans une relation étroite avec l'intéressé.

Ni le Conseil d'État dans son avis sur la révision des lois bioéthiques, ni la mission d'information de l'Assemblée nationale sur la révision des lois bioéthiques, ni le gouvernement, dans la version initiale du projet de loi n'avaient jugé souhaitable de procéder à une extension du cercle des donneurs vivants.

Le gain escompté était jugé faible, dans la mesure où les contraintes de compatibilité entre le donneur et le receveur ainsi que l'ampleur du sacrifice consenti qui éprouve la force du lien affectif et familial, limitent généralement les donneurs possibles au cercle familial le plus resserré. L'expérience norvégienne, qui autorise le don en dehors du milieu familial montre, avec un recul de plus de quinze ans que 83 % des dons émane des apparentés, 15 % des conjoints et seulement 1,6 % d'amis non apparentés24(*).

Le Conseil d'État s'était pour sa part inquiété de ce que « le critère selon lequel le donneur est « affectivement lié » au receveur serait dans la réalité difficilement contrôlé et ferait courir le risque d'une dérive marchande qui contreviendrait à l'impératif de non-patrimonialité »25(*).

Mme Emmanuelle Prada-Bordenave, directrice générale de l'Agence de la biomédecine, a en revanche considéré que, compte tenu de la vigilance des autorités sanitaires et des équipes médicales, les risques d'un trafic fondé sur la simulation d'un lien affectif fort et la rétribution du donneur, étaient très faibles. Elle a considéré que l'intervention d'un magistrat, chargé de recueillir le consentement de l'intéressé constituait une garantie solide, à la condition que le juge dispose des moyens d'exercer correctement son contrôle. À cet égard, elle a relevé qu'en cas de doute, le magistrat avait la possibilité d'actionner le parquet afin que ce dernier, s'il le juge nécessaire, procède aux investigations utiles.

M. Christian Hours, vice-président du tribunal de grande instance de Paris, qui intervient dans cette juridiction comme délégué du président chargé de recueillir les consentements des donneurs d'organes, a observé que le dispositif actuel garantissait un contrôle efficace parce qu'il reposait sur des éléments objectifs : actes d'état civil établissant le lien familial, ou durée minimale de vie commune de deux ans, manifestant le lien affectif entre les concubins. La définition retenue par le présent article, lui a semblé, à cet égard, imprécise et susceptible d'entraîner d'importantes divergences d'interprétation selon les tribunaux.

3. La position de votre commission : une extension opportune, à la condition qu'elle fasse l'objet d'un contrôle vigilant

Votre commission a été attentive à ce que l'extension du cercle des donneurs vivants - dont l'intérêt médical semble limité sans être toutefois négligeable - ne s'accompagne pas d'une diminution des garanties rigoureuses qui assurent l'encadrement de cette pratique. En effet, l'exception qu'elle apporte au principe de l'anonymat, et les risques de pressions ou de trafic auxquels elle expose les donneurs potentiels, ne sont justifiés que par l'intérêt thérapeutique pour les receveurs et le contrôle auquel elle est soumise.

De ce point de vue, la rédaction retenue par les députés appelle certaines réserves.

La liste des apparentés immédiats a disparu au profit d'une indication limitée au lien affectif étroit, stable et avéré que le donneur entretient avec le receveur. Or, si l'existence d'un tel lien se prouve par tous moyens, ceux-ci ne constitueront pas des moyens de preuve aussi sûrs, pour le magistrat, qu'un acte d'état civil, qui constitue aujourd'hui l'élément de référence en la matière. Ceci pourrait le conduire soit à se montrer plus restrictif, faute de certitudes suffisantes, soit à rendre son contrôle moins rigoureux.

En outre, paradoxalement, une interprétation littérale de cette rédaction imposera au juge, lorsque le donneur sera un parent du receveur, de s'assurer du lien affectif qui les unit, quand, précédemment, il lui suffisait d'établir leur lien familial.

Afin de remédier à ces difficultés, votre commission a adopté, à l'initiative de son rapporteur, un amendement qui, d'une part, rétablit la liste actuelle des apparentés susceptibles d'être des donneurs d'organe pour le receveur et, d'autre part, ajoute une condition de durée de deux ans pour caractériser le lien affectif étroit et stable visé par la présente rédaction. Une telle exigence de durée, qui existe dans la législation norvégienne qui la fixe à cinq ans, fournira au juge un critère objectif qui lui permettra d'appuyer son appréciation sur des éléments de preuve convaincants. Cette condition de durée remplacerait utilement la mention, sans portée normative, du caractère « avéré » du lien affectif.

La commission a donné un avis favorable à l'adoption de l'article 5 sous réserve de l'adoption de son amendement.


* 22 La mission d'information de l'Assemblée nationale sur la révision des lois bioéthiques note ainsi dans son rapport que « l'inconvénient majeur de cette pratique réside dans un taux de mortalité certes très faible chez les donneurs mais qui n'est pour autant pas négligeable. Il serait de 1/2000 ou 1/3000 lors de l'opération ou dans ses suites immédiates pour les dons de rein mais il n'existe pas de statistiques vraiment fiables en Europe sur ce point. Pour les prélèvements de foie, le risque varierait entre 0,2 % pour le prélèvement d'un foie gauche et 0,5 % - 0,8 % en cas de prélèvement d'un foie droit. En France, deux donneurs de foie sont décédés respectivement en 2000 et 2007 » (Rapport de la mission d'information - AN n° 2235 XIIIe législature, p. 404).

* 23 Il y a actuellement neuf comités « donneur vivant » sur tout le territoire. Ils sont composés de trois médecins, d'une personne qualifiée en sciences humaines et sociale et d'un psychologue. Le comité d'expert peut recourir, pour éclairer sa décision, à un expert extérieur à l'équipe de greffe, dont l'avis reste confidentiel

* 24 Mission d'information de l'Assemblée nationale sur la révision des lois bioéthiques, op. cit., p. 405.

* 25 Étude du Conseil d'État sur la révision des lois de bioéthique, mai 2009, p. 77.