II. AXES THÉMATIQUES
Comme l'année précédente, votre rapporteur a choisi de s'intéresser plus particulièrement à certains thèmes relavant du périmètre de la mission « Santé » afin de mettre en évidence leurs enjeux. Les thèmes retenus cette année sont la médecine du travail, l'accès aux soins par les centres de santé et les conséquences sanitaires de la crise économique.
A. LA MÉDECINE DU TRAVAIL
Deux agences sanitaires s'intéressent plus particulièrement à la question de la santé au travail, l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) et l'InVS.
1. La méthodologie participative de l'Anses
Le conseil d'administration de l'Anses est réparti en cinq collèges qui délibèrent notamment sur le programme pluriannuel, ainsi que sur le programme de travail annuel de l'agence. Ces collèges ont la particularité d'être très ouverts sur la société puisque les associations, les entreprises mais aussi les élus locaux sont représentés chacun au sein d'un collège. L'un des collèges est composé de représentants des organisations interprofessionnelles d'employeurs (trois personnes) et des organisations syndicales représentatives des salariés au niveau national (cinq personnes). Le dernier collège est composé de représentants de l'Etat.
Les partenaires sociaux sont donc pleinement associés à la définition des orientations de l'agence. Ils siègent également au sein du comité d'orientation « santé au travail » qui est chargé d'exprimer des besoins en termes d'évaluation des risques et de référence ou de recherche.
Ils sont ainsi en mesure de demander des études scientifiques sur les milieux de vie professionnelle, comme les eaux usées ou les parkings souterrains, ou sur les agents pathogènes, comme l'amiante, ou dont les effets sont mal connus, comme les nanomatériaux. L'Anses évalue également les dispositifs de sécurité existants, comme les équipements de protection.
Votre rapporteur entend examiner plus attentivement cette année les mécanismes d'interaction entre les partenaires sociaux et l'expertise publique en matière sanitaire. Il semble néanmoins que les méthodes de travail mises en place par l'Anses soient approuvées par les syndicats qui y voient un moyen efficace d'améliorer les connaissances pour permettre la protection de la santé des travailleurs.
2. Les alertes en santé au travail et le problème de l'attractivité de la médecine du travail
La détermination des liens entre travail et santé est l'un des axes de travail de l'InVS. A cette fin, il a mis en place les groupes d'alerte en santé travail (Gast) qui sont chargés d'organiser en région la réponse aux signalements d'événements sanitaires inhabituels en milieu professionnel. Chaque Gast regroupe les acteurs locaux de la santé au travail et s'articule avec les plateformes régionales de veille et d'urgences sanitaires placées au sein des Agences régionales de santé (ARS).
Après la région Aquitaine, pilote depuis 2008, plusieurs régions ont décidé de mettre en place ce dispositif d'alerte : Languedoc-Roussillon, Pays de la Loire, Auvergne et Midi-Pyrénées en 2011, Lorraine, Centre et Nord-Pas-de-Calais en 2012.
Ces groupes doivent permettre une détection et une action rapide face à un risque sanitaire émergeant au sein d'une entreprise en raison d'un produit, d'un processus ou de l'organisation du travail. Plus la détection est précoce, mieux le risque peut être circonscrit, ce qui limite le nombre de victimes dans et potentiellement hors de l'entreprise.
Le déploiement et le fonctionnement des Gast se heurtent pourtant à une difficulté. Les observations en matière de santé au travail dépendent du réseau de quelque mille médecins du travail qu'a constitué l'InVS afin de recueillir des informations individuelles au service de la surveillance sanitaire en santé au travail. Ce réseau a été recruté progressivement, en collaboration avec les médecins inspecteurs régionaux du travail (Mirt). Le rôle des Mirt est fondamental pour assurer la cohérence des actions, ils sont chargés de faire le lien entre les médecins du travail et l'InVS, et d'animer les réseaux, ce qui est indispensable pour les maintenir actifs. De plus, leurs connaissances en font des experts particulièrement précieux pour contribuer à l'analyse des signaux.
Or actuellement, il y a un déficit de Mirt dans quasiment toutes les régions (un seul à Marseille sur trois postes ; huit en Ile-de-France sur douze postes...). La raison semble résider dans un manque d'attractivité des postes, en particulier au regard de l'équilibre entre les salaires et les exigences et responsabilités. Dans ce contexte, les Mirt étant très mobilisés par les activités multiples qui leur sont dévolues, leur contribution à la veille sanitaire n'est pas toujours considérée comme prioritaire. L'InVS a parfois des difficultés dans certaines régions pour que leur rôle d'animation et d'impulsion de la contribution des médecins du travail s'exerce réellement.
Cette situation risque de s'aggraver car de nombreux Mirt démissionnent régulièrement pour retourner à la médecine du travail.
De plus, la situation de la médecine du travail est inquiétante au niveau des postes de coordination, mais aussi parmi les praticiens de terrain puisque 32 % des postes ouverts à l'internet ne sont pas pourvus.
Malgré la récente loi sur la santé au travail, il semble donc à votre rapporteur que le législateur devra se pencher à nouveau sur cette question.
B. L'ACCÈS AUX SOINS ET LA QUESTION DES CENTRES DE SANTÉ
La question de l'accès aux soins et celle des centres de santé sont étroitement liées.
Les centres de santé sont porteurs d'une vision de la médecine centrée non sur l'acte mais sur le soin dont a besoin la personne et sur l'exercice coordonné par les différents professionnels de santé. Ceci aux tarifs opposables de sécurité sociale et avec possibilité de tiers payant.
La baisse de la démographie médicale et la situation économique accentuent les inégalités territoriales et sociales de santé. Le dispositif de premier recours doit être refondé. Son adaptation devra mieux prendre en compte les besoins des usagers, mais aussi être d'avantage en adéquation avec les évolutions des pratiques et des aspirations des jeunes professionnels.
1. Le rôle central des centres de santé dans l'accès aux soins.
Les professionnels et les gestionnaires de centres de santé sont placés au coeur des inégalités de santé. Ils rapportent une multiplication des situations de renoncement et de report des soins, ou de rupture des parcours de santé. Elles sont largement dues au poids croissant du reste à charge pour la population (dépassements d'honoraires, déremboursements, participations forfaitaires, coût des couvertures complémentaires santé vers lesquelles une part accrue des dépenses est transférée). Associées à une inégalité d'accès à la prévention, ces situations génèrent des différences importantes en termes d'espérance de vie et de mortalité prématurée.
Cette tendance risque de s'aggraver sous l'effet de trois facteurs.
1) L'augmentation de la fréquence des maladies chroniques et de la durée de leur évolution, le vieillissement de la population et les problématiques de perte d'autonomie qui nécessitent une reconfiguration du dispositif de soins de premier recours sur les territoires. Etant donné leurs caractéristiques propres et leur culture spécifique, les centres de santé sont garants de la proximité, pour l'entrée dans le parcours de soins et le suivi ultérieur, et de la transversalité de la prise en charge, entre les systèmes sanitaire et médico-social, ainsi qu'entre la prise en charge ambulatoire et hospitalière.
2) La nécessité d'une plus grande coordination entre les différents intervenants. Le déficit actuel de coordination a un impact négatif sur la pertinence, la qualité et l'efficience des soins délivrés aux personnes. Or les centres de santé ont une mission spécifique de coordination entre professionnels de santé et avec les autres acteurs de la prise en charge.
3) Les aspirations des jeunes professionnels de santé (notamment des médecins) telles que les perçoivent les centres de santé. Ils souhaitent travailler en équipes pluriprofessionnelles qui permettent les échanges de pratiques entre professionnels, allient soins, prévention, promotion de la santé et coopérations, et abordent les individus dans une dimension globale, y compris dans leur composante sociale. Ils aspirent à un exercice salarié et à un cadre professionnel laissant place à leur vie privée. De façon synthétique, on peut avancer l'idée qu'ils rejettent le modèle entrepreneurial dominant de l'exercice libéral (la baisse des inscriptions sous forme libérale, à l'ordre des médecins, en témoigne). Ici encore, les centres de santé sont une forme d'exercice porteuse d'avenir.
2. La nécessité d'une meilleure prise en compte financière des missions des centres de santé
Le financement des centres relève à titre principal de l'assurance maladie. Ils doivent être mieux pris en compte si l'on en croit le message adressé par la ministre de la santé lors du congrès des centres de santé le 2 octobre dernier « je veux clairement affirmer ici que les centres de santé ont toute leur place dans l'organisation des soins. A la différence des gouvernements précédents, qui depuis dix ans ont tout fait pour les mettre en situation critique, je souhaite que la place des centres de santé soit pérennisée.
Je veux que cette place soit reconnue car les principes et les objectifs que vous vous donnez sont ceux que je souhaite voir portés par l'ensemble de l'organisation des soins de proximité. Il s'agit en effet de passer d'une logique de soins à une logique de prise en charge de la santé des patients.
Ceci implique que des activités soient valorisées différemment. Tout d'abord, la prévention, et je suis heureuse de constater que vous en avez fait le thème de votre congrès. La prévention est un levier important de lutte contre les inégalités de santé. D'autres activités comme le dépistage, l'éducation thérapeutique doivent être davantage mises en avant. La coordination, la coopération entre professionnels de santé et le travail en équipe, que vous pratiquez de manière avancée en centre de santé, sont nécessaires au développement de ces nouvelles activités.
La seule rémunération à l'acte ne permet pas de bien prendre en compte ces activités. Il convient donc de la faire évoluer, pour mieux valoriser ces activités d'équipe. Elles le seront dans le monde libéral. Je souhaite aussi que les centres de santé bénéficient aussi de ces évolutions. Celles-ci devront être discutées dans le cadre des négociations conventionnelles entre les représentants des centres de santé et l'Uncam prévues d'ici avril 2013. »
Votre rapporteur estime que le budget de l'Etat, et singulièrement la mission « Santé », devrait prévoir une subvention aux centres afin de participer aux frais de coordination qui ne sont pas couverts par les tarifs et qui restent à leur charge. Ces frais reposent à l'heure actuelle sur les instances qui assument la charge financière des centres : collectivités locales, mutuelles, associations, sécurité sociale des Mines, alors qu'ils correspondent à une mission essentielle de service public pour permettre la continuité des soins et l'adhésion aux traitements.
C. LES CONSÉQUENCES SANITAIRES DE LA CRISE ÉCONOMIQUE
La compensation des inégalités territoriales de santé relève de l'Etat qui doit assurer la péréquation des fonds en fonction des besoins sanitaires des territoires. La clé de répartition actuelle entre ARS semble de ce point de vue faire une part trop importante au critère démographique : une région comme le Nord-Pas-de-Calais reçoit à peine plus que la part découlant de son nombre d'habitants, alors que les indicateurs de santé y sont très dégradés par rapport à la moyenne nationale. Il convient donc que l'Etat agisse de manière déterminée en ce domaine.
Parallèlement aux inégalités territoriales, les inégalités sociales de santé demeurent voire s'accentuent avec la crise économique. Au-delà du constat immédiat, il faut cependant nous pencher sur les déterminants sociaux de santé.
1. L'impact de la crise
La crise économique a un impact sur la santé des Français, et particulièrement des plus démunis. Comme l'indique une étude publiée récemment sur cette question : « en période de crise économique, la santé est, malheureusement, l'un des postes de dépenses sur lesquels de trop nombreux patients se décident à rogner : en renonçant totalement aux soins, en optant pour des services low cost ou en s'endettant sur plusieurs années, quitte à payer, parfois des taux d'intérêts exorbitants » 2 ( * ) .
Les centres de santé de l'association Médecins du monde ont connu plus de 40 000 visites en 2011, un chiffre qui a augmenté de 22 % en trois ans. Dans près de 80 % des cas, les malades sont éligibles à des droits pour leur permettre l'accès aux soins, aide médicale d'Etat ou couverture maladie universelle, mais seuls 16 % d'entre eux ont des droits ouverts. Le système reste trop complexe pour les plus fragiles et, même si votre rapporteur ne partage pas complètement l'affirmation de Médecins du monde pour qui notre système est de moins en moins solidaire, il convient de nous attacher à ce que les dispositifs souhaités et défendus par le Parlement soient pleinement appliqués, sous peine de devenir vides de sens.
La crise fragilise non seulement les plus démunis mais aussi les travailleurs pauvres, pour lesquels Médecins du Monde s'apprête à développer son action. Votre rapporteur rappelle que près de quatre millions de personnes en France, dont de nombreux salariés, n'ont pas de mutuelle.
D'après l'Observatoire des inégalités, association indépendante, un million de personnes exercent un emploi mais disposent, après avoir comptabilisé les prestations sociales ou intégré les revenus de leur conjoint, d'un niveau de vie inférieur au seuil de pauvreté, fixé à la moitié du revenu médian. Elles sont 1,9 million si l'on prend en compte le seuil à 60 %. Le nombre de travailleurs pauvres a grossi de 104 000 personnes entre 2003 et 2009 au seuil de 50 %, de 132 000 au seuil de 60 % du revenu médian. Il est d'ailleurs possible que ces chiffres aient progressé avec l'accentuation de la crise.
2. Les déterminants sociaux de santé
Au-delà de l'approche par pathologies, il convient d'agir sur les déterminants sociaux de la santé. L'Inpes s'est engagée dans des études très intéressantes sur ce point et lance des actions en partenariat avec les collectivités locales pour cibler les populations fragiles. Le poids des facteurs autres qu'individuels dans la santé apparaît d'autant plus important que la personne appartient à une catégorie de population défavorisée.
La santé d'un individu est d'abord le résultat de conditions de vie et de travail qui interagissent avec des caractéristiques personnelles. Les inégalités sociales de santé se forment en amont du système de soins par l'exposition à des risques de dégradation de l'état de santé, à travers des facteurs socio-environnementaux (des conditions de vie, de logement ou de transport) souvent délétères.
Les politiques publiques de promotion de la santé en population générale ont eu souvent pour effet adverse de profiter aux groupes sociaux qui sont déjà les plus favorisés. Il convient donc de réduire ou tout du moins de ne pas creuser les écarts entre les groupes sociaux. En effet, il existe un écart de vie de sept ans entre les ouvriers et les cadres supérieurs indépendamment des facteurs de risque classiques comme le tabagisme, l'activité physique ou la nutrition.
Parmi les pays développés, ceux qui se caractérisent par des écarts de revenu relativement faibles ont de meilleurs indicateurs de santé et de bien-être social. En France, une étude publiée par la revue du Haut Conseil de la santé publique sur l'évolution des inégalités de santé depuis vingt ans montre l'impact bénéfique de la couverture maladie universelle pour l'accès à la médecine générale 3 ( * ) . L'accès aux soins spécialisés demeure cependant très marqué par l'origine sociale 4 ( * ) .
Les inégalités sociales de santé débutent dès la petite enfance et se renforcent tout au long de la vie ; les enfants des familles défavorisées sont davantage touchés par les risques de prématurité, les retards de croissance, les problèmes bucco-dentaires, l'asthme, le surpoids, l'obésité, les difficultés de langage. Il y a un effet cumulatif des facteurs défavorables à la santé : 44 % des personnes éprouvant des difficultés à faire face à leurs dépenses de logement déclarent devoir s'imposer des restrictions en matière de soins.
Des actions concrètes doivent être menées dans le domaine des transports, du logement, de l'alimentation afin de limiter les handicaps de santé pour les populations pauvres. Une étude québécoise 5 ( * ) sur les habitudes alimentaire des enfants a montré les effets du matraquage publicitaire et du marketing des chaines de restauration rapide dont les établissements sont situés à proximité des écoles. Une régulation des messages publicitaires et de l'installation de ces types de restaurant doit dont être envisagée.
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Réunie le mercredi 21 novembre, la commission a donné un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé ».
* 2 Pamela Pianezza, « La santé à crédit : les stratégies des patients face à la crise », in Sève, Les Tribunes de la santé, automne 2012, Dossier La crise économique et la santé.
* 3 Actualité et dossier en santé publique, 20 ans de santé publique, septembre 2012.
* 4 Drees, Etudes et résultats, « Les disparités territoriales des consommations de soins de spécialistes et de dentistes : le poids des dépassements », n°812, septembre 2012.
* 5 Association pour la santé publique du Québec, Bulletin de santé publique, printemps 2011, « Frites ou salade ? Avons-nous vraiment le choix ? », Corinne Voyer, Pascale Morin, Marion Saucet.