II. EXAMEN DE L'AVIS
Réunie le mercredi 21 novembre 2012 , sous la présidence de Mme Annie David, présidente , la commission procède à l'examen du rapport pour avis de M. Dominique Watrin sur le projet de loi de finances pour 2013 (mission « Santé ») .
M. Dominique Watrin, rapporteur pour avis . - Le budget de la mission « Santé » s'élève à 1,29 milliard d'euros pour 2013, en baisse de 0,1 milliard. Les changements de périmètre sur le programme 204, qui constituaient l'essentiel des modifications budgétaires de l'année dernière avec la budgétisation de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) devenue Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), sont cette année très réduits : la mission intègre désormais dans son périmètre l'agence de santé de Wallis-et-Futuna qui dépendait auparavant du budget de l'Outre-mer.
L'essentiel du poids des réductions de crédits est supporté par les agences sanitaires, qui représentent 75 % du budget. Leurs fonds de roulement sont réduits en moyenne de 2,5 %, ce choix étant néanmoins censé préserver leurs crédits de fonctionnement.
Le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) voit ainsi ses crédits baisser de 50 millions sur la dotation Etat (auxquels il faut ajouter une baisse de 200 millions de la dotation de la branche AT-MP dans le PLFSS). Cette baisse de 50 millions, qui réduit à néant la dotation de l'Etat, doit être reconduite au cours des deux années suivantes, soit une réduction totale de 150 millions d'euros.
L'existence d'un fonds de roulement du Fiva correspondant à près d'une année de dépenses pose question sur la manière dont il est géré. La Cour des comptes se penche actuellement sur ce problème et ses conclusions nous seront communiquées en début d'année.
Plus largement, je m'interroge sur la rigueur peut-être trop grande des contrôles exercés par le Fiva qui est particulièrement mal perçue par les victimes et leurs associations.
Enfin est-ce qu'en programmant la suppression de 150 millions d'euros de crédits pour le Fiva, on ne se prive pas des moyens nécessaires pour répondre aux évolutions souhaitées par les victimes de l'amiante ? Chacun s'accorde à dire que le personnel du Fiva subit une surcharge de travail. Cet argent aurait pu être utilisé pour améliorer les conditions de travail du personnel et accélérer les procédures d'indemnisation.
S'agissant du programme 183, la dotation de l'Etat pour le financement de la CMU-c est supprimée et remplacée par l'affectation du produit des taxes sur les boissons à sucre ajouté et contenant des édulcorants, les crédits de l'aide médicale d'Etat restent stables.
Les crédits du fonds d'intervention régional (FIR) créé en 2012 pour financer les actions de prévention des ARS baissent également (- 32,4 millions). Cette baisse devrait être compensée par une augmentation de la dotation de l'assurance maladie au FIR financée par les taxes comportementales (bière et tabac). Ce choix n'est pas sans conséquence car il contribue à brouiller la répartition des compétences entre l'Etat et l'assurance maladie. Il ajoute par ailleurs à la complexité des tuyauteries financières entre l'Etat et l'assurance maladie. Il signifie enfin que des taxes affectées à l'assurance maladie ne servent pas à financer la protection sociale mais à compenser la baisse des engagements de l'Etat.
Je rappelle ici que madame la ministre s'est engagée, au cours du débat sur le PLFSS, à fournir un tableau récapitulatif des dotations budgétaires par ARS. Il sera en effet très utile de comparer les données et de vérifier dans quelle mesure les territoires qui cumulent des retards sanitaires bénéficient d'une correction en termes de dotation. S'agissant du FIR, on peut d'ores et déjà constater que les critères qui président actuellement à la répartition de ce fonds entre les régions ne permettent pas d'assurer une véritable péréquation. Par exemple, le Nord-Pas-de-Calais reçoit à peine plus que son poids démographique.
L'Etat joue-t-il bien ici tout son rôle ?
En effet, la mission « Santé » est composée pour l'essentiel de crédits d'intervention. Toute diminution de son budget signifie donc à court ou moyen terme une réduction des actions de l'Etat. L'application de normes de limitation au budget des opérateurs pose donc problème au moment où les agences sanitaires voient leurs missions de contrôle accrues.
La mission « Santé » ne comporte pas les frais de personnel des opérateurs des programmes (ministère de la santé, agences et ARS) qui sont inclus dans la mission « Solidarité ». Il y a de ce point de vue un problème de lisibilité des crédits présentés par le programme annuel de performance (le bleu budgétaire). Certes, le programme présente, pour information, une vision des emplois des agences, mais il ne récapitule ni les emplois du ministère au sein de ses différentes directions générales, ni ceux des ARS.
On sait que les opérateurs et, au premier rang d'entre eux, les agences sanitaires auront moins de crédits pour effectuer leurs missions et moins de personnel pour les mettre en oeuvre. Mais il nous est impossible, en dehors d'une étude au cas pas cas lors des auditions, de mesurer l'interaction entre ces deux dimensions. Ainsi l'Institut de veille sanitaire (InVS) voit son plafond d'emploi réduit de sept postes en 2013, ce qui signifie le non-renouvellement de contrats à durée déterminée et des redéploiements de personnel, au détriment de ses antennes chargées de la collecte des données épidémiologiques au niveau régional. L'InVS devra également renoncer au développement du suivi de l'habitat insalubre faute de moyens humains.
Il s'agit évidemment d'un budget de crise, tourné vers le redressement des finances publiques. Nous le savons, pour être efficace et juste la diminution des crédits doit s'accompagner d'une vision claire des objectifs en matière de santé.
C'est dans cette voie que s'est engagée la ministre, afin de redéfinir les priorités qui n'ont pas été revues depuis la loi de santé publique de 2004. Deux axes semblent privilégiés, la définition de thématiques larges (les maladies infectieuses, la santé des jeunes) et la prise en charge de proximité afin d'assurer la prévention des risques liés à la santé. Les ARS sont ainsi désormais chargées de définir des territoires d'intervention correspondant à des « bassins de santé » dont la taille sera inférieure à celle des « territoires de santé » actuellement prévus. Elle tournerait autour de 40 000 habitants en zone urbaine et moins en zone rurale.
L'approche territoriale constituera le levier de l'action publique. Elle reposera sur la contractualisation entre équipes de soins de proximité et les « acteurs de la proximité » que sont les élus locaux, CPAM, rectorats, responsables de la médecine du travail, de la PMI, de la santé scolaire, animés par les délégués territoriaux des agences régionales de santé.
En complément de cette action de terrain, plusieurs mesures de rationalisation sont également envisagées dont l'unification du système de vigilance en matière sanitaire. D'autres porteront notamment sur les actions de prévention. Elles auront un impact financier car elles doivent aboutir à éliminer les actions concurrentes et à faire financer celles qui demeurent par un seul des trois financeurs : les collectivités, l'assurance maladie ou l'Etat. Néanmoins, l'ampleur des marges de manoeuvres budgétaires potentiellement dégagées n'est pas évaluée.
Ainsi les projets de loi envisagés pour le premier semestre 2013 sur la santé publique et sur l'accès aux soins poseront le cadre de la politique sanitaire dans lequel s'inscriront les prochains budgets.
Notre rapport budgétaire de l'année dernière avait noté que le ministre en charge de la santé, pris entre l'importance financière prédominante de l'assurance maladie et la capacité d'initiative des agences sanitaires au détriment du ministère, pouvait subir la tentation de placer au second plan les questions de santé publique.
La ministre de la santé s'est engagée résolument à rompre avec cette tendance et à organiser une politique de santé publique impliquant au premier rang la direction générale de la santé, chargée de la coordination des agences. J'ai pu noter qu'en l'espace d'un an, le nouveau DGS, M. Jean-Yves Grall, a mené une action ferme pour assumer pleinement cette fonction, qui rétablit la chaine des responsabilités administratives et politiques et offre aux agences sanitaires l'appui dont elles ont besoin de la part de leur tutelle pour mener leurs actions.
Plusieurs rapports des corps de contrôle, Cour des comptes en 2011, Igas, Inspection générale des finances (IGF) et Conseil d'Etat en 2012, critiquent le système actuel inutilement complexe, peu lisible pour le citoyen et porteur de redondances. Les agences, entre elles et sous la tutelle de la DGS, ont néanmoins défini des protocoles d'action conjoints et travaillent en étroite coopération les unes avec les autres. J'espère que le nouveau rapport Igas-IGF, qui examinera notamment le périmètre des agences face aux administrations centrales, n'aboutira pas à défaire un système qui fonctionne.
Plus fondamentalement, il convient de nous interroger, dans l'optique de la future loi de santé publique, sur la place des agences spécialisées comme l'Institut national du cancer (INCa). Constitue-t-il une exception dont les missions pourraient être assumées directement par le ministère de la santé ou faut-il imaginer la création d'instituts capables de mobiliser les ressources et les énergies sur les principales thématiques de la santé publique ?
Un des apports incontestables de l'INCa a été le rapprochement de la recherche et du soin. Il a permis d'apporter aux patients les fruits des recherches les plus poussées en matière de diagnostic et de traitement. Porter les soins sur l'ensemble du territoire à leur plus haut niveau me semble conforme à la nature même de notre pacte républicain qui repose sur la solidarité et sur le progrès.
Une coopération plus étroite entre l'Inserm et le ministère de la santé me semble également nécessaire. La mission de l'Inserm, qui est de coordonner la recherche biomédicale en France, se heurte à une relative atomisation des structures de recherche hospitalo-universitaires dont certaines sont financées directement par le ministère de la santé. Cette situation devrait être remise à plat.
J'ai choisi de traiter cette année trois sujets plus précisément. Le premier concerne la santé au travail. La détermination des liens entre travail et santé est l'un des axes de travail de l'InVS. A cette fin, il a mis en place les groupes d'alerte en santé travail (Gast) qui sont chargés d'organiser en région la réponse aux signalements d'événements sanitaires inhabituels en milieu professionnel. Chaque Gast regroupe les acteurs locaux de la santé au travail et s'articule avec les plateformes régionales de veille et d'urgences sanitaires placées au sein des ARS. Après la région Aquitaine, pilote depuis 2008, plusieurs régions ont décidé de mettre en place ce dispositif d'alerte : Languedoc-Roussillon, Pays de la Loire, Auvergne et Midi-Pyrénées en 2011, Lorraine, Centre et Nord Pas-de-Calais en 2012.
Ces groupes doivent permettre une détection et une action rapides face à un risque sanitaire émergeant au sein d'une entreprise en raison d'un produit, d'un processus ou de l'organisation du travail. Plus la détection est précoce, mieux le risque peut être circonscrit, ce qui limite le nombre de victimes dans et potentiellement hors de l'entreprise.
Le déploiement et le fonctionnement des Gast se heurtent pourtant à une difficulté. Les observations en matière de santé au travail dépendent du réseau de quelque mille médecins du travail qu'a constitué l'InVS afin de recueillir des informations individuelles au service de la surveillance sanitaire en santé travail. Ce réseau a été recruté progressivement en collaboration avec les médecins inspecteurs régionaux du travail (Mirt). Le rôle des Mirt est fondamental pour assurer la cohérence des actions, ils sont chargés de faire le lien entre les médecins du travail et l'InVS et d'animer les réseaux, ce qui est indispensable pour les maintenir actifs. De plus, leurs connaissances en font des experts particulièrement précieux pour contribuer à l'analyse des signaux.
