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Projet de loi de finances pour 2012 : Santé

17 novembre 2011 : Budget 2012 - Santé ( avis - première lecture )

N° 109

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2011-2012

Enregistré à la Présidence du Sénat le 17 novembre 2011

AVIS

PRÉSENTÉ

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loi de finances pour 2012, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,

TOME V

SANTÉ

Par M. Dominique WATRIN,

Sénateur.

(1) Cette commission est composée de : Mme Annie David, présidente ; M.Jacky Le Menn, Mme Catherine Génisson, MM.Jean-Pierre Godefroy, Claude Jeannerot, Alain Milon, Mme Isabelle Debré, MM. Jean-Louis Lorrain, Jean-Marie Vanlerenberghe, Gilbert Barbier, vice-présidents ; Mmes Claire-Lise Campion, Aline Archimbaud, Catherine Deroche, M. Marc Laménie, secrétaires ; M. Yves Daudigny, rapporteur général ; Mmes Jacqueline Alquier, Natacha Bouchart, Marie-Thérèse Bruguière, MM. Jean-Noël Cardoux, Luc Carvounas, Mme Caroline Cayeux, M. Bernard Cazeau, Mmes Karine Claireaux, Laurence Cohen, Christiane Demontès, MM. Gérard Dériot, Jean Desessard, Mme Muguette Dini, M. Jean-Léonce Dupont, Mmes Odette Duriez, Anne-Marie Escoffier, MM. Guy Fischer, Michel Fontaine, Mme Samia Ghali, M. Bruno Gilles, Mmes Colette Giudicelli, Christiane Hummel, M. Jean-François Husson, Mmes Chantal Jouanno, Christiane Kammermann, MM. Ronan Kerdraon, Georges Labazée, Claude Léonard, Jean-Claude Leroy, Hervé Marseille, Mmes Michelle Meunier, Isabelle Pasquet, M. Louis Pinton, Mmes Gisèle Printz, Catherine Procaccia, MM. Gérard Roche, René-Paul Savary, Mme Patricia Schillinger, MM. René Teulade, Michel Vergoz, André Villiers, Dominique Watrin.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (13ème législ.) : 3775, 3805 à 3812 et T.A. 754

Sénat 106 et 107 (annexe n° 25) (2011-2012)

Les crédits de la mission « Santé » pour 2012

(en euros)

Programmes et actions

Demande de crédits
de paiement pour 2012

Variation par rapport
aux crédits ouverts
en 2011
à périmètre reconstitué

204

Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins

738 518 215

26,5 %

11

Pilotage de la politique de santé publique

83 887 425

- 2,6 %

12

Accès à la santé et éducation à la santé

31 630 000

- 0,1 %

13

Prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins

9 671 330

4,1 %

14

Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades

66 845 000

- 3,9 %

15

Prévention des risques liés à l'environnement, au travail et à l'alimentation

21 633 400

11,6 %

16

Réponse aux alertes et gestion
des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires

27 263 280

28,0 %

17

Qualité, sécurité et gestion des produits de santé et du corps humain

161 364 160

1 101,7 %

18

Projets régionaux de santé

182 464 000

- 3,6 %

19

Modernisation de l'offre de soins

153 759 620

7,2 %

183

Protection maladie

638 000 000

0,0 %

01

Accès à la protection maladie complémentaire

0

0 %

02

Aide médicale de l'Etat

588 000 000

0,0 %

03

Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante

50 000 000

0,0 %

Total mission Santé

1 376 518 215

12,7 %

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

On voudrait nous faire croire que le vote des crédits de la mission « Santé » n'est qu'une formalité. La loi de programmation des finances publiques du 28 décembre 2010 a tracé, pour 2011, 2012 et 2013, une perspective d'évolution minime, autour du montant voté pour 2011, soit 1,22 milliard d'euros. Il suffirait donc de contrôler la conformité du budget présenté pour 2012 aux projections anticipées et d'accepter la hausse « maîtrisée » des dépenses afin de réduire le déficit budgétaire.

 La réalité n'est pas si simple. Il faut tout d'abord tenir compte des 150,5 millions d'euros de « mesures de périmètre », pour reprendre la terminologie des documents administratifs, qui viennent s'ajouter à la perspective tracée en 2010. Ils correspondent pour l'essentiel (148,5 millions) aux conséquences de l'affaire du Mediator. Ceci est paradoxal. Pour limiter ses dépenses, le Gouvernement avait ramené à zéro, en 2011, la dotation de l'Etat à l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), sans tenir compte des inquiétudes de l'opinion publique ; les amendements tendant à rompre les liens financiers entre l'agence et les laboratoires avaient été, comme chaque année, écartés d'un revers de main, de même que ceux tendant à créer de nouvelles ressources pour l'agence.

Face à l'ampleur des dysfonctionnements constatés avec le Mediator, le Gouvernement s'est finalement vu contraint de réintégrer l'Afssaps au sein de son budget et d'assumer le caractère régalien de la police sanitaire. Il y a cependant procédé sans rétablir la dotation de près de 10 millions d'euros supprimée l'an dernier. Les modalités particulièrement complexes de cette réintégration, où se trouve impliquée on ne sait pourquoi l'assurance maladie, ont été discutées au moment du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012. Elles montrent que malgré les événements récents, le Gouvernement préfère encore les mesures d'affichage aux mesures de transparence.

Cette réintégration a du moins le mérite de rendre enfin visible l'effort public consenti pour la sécurité sanitaire. Le renforcement des missions de l'agence prévu par le projet de loi relatif à la sécurité sanitaire1(*) a conduit à une augmentation de 40 millions d'euros des taxes et redevances payées par les industries du secteur. La dotation totale de l'Afssaps serait donc, à l'issue de la tuyauterie complexe mise en place par l'article 19 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, en 2012, de 135 millions. Il paraît légitime que les entreprises payent pour que l'Etat contrôle la sécurité de leurs produits. Mais cette augmentation ne doit pas exonérer l'Etat de compléter la dotation si nécessaire.

 La réintégration devrait permettre aussi de connaître plus clairement l'activité du centre national de gestion des essais de produits de santé (CeNGEPS), groupement d'intérêt public constitué avec les industries du médicament en 2007 et prorogé jusqu'en 2015. Ce centre devrait recevoir, en 2012, 10 millions d'euros du budget de l'Etat. L'activité du CeNGEPS, telle que présentée par l'agence d'évaluation de la recherche et de l'enseignement supérieur (Aeres), dans un rapport de décembre 20102(*), semble être essentiellement la formation des personnels hospitaliers aux exigences des essais cliniques telles qu'elles sont formulées par l'industrie3(*). Votre rapporteur ne conteste pas l'intérêt que peuvent représenter les essais cliniques pour une partie au moins des patients qui y sont inclus et plus encore pour accompagner les progrès de la médecine. Il relève néanmoins l'ambivalence qui sous-tend l'existence de ce GIP et se félicite que la direction générale de la santé ait prévu de redéfinir ses missions.

 Figure aussi désormais dans le budget de l'Etat la dotation (3,5 millions d'euros) aux comités de protection des personnes qui doivent approuver les protocoles de recherche et s'assurer de leur conformité à l'éthique. Votre rapporteur relève à cette occasion que la discussion inachevée de la proposition de loi relative aux recherches sur la personne4(*) a permis de mettre en lumière l'inégale efficacité de ces comités. La proposition de loi avait été déposée le 6 janvier 2009 et, en près de trois ans, le Gouvernement n'a pris aucune mesure tendant à remédier à cette situation5(*).

Le manque de moyens des comités sert objectivement le maintien de relations privilégiées entre certains d'entre eux et certains promoteurs. Cette situation qui perdure laisse entendre que le Gouvernement préfère peut-être laisser aux promoteurs d'essais cliniques le choix du comité auquel ils souhaitent soumettre leurs projets plutôt que de mettre en place une distribution aléatoire des protocoles entre comités, solution en faveur de laquelle le Sénat a plaidé tout au long du parcours d'examen de la proposition de loi.

 Le solde des « mesures de périmètre » (2,1 millions d'euros) recouvre la recentralisation, vers l'Etat, de compétences sanitaires dévolues aux départements en matière de vaccinations obligatoires ou recommandées. Cette recentralisation progressive, par renonciation des départements, semble due à des raisons essentiellement administratives de gestion des centres de vaccination. Votre rapporteur insiste sur le fait que la vaccination est un instrument essentiel de la politique de prévention en matière de santé publique. Il faut déplorer que les tentatives malheureuses de vaccination de masse (hépatite B, grippe H1N1), amorcées par le ministère ces dernières années, aient puissamment contribué à sa remise en cause. Leur effet contreproductif, qui s'ajoute au renoncement à la majeure partie de l'obligation de vaccination au profit de « recommandations » ambigües, a accentué la perte de repères sanitaires des familles. Des pathologies considérées comme résiduelles, à l'instar de la rougeole, resurgissent aujourd'hui en France dans des proportions supérieures à celles d'autres pays européens. Il est donc temps de renouer avec les obligations durables en matière de vaccins, en dehors de toute crise sanitaire.

*

Le budget présenté pour 2012 s'établit, après prise en compte des mesures de périmètre, à 1,387 milliard d'euros, soit une augmentation de 150,5 millions, supérieure à celle de la majeure partie des autres missions. On voit par là que les faits sont têtus et que ce qui relève par nature de l'action de l'Etat finit toujours par revenir au budget de l'Etat. Le Gouvernement pensait pouvoir se décharger du financement de l'Afssaps sur les taxes prélevées sur l'industrie mais il a été contraint de revenir complètement sur cette position.

Ceci étant, ce montant même ne peut en aucun cas être jugé comme proportionné aux besoins des Français en termes d'actions régaliennes de santé publique.

I. L'ÉTAT, UN ACTEUR LÉGITIME MAIS IMPUISSANT

Il est particulièrement frappant de constater que le budget de la mission « Santé » ne représente que 0,86 % de celui de la branche maladie du régime général de la sécurité sociale. Un tel rapport oblige à s'interroger sur la place respective de l'Etat et de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) dans la direction de la santé publique. La Cnam a depuis longtemps dépassé la simple fonction de remboursement : en faisant évoluer la notion de gestion du risque6(*), elle est devenue un acteur à part entière de la santé publique. Ce rôle a d'ailleurs été consacré par la loi HPST du 21 juillet 20097(*) qui a institué des contrats pluriannuels de gestion du risque entre l'Etat et l'union nationale des caisses d'assurance maladie8(*).

Le rapport remis en avril 2008 par le député André Flajolet sur les disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire9(*) relevait que « dans le cadre de sa gestion du risque assurantiel, l'assurance maladie finance des vaccinations, des dépistages ou encore des actions d'éducation thérapeutique, tandis que, de son côté, l'Etat concentre ses efforts en matière de prévention sur des menaces précises et graves liées aux maladies infectieuses ou au cancer et des actions de prévention tertiaire ». Cette analyse pourrait être le signe d'une complémentarité des actions menées. Or l'essentiel des mesures de santé publique relève en réalité de l'assurance maladie ; la part de l'Etat est résiduelle.

Cette situation de fait ne correspond pas aux attentes de la population envers l'Etat. C'est lui qui détient le pouvoir de déterminer les orientations de santé publique, pouvoir que personne ne lui conteste. En période de crise, c'est d'ailleurs vers lui que se tournent les citoyens. Il est pour eux le garant de la sécurité, de l'accessibilité et de l'efficacité des soins dont ils ont besoin. De manière récurrente cependant, l'Etat n'a pas été à la hauteur de ces attentes.

A. UN POUVOIR D'IMPULSION RÉDUIT À SA PLUS STRICTE EXPRESSION

1. Les limites du pouvoir réel du ministre : le cas du dispositif M'T dents et de l'ostéodensitométrie.

Lors de son audition par la commission des affaires sociales, le ministre Xavier Bertrand10(*) a affirmé que la volonté politique était déterminante en matière de politique de santé, spécialement en ce qui concerne la prévention. Il a donné des exemples choisis pour illustrer comment elle pouvait être mise en pratique : le dispositif M'T dents et les examens d'ostéodensitométrie. Or, ceux-ci témoignent au moins autant du rôle déterminant de l'assurance maladie et du caractère trop souvent artificiel des plans de santé publique qu'ils ne démontrent l'action d'impulsion du pouvoir politique.

 Le dispositif M'T dents permet un dépistage dentaire gratuit et la prise en charge intégrale des soins de suite pour les enfants de six, neuf, douze, quinze et dix-huit ans. Il est désormais intégré à la convention d'objectifs et de gestion 2010-2013 passée entre l'Etat et la Cnam.

Son fondement est, pour les enfants de six et douze ans, l'article L. 2132-2-1 du code de la santé publique introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 200211(*). En 2005, cet article a été modifié à l'occasion de la discussion au Sénat de la loi de financement pour 2006. L'amendement gouvernemental présenté par le ministre, alors Philippe Bas, tendait à transférer la mise en oeuvre de l'examen créé pour les enfants aux partenaires conventionnels, c'est-à-dire à la sécurité sociale, pour l'intégrer à son plan de prévention bucco-dentaire qui offrait depuis 1998 le dépistage et la prise en charge intégrale des soins de suite pour les adolescents de quinze et dix-huit ans. Une fois confiée à l'assurance maladie, la mesure a été intégrée au plan national de prévention bucco-dentaire 2006-2009, présenté le 25 novembre 2005 par le ministre de la santé.

C'est en fait un avenant à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, signé le 2 février 2007, qui a mis en place le dispositif actuel et étendu le dépistage aux enfants de neuf ans. L'enchevêtrement des compétences et des initiatives aboutit à une mesure qui n'est qu'en apparence d'initiative gouvernementale.

 Les examens d'ostéodensitométrie qui permettent de mener des actions préventives de lutte conte l'ostéoporose se sont développés depuis qu'ils ont été admis au remboursement. L'action du ministre de la santé a été motrice puisqu'il est intervenu auprès de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) à cette fin. Mais son intervention était nécessairement réduite. Elle a essentiellement consisté à inscrire cette priorité parmi les autres priorités de santé publique afin que la Haute Autorité de santé (HAS) décide de conduire une évaluation pour déterminer l'intérêt de cet examen ainsi que ses indications. Sur la base de cette évaluation, l'Uncam a décidé l'inscription de l'ostéodensitométrie sur la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie12(*). Or les commissions en charge de l'examen des produits et prestations soumis au remboursement demandaient cette inscription depuis 2002 au moins13(*).

L'action ministérielle a certes permis une mise en cohérence des recommandations des instances d'expertise et des politiques menées par l'assurance maladie, mais elle ne peut se substituer ni aux unes, ni aux autres, ni leur imposer sa volonté. C'est en fait parce que le remboursement de l'ostéodensitométrie faisait consensus qu'elle a pu être mise en oeuvre.

2. Le rôle prédominant des agences sanitaires

Votre rapporteur souhaite, à l'occasion de l'examen du rôle des agences sanitaires, rendre hommage à leurs personnels qui, dans un contexte budgétaire caractérisé par la baisse des crédits et l'érosion des effectifs, mènent des missions de service public essentielles pour le fonctionnement de notre système de santé.

Le ministre de la santé dispose de marges de manoeuvre faibles face aux agences et à l'assurance maladie. Ainsi que le montre la structure du programme 204 du budget, le rôle de l'Etat est principalement de faire fonctionner les agences sanitaires et les autres opérateurs : leurs dotations absorbent près de 75 % des dépenses. Les actions qui composent le programme sont elles-mêmes essentiellement liées à l'activité d'un ou deux opérateurs. C'est donc pour une large partie l'existence de ces opérateurs qui détermine la politique de santé publique de l'Etat. Cette multiplication des intervenants est le fruit de la remise en cause de l'expertise de la direction générale de la santé et de son indépendance vis-à-vis des questions politiques à la suite de l'affaire du sang contaminé. Après une période de création foisonnante d'agences entre 1998 et 2004, et malgré des tentatives de rationalisation et de mise en cohérence au travers de regroupements et de l'instauration d'un comité d'animation du système d'agences, la réalité du pouvoir est passée du côté de leurs directeurs, qui disposent de compétences et de moyens propres, plutôt que du directeur général de la santé, qui ne peut agir que par leur intermédiaire tout en cherchant à développer une expertise propre à la DGS14(*).

Ni le directeur général de la santé, ni même le ministre ne peuvent adresser d'instruction directe à une agence. Le pouvoir du ministère réside essentiellement dans la fixation d'orientations en matière de gestion, matérialisées par des contrats de performance négociés avec les opérateurs qui ont le statut d'établissement public. Un des acteurs les plus importants du domaine de la santé, la HAS créée en 2004, est pour sa part une autorité indépendante. Dès lors le ministère n'a sur elle aucune autorité.

Le pouvoir du ministre de la santé lui-même ne joue pleinement qu'à l'occasion de la réforme du statut des agences et de la nomination de leurs dirigeants ; même alors, il ne s'exerce réellement que si l'organisme en question ne dépend pas de plusieurs tutelles dont le directeur peut équilibrer l'influence. Tel est le cas, par exemple, de l'agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) qui dépend à la fois du ministère de la santé, du ministère du travail15(*) et de celui de l'agriculture.

La structure sous forme d'agences reste, malgré la limitation qu'elle apporte à la capacité de décision, la plus pratique pour le ministre. Ce sont en effet des entités souples et réactives dont la mobilisation est plus simple que celle d'une administration centrale. Surtout, elles peuvent d'une part recruter des personnels, experts ou managers, qui n'ont pas le statut de fonctionnaires, d'autre part mobiliser des fonds d'origines diverses, c'est-à-dire obtenir des financements de l'assurance maladie et de l'Union européenne. Il est significatif que la loi HPST, qui est une tentative de reprendre l'initiative en matière de gestion du risque au niveau régional, ait adopté la forme d'agences en créant les agences régionales de santé. Fortes de leur compétence territoriale, celles-ci s'apparentent néanmoins, comme les autres agences, à un contre-pouvoir avec lequel le directeur général de la santé devra trouver un accord. Le terme de « pilotage » des agences, souvent employé, est d'ailleurs significatif : il sous-entend une adaptation aux structures qui sont « pilotes » au moins autant qu'une capacité à les conduire - avec la tendance naturelle au pilotage automatique.

Les chevauchements de compétences sont une difficulté réelle pour mettre en pratique des politiques cohérentes, car ils impliquent des négociations entre les agences ou opérateurs, dont l'issue dépend de la bonne volonté des uns et des autres, et des rapports de force entre eux. Quand ces chevauchements de compétences se produisent avec le ministère, celui-ci est toujours contraint, par le manque de moyens, à renoncer à ses actions propres au profit des structures spécialisées. Surtout, la Cour des comptes a souligné la multiplicité de concepts connexes qui servent de base à la compétence des agences en matière de prévention16(*). Ces concepts « qui font l'objet de nombreux débats et discussions entre experts » sont d'usage essentiellement politique puisqu'ils servent à chaque acteur pour justifier l'existence d'une compétence qui lui serait propre. L'ambiguïté du rôle de l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes), qui développe des actions de « promotion de la santé » au sens de la charte d'Ottawa du 21 novembre 1986, mais aussi « d'éducation thérapeutique du patient » au sens de la loi HPST et refuse d'être l'agence de communication du ministère, tient essentiellement à ces difficultés conceptuelles. Si l'Inpes avait les moyens d'aller au bout de la logique qu'il affiche, il serait en fait en charge de l'ensemble de la prévention en matière de santé, selon un cahier des charges qu'il définit lui-même, en lien avec les associations de patients. Or, la compétence en matière de prévention relève également du ministère, des ARS et des agences d'expertise. Ce qui détermine les rapports entre les uns et les autres, lequel sera le « prestataire » et lequel l'ordonnateur, c'est ici encore la capacité à mobiliser des fonds, c'est-à-dire à obtenir de l'argent de l'assurance maladie.

3. Les critiques sévères de la Cour des comptes

L'absence de pouvoir concret face à la multiplicité des enjeux de santé publique qui leur sont présentés incite les ministres de la santé à chercher les moyens d'utiliser les ressources au service de thématiques qu'ils définissent. L'instrument privilégié pour ce faire est le plan. La direction générale de la santé gère ainsi une trentaine de plans de santé publique dont l'efficacité a été sévèrement contestée par la Cour des comptes dans la communication sur la prévention sanitaire qu'elle a remise en octobre à la demande de la Mecss de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale17(*).

La Cour note tout d'abord le flou qui entoure le concept de prévention et sa quasi-absence de portée opérationnelle. Les actions de prévention sont rarement accompagnées d'indicateurs de performance et ceux qui existent sont généralement inadéquats. Sont ainsi pointées les « carences méthodologiques des indicateurs des projets annuels de performance (PAP) ». S'agissant du budget des ARS, les magistrats relèvent que « la globalisation des crédits de santé publique au sein du budget des ARS n'améliorera pas la connaissance de leur emploi en l'absence de mise en place d'outils de suivi spécifiques, d'autant que les sous-actions du programme 204, qui sont pour certaines des pathologies, pour d'autres des déterminants de santé, se recoupent. Par exemple la lutte contre le tabac contribue à prévenir le cancer ou les maladies cardio-vasculaires. »

S'agissant des plans de santé publique eux-mêmes, la Cour est particulièrement critique, les jugeant « trop nombreux, mal articulés et mal suivis ». Partant des principes posés par la loi de santé publique de 2004 sur la hiérarchisation des plans, il apparaît que « si la loi distingue trois types de plans, il n'existe pas de différence, ni dans leur élaboration, ni dans leur suivi, ni dans leur gradation, la DGS ayant retenu le principe d'une absence de priorisation entre les différents programmes de santé publique qu'elle pilote. S'ajoute à cette confusion une grande hétérogénéité des méthodes utilisées pour assurer la cohérence des plans entre eux comme leur suivi ».

L'absence de méthode est la conséquence directe de l'absence de courage politique. L'élaboration des plans, souligne la Cour, semble « obéir davantage à une logique médiatique, à la recherche d'effets d'annonce, qu'à une volonté de stratégie durable ». L'absence de hiérarchie d'ailleurs est justifiée par la DGS comme permettant d'éviter de « donne[r] le sentiment aux professionnels comme aux bénéficiaires que des domaines, jugés comme moins prioritaires puissent être délaissés ». Au total donc, les plans de santé publique sont principalement conçus dans un but d'affichage vis-à-vis des professions de santé et des associations de malades.

La Cour des comptes estime que « l'accumulation de plans non hiérarchisés entretient l'illusion sur la capacité de l'Etat à assurer la meilleure des protections à la population face à tous les risques de santé, à prendre en compte chaque besoin et à engager les moyens financiers nécessaires pour prévenir toutes les maladies. En l'absence de fixation d'une valeur pour la vie humaine dans le domaine de la santé, les dépenses par vie sauvée ou par année de vie en bonne santé peuvent apparaître sans limites ».

C'est à l'aune de ce constat sévère mais impartial que doit être mesurée la déclaration du ministre Xavier Bertrand lors de son audition en commission, selon laquelle c'est la volonté politique qui détermine son action en matière de santé publique18(*).

En l'absence d'évaluation des choix de santé publique, une partie des décisions prises apparaît purement idéologique. Il a ainsi été impossible à votre rapporteur d'avoir des éléments précis sur l'impact de la disparition programmée de la gynécologie médicale sur la santé des femmes. Le ministère semble avoir décidé, sur la base de revendications professionnelles, que les compétences données aux sages-femmes et les garanties financières accordées aux gynécologues obstétriciens seront suffisantes. On peut légitimement s'interroger sur ce parti pris.


* 1 Projet de loi n° 5 (2011-2012) relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, déposé le 1er août 2011 sur le bureau de l'Assemblée nationale et en cours d'examen par le Parlement.

* 2 Rapport paru sans la signature du directeur de l'Aeres de l'époque, Jean-François Dainhaut.

* 3 « Dès sa création, le CeNGEPS s'est donneì un objectif : «Recruter plus, plus vite et mieux» pour les essais cliniques industriels » constate le rapport de l'Aeres.

* 4 Depuis huit mois, il n'a pas été possible d'obtenir la réunion de la commission mixte paritaire censée achever le parcours législatif de ce texte.

* 5 L'arrêté du 13 janvier 2010, fixant le règlement intérieur type devant être adopté par les comités de protection des personnes, comporte des principes importants mais aucune mesure susceptible de permettre leur mise en application.

* 6 L'inspection générale des affaires sociales définit cette notion comme « l'ensemble des actions mises en oeuvre pour améliorer l'efficience du système de santé, c'est-à-dire le rapport entre sa qualité et son coût. » Elle relève que « ce terme est par ailleurs devenu dans les années 2000 un enjeu institutionnel majeur entre l'Etat et l'assurance maladie, dans la mesure où la caisse nationale d'assurance maladie (...) en a fait le principal mot d'ordre de sa stratégie de mise en oeuvre de la loi du 13 août 2004, et qu'il a été ensuite au coeur des débats auxquels la loi HPST a donné lieu. »

* 7 Loi n° 2009-879 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* 8 Article 117 de la loi créant l'article L. 182-2-1-1 du code de la sécurité sociale.

* 9 Rapport remis à la ministre de la santé, alors Roselyne Bachelot-Narquin.

* 10 Cf compte rendu infra p. 37.

* 11 Loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001.

* 12 Décision du 29 juin 2006 de l'union nationale des caisses d'assurance maladie.

* 13 Note de synthèse de la HAS, « Prévention, diagnostic et traitement de l'ostéoporose », juillet 2006.

* 14 La Cour des comptes note que la coordination assurée par la DGS reste « empirique, animée grâce à la bonne volonté de chacun, aux nombreuses participations et représentations croisées dans les instances et réunions, aux relations personnelles. Par ailleurs la DGS ne s'appuie pas uniquement sur le réseau d'agences et le Haut Conseil de la santé publique pour répondre à ses besoins d'expertise et d'appui scientifique. Elle a créé des groupes de travail ad hoc à l'existence plus ou moins continue, comme par exemple, dans le domaine des maladies transmissibles, la cellule d'aide à la décision méningocoque ou le groupe d'experts VIH ».

* 15 Actuellement, le ministère de la santé est aussi en charge du secteur du travail.

* 16 Communication de la Cour des comptes à la Mecss de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, « La prévention sanitaire », octobre 2011.

* 17 Communication précitée.

* 18 Cf compte rendu infra p. 37.