C. LA MAÎTRISE DES DÉPENSES DES ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS
1. La consultation des fédérations régionales représentatives des établissements de santé publics et privés dans la cadre de la procédure de placement sous entente préalable de certaines dépenses d'hospitalisation (article 34 sexies)
À l'initiative de nos collègues députés Jean-Luc Préel, Claude Leteurtre et Olivier Jardé, l'Assemblée nationale a adopté, avec un avis de sagesse du Gouvernement et l'avis défavorable de la commission des affaires sociales, le présent article 34 sexies visant à prévoir la consultation des fédérations régionales représentatives des établissements de santé publics et privés dans la cadre de la procédure de placement sous entente préalable de certaines dépenses d'hospitalisation .
L'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale permet au directeur de l'agence régionale de santé (ARS), sur proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie la prise en charge de certaines prestations d'hospitalisation. Cette procédure a vocation à être engagée lorsque des facturations peu conformes aux modalités habituelles ont été constatées. Une procédure contradictoire préalable doit alors être engagée.
L' article 34 sexies prévoit que, dans la phase précédant cette procédure contradictoire préalable, doit être recueilli l'avis des fédérations régionales représentatives des établissements de santé publics et privés.
Votre rapporteur pour avis s'interroge sur la pertinence de ces dispositions qui risqueraient de complexifier la mise en oeuvre d'une procédure ayant vocation à réguler les dépenses hospitalières.
2. L'amélioration de la performance des organisations des établissements de santé (article 35)
a) Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM)
Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) constituent un instrument essentiel du pilotage de l'organisation de l'activité des établissements de santé. Définis aux articles L. 6114-1 à L. 6114-5 du code de la santé publique (CSP), les CPOM sont signés pour une durée maximale de cinq ans entre, d'une part, les agences régionales de santé (ARS) et, d'autre part, les établissements de santé et les titulaires d'autorisations de regroupement d'activités de soins et d'installation d'équipements matériels lourds. Les CPOM comportent des éléments obligatoires :
- les engagements relatifs à la mise en oeuvre de la politique nationale d'innovation médicale et de recours , ainsi que les autres engagements, notamment de retour à l'équilibre financier , qui peuvent donner lieu à un financement par la dotation prévue à l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale (dotation relative aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, MIGAC) ;
- les engagements pris par les établissements de santé ou le titulaire de l'autorisation en vue de la transformation de ses activités et de ses actions de coopérations ;
- les éléments relatifs à l' activité de soins palliatifs de l'établissement ;
- les objectifs quantifiés (OQOS) des activités de soins et équipements lourds pour lesquels une autorisation a été délivrée et les conditions de leur mise en oeuvre ;
- les objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et les engagements d'amélioration de la qualité des soins qui font suite à la procédure de certification par la Haute autorité de santé (HAS) ;
- les objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses , d'évolution et d'amélioration des pratiques, en particulier ceux qui sont contenus dans les accords mentionnés à l'article L. 6113-12 du CSP (accords d'amélioration des pratiques hospitalières) ;
- les transformations relatives à l'organisation et la gestion des établissements ;
- un volet social et culturel.
Le non-respect des CPOM par les établissements de santé est sanctionné. L'article L. 6114-1 du code de la santé publique précise que :
- dans un cas d'inexécution totale ou partielle des engagements pris, des pénalités financières peuvent être infligées au titulaire de l'autorisation signataire d'un CPOM ; ces pénalités sont proportionnées à la gravité du manquement constaté et ne peuvent excéder, au cours d'une même année, 5 % des produits reçus, par l'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation, des régimes obligatoires d'assurance maladie au titre du dernier exercice clos ;
- le contrat peut être résilié par l'ARS en cas de manquement grave de l'établissement de santé ou du titulaire de l'autorisation à ses obligations contractuelles.
b) L'introduction d'objectifs de performance dans les CPOM
L'article 35 du présent projet de loi de financement propose d'introduire des objectifs de performance dans les CPOM. Il prévoit de modifier l'article L. 6114-3 du CSP pour y préciser que les CPOM « fixent des objectifs établis à partir d'indicateurs de performance relatifs aux conditions de gestion des établissements, de prise en charge des patients et d'adaptation aux évolutions du système de santé ». Les indicateurs sont fixés par voie réglementaire et devraient décliner des axes considérés comme prioritaires pour améliorer la performance des organisations hospitalières. L'étude d'impact annexée au projet de loi de financement précise que ces indicateurs de performance pourraient concerner, notamment, l'optimisation des plateaux techniques, le développement de la chirurgie ambulatoire ou encore la coordination entre la médecine de ville et l'hôpital. Deux amendements adoptés par l'Assemblée nationale, à l'initiative de notre collègue député Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail de la commission des affaires sociales, prévoient que :
- les objectifs précités sont fixés dans le respect de la déontologie des professions de santé ;
- les indicateurs sont déterminés par voie réglementaire, après consultation de la Haute autorité de santé (HAS), de l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et des fédérations représentatives des établissements de santé publics et privés .
L'article 35 précise également que « les résultats obtenus sont publiés chaque année par les établissements de santé » ; le non-respect de l'obligation de publicité est sanctionné par le directeur de l'agence régionale de santé (ARS).
Enfin, un amendement adopté par l'Assemblée nationale, à l'initiative de notre collègue Dominique Tian, a prévu la possibilité, à titre expérimental, pour une durée de deux ans, de décider d'une modulation de la dotation pour missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation (MIGAC) selon que les objectifs sont atteints ou non .
Votre rapporteur spécial est défavorable à ces dispositions , dès lors qu'il ne peut approuver l'inscription de la gestion des établissements de santé dans une simple logique de performance, et ce d'autant qu'une réduction du financement est permise en cas de non respect des objectifs fixés.
3. Le rétablissement de la possibilité d'ajuster les prix par rapport aux tarifs des examens de biologie médicale dans le cadre de conventions passées avec les établissements de santé, les caisses d'assurance maladie et d'autres laboratoires (article 35 bis)
À l'initiative de notre collègue député Yves Bur, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable du Gouvernement et l'avis défavorable de la commission des affaires sociales, le présent article 35 bis visant à rétablir la possibilité d'ajuster les prix par rapport aux tarifs des examens de biologie médicale dans le cadre de conventions passées avec les établissements de santé, les caisses d'assurance et d'autres laboratoires .
L'ordonnance n° 2010 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale a abrogé une disposition permettant d'ajuster les prix des examens de biologie médicale dans le cadre de conventions passées avec les établissements de santé, les caisses d'assurance maladie ou encore d'autres laboratoires.
Désormais, conformément à l'article L. 6211-21 du code de la santé publique, « un laboratoire de biologie médicale facture les examens de biologie médicale qu'il réalise au tarif de la nomenclature des actes de biologie médicale ».
Selon l'auteur de l'amendement, l'impossibilité de procéder à un ajustement des tarifs a représenté une augmentation des dépenses de 48,7 millions d'euros pour les établissements publics de santé concernés.
L' article 35 bis propose donc de modifier l'article L. 6211-21 précité afin de permettre de nouveau aux laboratoires de biologie médicale d'ajuster le prix de leurs examens dans le cadre de conventions passées avec des établissements de santé, des caisses d'assurance et d'autres laboratoires .
Enfin, il est prévu l'abrogation du IV de l'article 8 de l'ordonnance n° 2010 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale ; cette disposition précise que « les ristournes mentionnées à l'article L. 6211-6 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la publication de la présente ordonnance, consenties par des laboratoires de biologie médicale dans le cadre de contrats de collaboration, ou d'accords ou de conventions passés avec des établissements de santé publics ou privés avant la publication de ladite ordonnance, cessent d'être versées au plus tard le 1 er novembre 2013. »
Votre rapporteur s'interroge sur l'opportunité de permettre une négociation du prix des examens de biologie médicale . Cette possibilité lui semble en effet peu compatible avec les règles de déontologie qui s'imposent aux biologistes. Par ailleurs, il n'est pas en mesure de se prononcer sur les effets de cette mesure sur la pérennité des laboratoires qui seraient dans l'incapacité, du fait de leur taille par exemple, d'offrir des prix inférieurs aux tarifs réglementés.
4. La pérennisation de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée (article 35 ter)
À l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable de la commission des affaires sociales, le présent article 35 ter qui vise à pérenniser l'existence de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée.
L'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée a été créé par l'article 73 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de sécurité sociale pour 2007. Il est chargé du suivi tout au long de l'année des dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation se fondant sur l'analyse des données d'activité de soins et des dépenses engendrées par ces activités. Toutefois, cette entité ne devait exister que pour une période de cinq ans à compter du 1er janvier 2007.
L' article 35 ter propose de pérenniser l'observatoire et modifie à cette fin l'article L. 161-21-3 du code de la sécurité sociale. La mention relative à la durée d'existence de cet observatoire est donc supprimée.
Votre rapporteur pour avis accueille favorablement ces dispositions et en prend acte.
5. L'amélioration de la régulation des produits de santé (article 35 quater)
À l'initiative de notre collègue député Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable du Gouvernement, le présent article 35 quater visant à améliorer la régulation des produits de santé .
Certains produits de santé, délivrés dans un cadre hospitalier, sont remboursés par l'assurance maladie sur la base du prix de facturation et font donc l'objet d'une régulation moindre que les produits dont les tarifs sont fixés au niveau national. Face à la forte croissance des dépenses afférentes à ces produits de santé au cours des dernières années, l'article L. 162-22-7-2 du code de la sécurité sociale a prévu que l'État arrête, sur la base de l'analyse nationale de l'évolution des prescriptions des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations de santé (dispositifs médicaux de diagnostics, etc.), un taux prévisionnel d'évolution de ces dépenses . Lorsqu'un établissement de santé dépasse ce taux et que l'agence régionale de santé (ARS) compétente estime que cette croissance résulte du non-respect des référentiels définis par les agences sanitaires (HAS, INCa, AFSSAPS), celle-ci et l'assurance maladie concluent un contrat de bon usage des médicaments et des produits de santé ainsi qu'un plan d'action avec l'établissement afin d'améliorer les pratiques de prescriptions .
L' article 35 quater prévoit que soient arrêtés deux taux prévisionnels pour, d'une part, les spécialités pharmaceutiques et, d'autre part, les produits et prestations de santé. Cette initiative vise à mieux adapter ces taux prévisionnels aux spécificités de ces deux catégories de produits. Les évolutions de ces dernières feraient alors l'objet d'une régulation plus fine. Cette mesure doit s'appliquer à partir du 1 er janvier 2012.
Votre rapporteur pour avis s'interroge sur la possibilité technique de distinguer, à des fins de régulation, les médicaments et les autres produits de santé . Il craint à cet effet que ces dispositions ne mettent à mal un dispositif d'encadrement nécessaire des dépenses afférentes aux produits de santé remboursés par l'assurance maladie sur la base du prix de facturation.
6. Réunir les rapports remis par le Gouvernement au Parlement portant sur les modalités du financement des établissements de santé (article 35 quinquies)
À l'initiative de notre collègue député Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable du Gouvernement, le présent article 35 quinquies qui vise à réunir dans un rapport unique, les trois rapports au Parlement remis par le Gouvernement portant sur les modalités du financement des établissements de santé .
Concernant les modalités de financement des établissements de santé, trois rapports au Parlement sont remis par le Gouvernement :
- un rapport sur la tarification à l'activité des établissements de santé et ses conséquences sur l'activité et l'équilibre financier des établissements publics et privés est remis avant le 15 septembre de chaque année (article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale) ;
- un rapport dressant un bilan du bien-fondé du périmètre des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) , de l'évolution de la dotation nationale de financement de ces missions et de celle du montant des dotations attribuées à chaque établissement doit être transmis avant le 15 octobre de chaque année (article. 162-22-13 du code de la sécurité sociale) ;
- un rapport dressant un bilan d'avancement du processus de convergence intersectorielle des tarifs est remis avant le 15 septembre de chaque année (VII de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004).
L'article 35 quinquies prévoit la suppression de ces trois rapports et leur substitue un unique rapport sur les actions menées sur le champ du financement des établissements de santé, incluant un bilan rétrospectif et les évolutions envisagées, remis au Parlement avant le 15 septembre de chaque année.
Votre rapporteur pour avis prend acte de cette initiative.
7. La réduction à un an du délai de paiement des prestations de l'assurance maladie aux établissements de santé (article 35 sexies)
À l'initiative de notre collègue député Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable du Gouvernement, le présent article 35 sexies qui tend à réduire à un an le délai de paiement des prestations de l'assurance maladie aux établissements de santé .
Selon l'auteur de l'amendement à l'origine de cet article, les établissements de santé soumis à la tarification à l'activité disposent d'un long délai pour émettre et modifier leurs facteurs. Ce dernier estime à ce titre que ce délai est incompatible avec le pilotage de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), qui nécessite de disposer de l'ensemble des données afférentes à l'exercice en cours. Il lui paraît donc souhaitable de mieux identifier le rattachement des charges au bon exercice afin d'améliorer le suivi comptable de la facturation de la part des établissements de santé.
C'est la raison pour laquelle l' article 35 sexies propose de fixe à un an le délai de paiement des prestations de l'assurance maladie aux établissements de santé. À cette fin, il insère un nouvel article L. 162-25 dans le code de la sécurité sociale qui prévoit que le paiement des prestations de l'assurance maladie à ces établissements « se prescrit par un an » .
Cette initiative repose, selon son auteur, sur des préconisations formulées par la Cour des comptes et l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) que votre rapporteur pour avis n'est pas parvenu à retrouver. Par conséquent, il n'est pas en mesure de se prononcer sur ces dispositions.
8. Le report de l'entrée en vigueur de la tarification à l'activité (T2A) pour les activités de médecine exercées dans les hôpitaux locaux (article 35 septies)
À l'initiative de nos collègues députés Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail de la commission des affaires sociales, et Isabelle Vasseur, rapporteure pour avis de la commission des finances, l'Assemblée nationale a adopté, avec un avis favorable du Gouvernement, le présent article 35 septies prévoyant le report de l'entrée en vigueur de la tarification à l'activité pour les activités de médecine exercées dans les hôpitaux locaux à mars 2013 .
Le VIII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 prévoyait que les activités de médecine dans les hôpitaux locaux devaient être soumises à la tarification à l'activité (T2A) à partir du 1 er janvier 2012.
Toutefois, il semble que des difficultés techniques subsistent et retardent la mise en oeuvre de la T2A pour ces activités. C'est la raison pour laquelle l'article 35 septies modifie l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 précité afin de préciser que la T2A pour les activités de médecine exercées dans les hôpitaux locaux n'entre en vigueur qu'en mars 2013.
Votre rapporteur pour avis prend acte de ces dispositions.
9. L'expérimentation de nouvelles règles d'organisation et de financement des transports sanitaires urgents pré-hospitaliers (article 36 bis)
À l'initiative de nos collègue députés, Jean-Pierre Door et Yves Bur, l'Assemblée nationale a adopté, avec l'avis favorable du Gouvernement, le présent article 36 bis visant à permettre l'expérimentation de nouvelles règles d'organisation et de financement des transports sanitaires urgents demandés par les services d'aide médicale d'urgence .
Les auteurs de l'amendement à l'origine de cet article estiment que les modalités actuelles de prise en charge des transports urgents par les ambulanciers ne permettent pas de répondre aux besoins. Ils constatent à cet égard de nombreuses indisponibilités des entreprises de transports sanitaires privées.
Pour cette raison, l' article 36 bis prévoit que des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1 er janvier 2012 et pour une période n'excédant pas cinq ans, portant sur les règles d'organisation et de financement des transports sanitaires urgents pré-hospitaliers réalisés à la demande du service d'aide médicale d'urgence (SAMU-Centre 15). Il s'agit de permettre une meilleure adaptation de la gestion de ces transports aux besoins constatés localement.
Ces expérimentations seraient menées par les agences régionales de santé (ARS), en lien avec les organismes locaux d'assurance maladie. Pour ce faire, il prévu de permettre une dérogation aux dispositions applicables relatives aux conditions de réalisation des transports sanitaires urgents et aux conditions de rémunération des entreprises de transport sanitaire dans le cadre de leur participation à la garde départementale .
L'article précité prévoit en outre que ces expérimentations sont appliquées par voie de conventions conclues entre les ARS, les organismes locaux d'assurance maladie, l'établissement de santé siège du service d'aide médicale d'urgence et l'association départementale de transports sanitaires d'urgence la plus représentative. Ces conventions doivent comprendre un objectif de dépenses.
Enfin, il est prévu une évaluation semestrielle de ces expérimentations.
Les modalités de mise en oeuvre des expérimentations ainsi menées sont déterminées par un décret en Conseil d'État.
Votre rapporteur pour avis ne peut que prendre acte d'une initiative visant à améliorer l'organisation des transports sanitaires urgents.
10. L'introduction d'une tarification applicable aux V.I.P. étrangers non assurés sociaux (article 40)
a) Le régime actuel de tarification des prestations de soins pour les étrangers en situation régulière
Les étrangers recevant des prestations de soins sur le territoire français, à l'exception de ceux bénéficiant de l'aide médicale d'État (AME), relèvent du statut des non assurés sociaux, conformément aux dispositions de l'article L. 162-22-11 du code de la sécurité sociale (CSS). Lorsque les soins sont reçus dans les hôpitaux publics et les établissements de santé privés à but non lucratif, les étrangers concernés se voient appliquer les tarifs nationaux des prestations, aussi appelés tarifs journaliers de prestations (TJP), fixés chaque année par l'État.
La logique qui sous-tend la fixation des TJP réside dans ce qu'aucune charge ne doit rester à l'établissement. Dès lors que les assurés ne cotisent pas dans le cadre de l'assurance maladie française, le remboursement des soins n'est pas justifié.
b) Une libre tarification des soins dispensés aux étrangers fortunés pour réduire le déficit hospitalier ?
Le Gouvernement souhaite « ouvrir la possibilité aux établissements volontaires de développer et de valoriser une offre de soins programmés à destination des patients étrangers fortunés qui souhaitent bénéficier en France d'une intervention dans un établissement dont l'attractivité est reconnue ». Selon l'étude d'impact annexée au projet de loi de financement, cette mesure permettrait de dégager des recettes à hauteur de 5 millions d'euros , au profit des établissements de santé. Celle-ci est donc présentée comme un moyen de réduire le déficit des hôpitaux, son rendement équivalant à 1 % des aides à la contractualisation (AC) consacrées au soutien des établissements déficitaires.
L' article 40 modifie par conséquent l'article L. 166-22-11 du CSS. Il y ajoute, outre une mention rédactionnelle relative aux recours contre tiers, une disposition précisant que les malades non couverts par un régime d'assurance maladie sont soumis aux tarifs nationaux des prestations, sous réserve de l'application du nouvel article L. 170-20 introduit dans le même code .
Ce dernier article dispose que « pour les soins hospitaliers programmés ne relevant pas d'une mission de service public , les établissements de santé peuvent déterminer les tarifs de soins et d'hébergement facturée aux patients non couverts par un régime d'assurance [maladie] ». Sont toutefois exclus du dispositif :
- les patients bénéficiant de l'aide médicale d'État définie à l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
- ceux relevant des soins urgents relevant de l'article L. 251-4 du même code ;
- ceux accueillis dans le cadre d'une intervention humanitaire ;
- ceux relevant d'une législation de sécurité sociale coordonnée avec la législation française pour les risques maladie, maternité, accidents du travail et maladie professionnelle en application des traités, accords et règlements internationaux auxquels la France est partie. Cette dernière précision permet d'assurer notamment la compatibilité du dispositif proposé avec les libertés de circulation consacrées par le droit de l'Union européenne .
Les conditions d'application de cet article sont déterminées par décret.
Votre rapporteur pour avis ne peut qu'être défavorable à un tel dispositif . En effet, celui-ci ne permet pas de distinguer, parmi les étrangers en situation régulière, ceux qui sont « fortunés » de ceux qui ne le sont pas. Par conséquent, cette dérogation aux règles de facturation pourrait conduire à pénaliser les étrangers plus modestes qui souhaitent accéder à un système de soins reconnu pour sa qualité. C'est pourquoi votre rapporteur pour avis vous propose un amendement de suppression .