Or, actuellement, il y a un déficit de Mirt dans quasiment toutes les régions (un seul à Marseille sur trois postes ; huit en Ile-de-France sur douze postes...). La raison semble résider dans un manque d'attractivité des postes, en particulier au regard de l'équilibre entre les salaires et les exigences et responsabilités. Dans ce contexte, les Mirt étant très mobilisés par les activités multiples qui leur sont dévolues, leur contribution à la veille sanitaire n'est pas toujours considérée comme prioritaire. L'InVS a parfois des difficultés dans certaines régions pour que leur rôle d'animation et d'impulsion de la contribution des médecins du travail s'exerce réellement. Cette situation risque de s'aggraver car de nombreux Mirt démissionnent régulièrement pour retourner à la médecine du travail.
De plus, la situation de la médecine du travail est inquiétante au niveau des postes de coordination, mais aussi parmi les praticiens de terrain puisque 32 % des postes ouverts à l'internat ne sont pas pourvus. Cela pose aussi la question de la reconnaissance des médecins du travail et de leur apport dans l'entreprise.
Malgré la récente loi sur la santé au travail, il me semble donc que nous aurons à nouveau à nous pencher sur cette question.
Le deuxième sujet que je souhaite aborder est celui de l'accès aux soins, au travers de la question des centres de santé. Ceux-ci sont porteurs d'une vision de la médecine centrée non sur l'acte, mais sur le soin dont a besoin la personne, et sur l'exercice coordonné par les différents professionnels de santé. Ceci aux tarifs opposables de sécurité sociale et avec possibilité de tiers payant.
Il est donc impératif qu'ils soient mieux pris en compte. Lors de leur congrès en octobre dernier la ministre a déclaré : « Je veux clairement affirmer ici que les centres de santé ont toute leur place dans l'organisation des soins. A la différence des gouvernements précédents qui, depuis dix ans, ont tout fait pour les mettre en situation critique, je souhaite que la place des centres de santé soit pérennisée. »
J'estime que le budget de l'Etat, et singulièrement la mission « Santé », devrait prévoir une subvention aux centres afin de participer aux frais de coordination qui ne sont pas couverts par les tarifs et qui restent à leur charge. Ces frais reposent à l'heure actuelle sur les instances qui assument la charge financière des centres : collectivités locales, mutuelles, associations, régime de sécurité sociale minier alors qu'ils correspondent à une mission essentielle de service public pour permettre la continuité des soins et l'adhésion aux traitements.
Ceci m'amène au dernier point que je souhaite aborder, celui de l'impact de la crise économique sur la santé des Français et particulièrement des plus démunis. Comme chaque année j'ai reçu l'association Médecins du monde dont les centres de santé ont connu plus de 40 000 visites en 2011, un chiffre qui a augmenté de 22 % en trois ans. Dans près de 80 % des cas, les malades sont éligibles à des droits pour leur permettre l'accès aux soins, aide médicale d'Etat ou couverture maladie universelle, mais seuls 16 % d'entre eux ont des droits ouverts. Le système reste trop complexe pour les plus fragiles et, je renvoie ici aux propositions de Médecins du monde.
J'attire l'attention de la commission sur une expérimentation intéressante menée par cette organisation qui doit nous aider à mieux cerner les difficultés d'accès aux soins des travailleurs pauvres. Rappelons que près de quatre millions de Français, dont de nombreux salariés, ne disposent pas d'une mutuelle.
J'aborde enfin la question des déterminants sociaux de la santé. L'Inpes s'est engagée dans des études très intéressantes sur ce point et lance des actions en partenariat avec les collectivités locales pour cibler les populations fragiles. Le poids des facteurs autres qu'individuels dans la santé apparaît d'autant plus important que la personne appartient à une catégorie de population défavorisée. C'est donc là qu'il faut agir. Nous avons les instruments pour le faire. Il faut nous en donner les moyens.
A la fin de ce panorama, je ne peux donc que regretter que le budget de la mission « Santé » soit en baisse. On peut y voir une étape de transition vers de nouveaux objectifs de santé publique.
Malgré les réserves personnelles que j'ai pu émettre dans ce rapport, je vous propose néanmoins de donner un avis favorable dans l'attente des réponses qui pourront être apportées par le Gouvernement en séance publique et pour permettre la poursuite des débats.
M. Marc Laménie . - Je souhaite revenir sur la question des ARS. Il y a en ce domaine un réel manque de clarté. Comment faire pour avoir une vision plus précise des crédits qui leur sont alloués ? Leur rattachement à la mission « Santé » paraît relever du bon sens.
Mme Catherine Procaccia . - J'ai plusieurs questions et remarques. Tout d'abord, vous indiquez que les fonds de roulement des agences vont être réduits. Ce n'est pas en soi un problème si elles ont accumulé des sommes les années précédentes sans les dépenser. Mais avez-vous des informations sur les incidences éventuelles de cette décision ? Par ailleurs, vous notez que la baisse des crédits du fonds d'intervention régional (FIR) va être compensée par des taxes comportementales. N'arriverons-nous pas bientôt aux limites de ce mode de taxation, une fois que nous aurons imposé tout ce qui peut se manger ou se boire, d'autant qu'il vise à décourager la consommation sur les produits concernés ?
S'agissant de la baisse du nombre d'emplois à l'InVS, s'agit-il également des personnels mis à disposition ?
Pouvez-vous nous en dire plus sur cette notion nouvelle de bassins de santé qui conduirait, compte tenu des chiffres que vous indiquez, à subdiviser les villes les plus importantes ?
Enfin, sur quoi se fonde la ministre pour affirmer que la majorité précédente a tenté d'entraver l'action des centres de santé ?
La conclusion du rapporteur tend à me laisser penser que s'il n'était pas dans la position qui est la sienne, il n'adopterait pas les crédits de cette mission.
M. Jean-Pierre Godefroy . - Je souhaite marquer mon soutien au rapporteur s'agissant de son analyse de la situation du Fiva. L'absence de dotation de l'Etat pour les trois années à venir pose un réel problème. Je rappelle que notre mission d'information sur l'amiante avait préconisé une participation de l'Etat à hauteur de 30 % des fonds. Nous en sommes loin !
S'agissant des contrôles exercés par le Fiva, je rappelle que nous avions déposé un amendement tendant à les alléger dans le cadre du PLFSS. Il convient de mieux articuler le travail des CPAM et celui du Fiva pour éviter que celui-ci ne devienne un organisme de contrôle, ce qui n'est pas sa vocation.
Vous évoquez des problèmes de personnel, il me semble qu'il s'agit plutôt d'un dysfonctionnement au sein du conseil d'administration.
Mme Catherine Génisson . - Le rapporteur pose plusieurs problèmes importants. Sur la réduction du budget des agences, sur quoi devront-elles faire des économies ? Je partage le sentiment que les taxes comportementales ne peuvent assumer un financement pérenne de la politique de santé. Il me semble par ailleurs que les élus locaux - en particulier les élus régionaux - devraient être plus associés à la direction des ARS comme ils l'étaient à celle des agences régionales de l'hospitalisation (ARH).
Il m'apparaît essentiel de préserver le fonctionnement de l'INCa dont les réalisations ont été très importantes et je partage l'avis du rapporteur sur la nécessité d'un rapprochement entre le ministère de la santé et l'Inserm.
Nous avons un vrai problème de recrutement des médecins du travail et il faut nous pencher sur cette question.
Je suis d'accord sur la place centrale qu'ont les centres de santé en matière d'accès aux soins, de même qu'il me semble important de nous pencher sur les déterminants sociaux de santé.
M. René-Paul Savary . - Vous évoquez une nouvelle loi de santé publique. Est-ce bien opportun alors que les ARS n'ont pas encore trouvé vraiment leur place sur le terrain et qu'il n'y a pas de nouveau financement de prévu ?
S'agissant des centres de santé, les économistes de la santé nous disent que le système à l'acte produit trop alors que le système salarié ne produit pas assez. Il me semble qu'il faut trouver un système mixte et ne pas bouleverser le système actuel.
Mme Catherine Deroche . - Le désengagement de l'Etat du financement du Fiva est préoccupant. Le niveau de la dotation de la branche AT-MP devra nécessairement être relevé en 2014. L'important fonds de roulement qui a été constitué nous a été présenté comme lié à des difficultés de ressources humaines.
S'agissant du financement de la politique de santé publique par des taxes, il me semble qu'une augmentation générale de la TVA serait préférable.
M. Alain Milon . - Nous ne pouvons que noter la chute du financement en matière de santé alors que nous nous sommes toujours opposés à la baisse de ce budget. La mise en place des réformes est renvoyée à l'adoption de plusieurs lois dont on sait qu'elles ne pourront être mises en oeuvre avant fin 2013 au plus tôt. C'est donc là une perte de temps au détriment de l'action en matière de santé publique et l'UMP ne peut qu'être opposée à l'adoption des crédits de cette mission.
M. Dominique Watrin, rapporteur pour avis . - S'agissant des ARS, un amendement déposé sur le PLFSS demandait un rapport annuel présentant au Parlement l'ensemble de leurs crédits. C'est une piste à approfondir. Comme Catherine Génisson, j'estime que les élus locaux doivent être mieux associés à la direction des ARS. Mon expérience personnelle me montre que même en présidant une commission en lien avec l'ARS on ne dispose que d'une vision partielle des problèmes existant à l'échelle d'un territoire.
Les agences voient le nombre de postes en équivalents temps plein (ETP) dont elles disposent, réduits dans des proportions importantes. L'InVS perd sept ETP, l'Inpes cinq. Quant à l'INCa, son budget se réduit de 5 millions d'euros. Ceci aboutit concrètement à ce que les équipes arrivent à saturation. Effectivement, les agences ont pu puiser les années précédentes dans leurs fonds de roulement. Mais les marges de manoeuvre ont quasiment disparu et on peut craindre que les actions elles-mêmes en pâtissent.
Je souhaite également un financement pérenne des actions de prévention, car les taxes comportementales ont par nature vocation à détruire la base sur laquelle elles s'appliquent.
S'agissant des bassins de santé, nous ne disposons pas d'autres informations que celles fournies par la ministre. J'attire votre attention sur le fait que la rationalisation des politiques de prévention ne doit pas aboutir à un transfert vers les collectivités locales de nouvelles charges financières.
Les centres de santé ont été considérablement fragilisés ces dernières années par la question du financement, par exemple dans les Bouches-du-Rhône ou pour les centres dépendants de la sécurité sociale des Mines. Il y a aujourd'hui urgence à traiter ces problèmes si on ne veut pas voir les centres disparaître. Il n'est pas question de se substituer à la médecine libérale, mais de s'inscrire en complément dans l'offre de soins. Par nature, les centres produisent moins d'actes car ils ont aussi des missions en matière de prévention et d'éducation à la santé qui doivent être valorisées.
Enfin, sur l'Inserm, la précarisation des chercheurs est un élément inquiétant d'autant que le budget public américain est trente fois supérieur au nôtre. La position de la recherche française dans la concurrence internationale se trouve donc fragilisée.
M. Jacky Le Menn . - Je signale que lors de la dernière réunion du bureau de la commission, nous avons envisagé que la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) se penche sur la question des ARS. Le rapport que nous venons d'entendre milite, me semble-t-il, pour que nous traitions rapidement ce sujet.
Suivant son rapporteur, la commission donne un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé » .