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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013

6 novembre 2012 : Sécurité sociale ( avis - première lecture )

B. LES OBJECTIFS DE DÉPENSES POUR 2013

Les dépenses d'assurance maladie des régimes de base de la sécurité sociale représentaient 16 % des dépenses publiques totales en 2011. Leur pilotage constitue, de ce fait, un enjeu essentiel du respect de la trajectoire des finances publiques, d'autant que, comme cela a été montré précédemment, elles sont particulièrement dynamiques.

Les dépenses d'assurance maladie font donc l'objet d'une attention toute particulière et connaissent, par conséquent, un double encadrement :

- par les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès ;

- par l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM).

1. Les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès (article 58)

L'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale prévoit que, dans sa partie relative aux dépenses pour l'année à venir, la loi de financement de la sécurité sociale fixe, par branche, les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, ceux du régime général. A ce titre, la loi de financement définit un objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, et un autre pour le régime général seul.

Ces deux objectifs sont distincts de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM). En effet, comme le rappelle l'annexe 7 au présent projet de loi de financement, le champ des objectifs de dépenses de la branche maladie intègre des postes de charges plus nombreux que ceux compris dans celui de l'ONDAM, comme le montre le tableau ci-dessous :

Composition de l'ONDAM et des comptes de branches pour l'exercice 2012

Objectif de la branche maladie, maternité, invalidité décès

Objectif de la branche AT-MP

Hors ONDAM

ONDAM

Hors ONDAM

 

A. Gestion technique

I- Prestations sociales

- part des prestations médico-sociales financées par la CNSA ;

- prestations en espèces : IJ maternité ;

- prestations invalidité décès ;

- prestations extra-légales (action sanitaire et sociale) ;

- action de prévention ;

- autres prestations.

I- Prestations légales maladie maternité

- prestations en nature maladie maternité (hors part des prestations médico-sociales financée par la CNSA, hors conventions internationales, minorées des remises conventionnelles pharmaceutiques) ;

- prestations en espèces (hors IJ maternité).

I- Prestation pour incapacité temporaire

- prestations en nature ;

- prestations en espèces suite à un accident du travail.

- Prestations pour incapacité permanente.

II- Charges techniques

II- Charges techniques, dont :

- dotation ONDAM médico-social à la CNSA ;

- prise en charge de cotisations des professionnels libéraux ;

- dotation aux fonds (FIQCS, FAC, FMESPP).

 

II- Charges techniques

- rentes accidents du travail ;

- dotations aux fonds amiante.

III- Diverses charges

 

 

III- Diverses charges

IV- Dotations aux provisions sur les dépenses hors ONDAM

 

 

IV- Dotations aux provisions sur les dépenses hors ONDAM

V- Charges financières

 

 

V- Charges financières

B. Gestion courante

 

- Aide à la télétransmission.

 

 

Par ailleurs, l'ONDAM est un objectif inter-branches qui porte tant sur des dépenses de la branche maladie que sur certaines dépenses de la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP). Toutefois, le champ des prestations de l'ONDAM est plus limité que celui des prestations d'assurance maladie ; ainsi, à titre d'exemple, il ne couvre pas les indemnités journalières maternité, ni les dépenses relatives aux soins en France d'assurés de régimes étrangers que l'assurance maladie prend en charge avant de se faire rembourser au titre de conventions internationales. Il est en de même avec la branche AT-MP, puisque l'ONDAM ne retrace pas les indemnités journalières pour incapacité permanente. Ainsi, l'ONDAM intègre 80 % des dépenses de la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), pour la maladie, et seulement 30 % des charges de la branche AT-MP.

Ces différences de périmètre expliquent en grande partie que les objectifs de dépenses de la branche maladie et l'ONDAM ne connaissent pas la même progression. En outre, l'annexe 7 au présent projet de loi de financement précise que l'ONDAM est construit comme un objectif inter-régime, alors même que les dépenses de chaque régime sont influencées par des facteurs sociodémographiques qui lui sont propres.

Pour l'année 2013, l'article 58 du présent projet de loi fixe les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès :

- pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, à 190,1 milliards d'euros ;

- pour le régime général de sécurité sociale, à 165,0 milliards d'euros.

Par rapport aux objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès retenus pour 2012, les montants pour 2013 progressent :

- de 2,8 % pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, soit une augmentation de 5,2 milliards d'euros ;

- de 2,8 % pour le régime général, soit une hausse de 4,5 milliards d'euros.

2. L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (articles 10 et 59)
a) Les perspectives de long terme concernant l'ONDAM

Comme cela a été indiqué précédemment, les principaux travaux portant sur l'évolution des dépenses publiques de santé sur le long terme ont retenu une hypothèse de croissance de ces dépenses comprise entre 1,8 % et 2,8 % par an en volume, soit entre 3,6 % et 4,6 % en valeur81(*). Ces données sont cohérentes avec l'évolution spontanée (avant mesures d'économies) de l'ONDAM observée sur la période 2007-2012, qui s'est établie à 4,4 % par an en moyenne.

Toutefois, selon les calculs réalisés dans le cadre du récent rapport sur l'ONDAM de l'Inspection générale des finances (IGF) et de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS)82(*), la progression tendancielle de l'ONDAM devrait s'établir à 4 % par an entre 2012 et 2017.

b) La loi de programmation des finances publiques pour 2012-2017

L'article 9 du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017, actuellement en cours d'examen par le Parlement, prévoit de fixer une progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM).

La hausse de l'ONDAM sera limitée à 2,7 % en 2013, 2,6 % en 2014, puis à 2,5 % au-delà.

Aussi votre rapporteur pour avis a-t-il souhaité déterminer le montant des économies nécessaires afin de respecter l'ONDAM pour la période 2013-2017 si la croissance tendancielle des dépenses d'assurance maladie est de 4 % par an, comme l'a prévu le rapport précité de l'IGF et de l'IGAS, ou si celle-ci reste à un niveau de 4,4 % par an, comme cela a été le cas entre 2007 et 2012. Les résultats des calculs qu'il a réalisés sont repris dans le tableau ci-dessous :

 

2013

2014

2015

2016

2017

ONDAM*

(évolution)

 

175,4

(+2,7 %)

180,0

(+2,6 %)

184,5

(+2,5 %)

189,1

(2,5 %)

193,8

(2,5 %)

Montant des économies à réaliser*

Croissance annuelle des dépenses de 4 %

2,2

2,4

2,7

2,8

2,9

Croissance annuelle des dépenses de 4,4 %

2,9

3,1

3,4

3,5

3,6

* en milliards d'euros

Source : commission des finances

Le respect de la trajectoire de l'ONDAM arrêtée par le projet de loi de programmation des finances publiques précité impliquera donc la réalisation de 2,6 milliards d'euros par an d'économies supplémentaires en moyenne si la hausse tendancielle des dépenses d'assurance maladie est de 4 % par an. Cependant, si la croissance de ces dépenses atteint 4,4 % par an, le montant moyen des économies à réaliser sera de 3,3 milliards d'euros par an.

De toute évidence, en considérant les hypothèses de croissance annuelle de la dépense de santé retenues par les projections précitées ainsi que les hypothèses d'inflation posées par le Gouvernement, l'augmentation annuelle des dépenses d'assurance maladie devrait être comprise entre 4 % et 4,4 %. Votre rapporteur évalue en moyenne annuelle à 4,1 % l'évolution spontanée de ces dernières si la hausse des dépenses publiques de santé est comprise entre 1,8 % et 2,8 % par an en volume, conformément aux prévisions de l'OCDE et de l'Union européenne. L'hypothèse d'une croissance spontanée des dépenses d'assurance maladie de 4,1 % par an en valeur est également retenue par le Gouvernement dans le cadre de sa programmation pluriannuelle.

c) En 2011, pour la deuxième année consécutive, l'ONDAM a été respecté

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 avait fixé l'ONDAM à 167,1 milliards d'euros, soit un taux d'évolution de 2,9 % par rapport à 2010. Toutefois, la dépense exécutée s'est élevée à 166,3 milliards d'euros, correspondant à une sous-exécution de 780 millions d'euros par rapport à l'objectif voté83(*).

En effet, l'année 2011 a été marquée par une sous-exécution au titre des soins de ville (600 millions d'euros), et des établissements de santé (230 millions d'euros). Néanmoins, le sous-objectif « autres prises en charge » a été dépassé de 50 millions d'euros.

Les dépenses de soins de ville ont atteint 76,7 milliards d'euros (+ 2,5 % par rapport à 2010), alors que le sous-objectif était fixé à 77,3 milliards d'euros. Cet écart est notamment lié à un impact des mesures d'économies nettes plus élevé que ce qui était anticipé (les mesures coûteuses ont été inférieures aux montants retenus en construction). Surtout, il résulte de la surévaluation de la base du sous-objectif « soins de ville ».

Les dépenses des établissements de santé, quant à elles, se sont élevées à 72,6 milliards d'euros (+ 2,4 % par rapport à 2010). Le sous-objectif avait été arrêté à 72,9 milliards d'euros. L'écart de 230 millions d'euros entre l'exécution et la prévision s'explique, pour 60 millions d'euros, par une moindre dépense des établissements publics de santé, sous l'effet des mesures de régulation prises en cours d'exercice, consistant en la non délégation de certaines dotations mises en réserve. Les dépenses ont été également inférieures de 110 millions d'euros à l'objectif. Enfin, ce résultat tient compte du gel de 60 millions d'euros opéré sur la dotation du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).

Les dotations au secteur médico-social ont été conformes à l'objectif voté. Elles ont atteint, en montant, 15,8 milliards d'euros (+ 4,8 % par rapport à 2010).

Enfin, le sous-objectif « autres prises en charge » a été légèrement dépassé. Les dépenses concernées ont représenté 1,2 milliard d'euros environ, sous un dépassement de 50 millions d'euros de la prévision.

Ainsi, pour la deuxième année consécutive, l'ONDAM a été respecté.

ONDAM voté - ONDAM réalisé

(en milliards d'euros)

 

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

ONDAM initial

123,5

129,7

134,9

140,7

144,8

152,0

157,6

162,4

167,1

Dépenses réalisées

124,1

130,2

135,1

142,1

147,6

152,9

158,1

161,8

166,3

Dépassement de l'objectif en valeur

0,6

0,5

0,2

1,4

2,8

0,9

0,5

-0,6

-0,8

Dépassement de l'objectif

0,5 %

0,4 %

0,1 %

1,0 %

1,9 %

0,6 %

0,3 %

-0,4 %

-0,5 %

Source : commission des finances

Réalisations dans le champ de l'ONDAM en 2011

(en milliards d'euros)

 

Objectifs arrêtés

Constat provisoire

Exécution par rapport aux objectifs

Soins de ville

77,3

76,7

-0,6

Établissements de santé

72,9

72,6

-0,2

Établissements et services médico-sociaux

15,8

15,8

0,0

Autres prises en charge

1,1

1,2

0,1

ONDAM TOTAL

167,1

166,3

-0,8

Source : rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2012

Il ne s'agit néanmoins que de réalisations provisoires. Ce n'est qu'en 2013, au vu des comptes pour l'exercice 2011, que pourront être constatées les réalisations définitives.

d) Les dernières informations disponibles laissent envisager le respect de l'ONDAM en 2012

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 a fixé l'ONDAM à 171,1 milliards d'euros pour 2011, soit une progression de 2,5 % par rapport à l'exercice précédent. Pour la troisième année consécutive, l'ONDAM pourrait être respecté.

Le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 prévoit de réduire l'ONDAM à 170,8 milliards d'euros au titre de l'exercice 2012, soit 350 millions d'euros de moins que l'objectif initialement voté (article 10)84(*). Selon l'exposé des motifs de l'article précité, cette révision à la baisse du montant de l'ONDAM résulte d'une évolution plus modérée que prévu des dépenses de soins de ville. Elle tient notamment compte de la mise en place de la rémunération sur objectifs des professionnels de santé, non prévue lors de l'élaboration du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

Prévisions dans le champ de l'ONDAM en 2012

(en milliards d'euros)

 

Objectifs arrêtés

Prévision

Exécution par rapport aux objectifs

Soins de ville

78,9

78,5

- 0,35

Établissements de santé

74,6

74,6

0,0

Établissements et services médico-sociaux

16,4

16,4

0,0

Autres prises en charge

1,2

1,2

0,0

ONDAM TOTAL

171,1

170,8

0,0

Source : rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2012

e) Un ONDAM fixé à 175,4 milliards d'euros, en croissance de 2,7 % en 2013 : un investissement pour l'avenir

Pour 2013, l'article 59 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale arrête le montant de l'ONDAM à 175,4 milliards d'euros, soit un taux de progression de 2,7 % par rapport à 2012.

Les dépenses dans le champ de l'ONDAM progresseraient tendanciellement de 4,1 % en 2013. Aussi, afin d'aboutir à un ONDAM de 2,7 % en 2013, un montant global d'économies nouvelles de 2,4 milliards d'euros est-il nécessaire. Le tableau suivant reprend les mesures d'économies relatives à l'ONDAM 2013 :

Récapitulatif des mesures d'économie relatives à l'ONDAM 2013

(en millions d'euros)

Soins de ville

Mesures d'efficience relatives aux professionnels de l'offre de soins ambulatoires

225

Dont baisses tarifaires médecins et biologistes

155

Dont amélioration de l'efficience des prescriptions de transport et harmonisation des remises

70

Mesures d'économies sur les produits de santé

876

Dont baisses de prix des médicaments princeps, baisses de prix des génériques

530

Dont baisses de prix des dispositifs médicaux

75

Dont mise en cohérence des prix des médicaments perdant leur brevet mais non substituables

50

Dont évaluation du service médical rendu de certaines spécialités

26

Dont optimisation de la tarification des génériques

100

Dont mesures de convergence de prix par classe thérapeutique

95

Mesures d'efficience des prescriptions

605

Dont maîtrise médicalisée des médicaments, dispositifs médicaux et autres prescriptions

550

Dont efficience de la prescription des médicaments d'exception

15

Dont lutte contre l'iatrogénie médicamenteuse des personnes âgées

15

Dont actions de gestion du risque des ARS (prescriptions hospitalières exécutées en ville, imagerie)

25

Lutte contre les fraudes

50

Total

1 756

Secteur hospitalier

Renforcement de l'efficience interne des établissements de santé

314

Dont rationalisation des achats hospitaliers

250

Dont amélioration de l'organisation des pharmacies à usage intérieur

64

Actions de gestion du risque et qualité des prises en charge

193

Amélioration de l'efficience des prises en charge (chirurgie ambulatoire, adéquation des DMS...)

123

Renforcement de la pertinence des actes et prises en charge (pertinence des actes, mises sous accord préalable, prise en charge en HAD, soins de suite et de réadaptation)

60

Amélioration de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique

60

Efficience des produits de santé à l'hôpital

150

Dont baisses de prix sur les médicaments de la liste en sus

50

Dont baisses de prix des dispositifs médicaux de la liste en sus

40

Dont adaptation des indications de la liste en sus

60

Total

657

Total général

2 413

Source : annexe 9 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013

Considérant les évolutions tendancielles et les économies mentionnées, l'ONDAM pour 2013 est donc fixé à 175,4 milliards d'euros par l'article 59 du présent projet de loi qui précise également la ventilation de ce montant entre les sous-objectifs, reprise dans le tableau suivant :

Montants et taux d'évolution de l'ONDAM 2013

(en milliards d'euros)

 

Base 2013

PLFSS 2013

Taux d'évolution

Soins de ville

78,5

80,5

+ 2,6 %

Etablissement de santé

74,6

76,5

+ 2,6 %

Etablissements et services médico-sociaux

16,5

17,1

+ 4,0 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

8,0

8,4

+ 4,7 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

8,4

8,7

+ 3,3 %

Dépenses relatives aux autres prises en charge

1,2

1,3

+ 5,9 %

ONDAM total

170,8

175,4

+ 2,7 %

Source : annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013

Ainsi, le taux de progression de l'ONDAM 2013 est supérieur de 0,2 point à celui initialement arrêté pour 2012. Cette hausse ponctuelle de la croissance de l'ONDAM constitue un investissement pour l'avenir.

En effet, l'augmentation de l'ONDAM doit permettre, selon le Gouvernement, la mise en place de pratiques nouvelles et de nouvelles organisations en vue d'économies futures devant être consacrées, du moins en partie, à une réduction du reste à charge.

La hausse de 2,6 % des sous-objectifs « soins de ville » et « établissements de santé » financera :

-  l'effort structurel en faveur du développement des soins ambulatoires ;

-  la politique d'investissement hospitalier (ainsi, aux 204 millions d'euros d'ores et déjà destinés à l'investissement, viendront s'ajouter 150 millions d'euros supplémentaires).

En tout état de cause, il est pleinement tenu compte de l'objectif de réduction du déficit de l'assurance maladie. Aussi est-il prévu que les économies nouvelles prévues pour 2013 (2,4 milliards d'euros) reposent sur une amélioration de l'organisation (développement de la chirurgie ambulatoire, baisse du prix des médicaments, baisse de certains actes, etc.).


* 81 En retenant la valeur moyenne de l'inflation au cours de la décennie 2000.

* 82 IGF-IGAS, « Propositions pour la maîtrise de l'ONDAM 2013-2017 », n° 2012-M-007-03/ n° RM20126-083P, juin 2012.

* 83 L'exercice 2010 avait déjà été marqué par une sous-consommation de l'ONDAM, à hauteur de 640 millions d'euros.

* 84 L'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale prévoit que, dans sa partie relative à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale rectifie « l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que leurs sous-objectifs ayant été approuvés dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale ».