TRAVAUX DE LA COMMISSION
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Réunie le mercredi 20 novembre 2013 , sous la présidence de Mme Annie David, présidente , la commission procède à l'examen du rapport pour avis de M. Dominique Watrin sur le projet de loi de finances pour 2014 (mission « Santé ») .
M. Dominique Watrin, rapporteur pour avis . - Le budget de la mission Santé s'élève à 1,3 milliard d'euros pour 2014. Ses crédits sont en légère hausse (0,8 %) par rapport à 2013. Cette évolution recouvre une progression de 2,9 % des moyens du programme 183 « Protection maladie », et une baisse de 1 % de ceux du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins ».
L'augmentation modeste dans le cadre général d'austérité financière cache plusieurs évolutions contrastées. L'augmentation du programme « Protection maladie » est imputable en totalité à l'aide médicale d'Etat (605 millions d'euros budgétés contre 588 en 2013) car la dotation de l'Etat au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), qui était de 50 millions d'euros en 2012, est nulle pour la deuxième année consécutive. Les crédits du programme « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » supportent, à eux seuls, les mesures présentées comme nécessaires par le Gouvernement pour le redressement des comptes publics. Ils baissent globalement de 1 % (693,4 millions d'euros contre 700,2 millions d'euros autorisés cette année).
Les « actions » les plus affectées par cette baisse de crédits sont : les « projets régionaux de santé » (dont le budget baisse de 12,2 % pour s'établir à 130,9 millions d'euros), la « réponse aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires » (- 10,4 % à 18,2 millions d'euros), la « prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins » (- 4,2 % à 9,5 millions d'euros), la « qualité, sécurité et gestion des produits de santé et du corps humain » (3,7 % à 145 millions d'euros) et enfin « l'accès à la santé et l'éducation à la santé » (2,4 % à 9,5 millions d'euros). S'agissant des projets régionaux de santé, ils se verront contraints d'utiliser pour des actions de soins curatifs les dotations pourtant allouées pour le financement de la prévention par l'assurance maladie.
La baisse des crédits de réponse aux urgences et aux alertes (- 10 %) repose sur une diminution de la subvention à l'Etablissement public de réponse aux urgences sanitaires (Eprus). La subvention est fixée pour 2014 à un niveau tenant compte de son fonds de roulement prévisionnel, ainsi que de la mise en oeuvre de son programme d'achats pluriannuel de stocks stratégiques. L'Eprus sert en pratique de variable d'ajustement.
Pour la prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins (9,5 millions d'euros), ce sont 6,1 millions d'euros qui vont être dédiés au plan national de lutte contre le VIH/Sida et les IST (infections sexuellement transmissibles) et 1 million d'euros qui financeront des actions de lutte contre les hépatites B et C. Si l'on prend en compte, comme le fait le Gouvernement, les 0,34 million d'euros destinés à des dépenses de fonctionnement, on aboutit à un montant total de 7,44 millions d'euros consacrés à la lutte contre ces pathologies. La lutte anti-vectorielle sera dotée de 1 million d'euros. La subvention de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) diminue (144,9 millions d'euros contre 150,4 millions) mais le plafond d'emplois est en apparence maintenu au même niveau que celui de 2013 (1 009 ETP). Quant à l'action n° 12, pour « l'accès à la santé et éducation à la santé », elle voit ses crédits diminuer par rapport à 2013 de - 1,7 % en autorisations d'engagement et de - 2,4 % en crédits de paiement, pour s'élever à 25,7 millions d'euros. Cette baisse touche essentiellement la subvention à l'Inpes (24,1 millions) qui diminue de 0,1 million d'euros.
Ces baisses servent à financer l'augmentation des crédits de l'action « modernisation de l'offre de soins », de 11,6 % par rapport à 2013 pour s'établir à 190,3 millions d'euros. Cette augmentation correspond pour une part à celle du financement des stages des internes en médecine ambulatoire, mais aussi à un élargissement du périmètre lié à la réforme du financement de la Haute Autorité de santé, en cours de discussion dans le cadre du PLFSS. Sur ce point, l'augmentation des dépenses correspond à de nouvelles recettes et non à un effort financier supplémentaire.
L'augmentation des crédits de formation découle de la réforme de la formation des internes annoncée par la ministre de la santé en 2012. Actuellement, la formation dispensée en deuxième puis en troisième cycle s'effectue essentiellement à l'hôpital. Lors du troisième cycle, l'interne doit effectuer six stages d'environ un semestre, dont la répartition varie selon les maquettes de chaque diplôme d'études spécialisées (DES). Celui de la médecine générale prévoit pour la dernière année d'internat un semestre sous la forme d'un stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisé (Saspas) ou d'un stage dans une autre structure médicale agréée.
La ministre a exprimé la volonté d'augmenter la part accordée à l'ambulatoire, avec l'objectif qu'en cinq ans - soit d'ici la rentrée 2018 -, la durée des stages pratiques en médecine ambulatoire représente « 30 % de la formation des futurs médecins ».
La montée en charge rapide de cette réforme nécessite l'augmentation importante du budget de cette action afin de couvrir les indemnités de stage, notamment des 3 511 internes stagiaires de médecine générale, et les indemnités des maîtres de stage.
J'ai pu, lors de mes auditions avec les acteurs de terrain, mesurer l'importance de ces stages pour l'installation des jeunes médecins, spécialement dans les structures d'exercice collectif. Cette augmentation de crédits est donc bienvenue, mais je regrette qu'elle entraîne la baisse importante des crédits alloués à d'autres actions, particulièrement aux programmes régionaux de santé dont l'importance pour l'accès aux soins est pourtant réelle.
Je ne vous surprendrai pas en vous indiquant que je ne peux me satisfaire du budget de la mission « Santé » tel qu'il est présenté par le Gouvernement. En effet, depuis plusieurs années maintenant, la pression financière augmente sur les opérateurs de la mission, les agences sanitaires en charge de la surveillance, de l'expertise voire de la régulation de notre système de soins. Au point aujourd'hui d'atteindre, quoi qu'on en dise, le coeur même des missions qui leur sont assignées.
Le projet de financement présenté par le Gouvernement pour le programme 204 s'inscrit en effet dans le cadre de la réduction des emplois budgétaires définie par la lettre de cadrage adressée aux ministres par le Premier ministre le 28 juin 2012. Cette lettre de cadrage précise que, sur la période 2012-2015, « les effectifs de l'Etat connaîtront une stabilité globale. Les créations d'emplois seront réservées à l'enseignement, la police, la gendarmerie et la justice. Des efforts de - 2,5 % par an sur les autres secteurs seront donc nécessaires afin de respecter cet objectif de stabilité. » Ceci se traduit par une obligation de réduction des emplois de 7,5 % sur trois ans pour les autres opérateurs de l'Etat, y compris les agences sanitaires.
Le ministère de la santé a décidé de ne pas imposer aux opérateurs le respect strict de cette obligation. A l'issue de la période 2012-2015, la réduction du nombre d'emploi des agences financées par le programme 204 devrait atteindre 156 ETP sur 2651 ETP en 2012 soit - 5,9 %. Pour 2014, il a choisi de préserver les emplois de l'agence de sécurité du médicament et des produits de santé. Ceci implique un effort supplémentaire demandé aux autres opérateurs sur lesquels se répartit la suppression de 52 ETP.
Le maintien du nombre de postes de l'ANSM est largement formel. En effet, suite à l'adoption de la loi sur la sécurité du médicament, 80 nouveaux emplois devaient être affectés à l'agence pour faire face à ses nouvelles missions. Seuls 15 l'ont finalement été. Dans un contexte de réorganisation lourde du fonctionnement de l'agence, facteur d'un climat social tendu, pareille limitation des moyens humains est de nature à mettre en péril la capacité de l'agence non seulement à faire face aux urgences sanitaires récurrentes liées aux produits de santé mais surtout à les anticiper et à les prévenir.
L'effort demandé aux opérateurs de la mission est nécessairement de plus en plus difficile à supporter et met en péril l'exercice des missions. En effet, la possibilité de réduire les effectifs par simple non-remplacement des départs en retraite ou non-renouvellement des contrats à durée déterminée s'épuise rapidement, spécialement si les structures sont de taille réduite et de création récente, ce qui implique généralement une pyramide des âges relativement plate. Une fois les départs en retraite et non renouvellement volontaires effectués, la seule possibilité de réduction des emplois est la rupture conventionnelle avec les personnels contractuels.
Or, l'effort demandé aux opérateurs est croissant sur la période triennale. 20 ETP ont été supprimés en 2013, 52 le seront en 2014 et 84 en 2015.
La direction générale de la santé espère parvenir à remplir l'objectif de diminution des emplois par la mutualisation des fonctions support. Sont définies comme fonctions support toutes les fonctions qui permettent aux opérateurs d'accomplir leurs missions mais qui ne sont pas l'exercice direct de ces missions, ainsi la mise en place d'un réseau informatique ou la passation de marchés publics. Cette distinction bien qu'intellectuellement séduisante me paraît atteindre rapidement ses limites sur le terrain. Elle permet surtout de minimiser les conséquences des réductions d'effectifs sur le fonctionnement des agences.
En effet, la distinction entre fonctions support et fonctions métier est très variable selon les agences. L'idée que la réduction des effectifs pourrait porter sur des postes non essentiels est donc illusoire. L'ampleur des coupes demandées implique nécessairement la réduction du nombre de personnes chargées de mener à bien les missions confiées aux opérateurs. Or, à effectifs constants ou décroissants pour exercer leurs missions, les agences perdent la capacité de suivre de manière approfondie tous les domaines de leur champ de compétences. Surtout, l'activité de veille et de prospective et même la capacité de traiter les thématiques émergentes se trouvent considérablement réduites. Que ce soit pour l'Institut de veille sanitaire (InVS), l'Institut du cancer (INCa) ou l'Agence de la biomédecine (ABM), la perte de moyens s'effectue au détriment de notre capacité à faire face aux nouveaux enjeux sanitaires et à l'évolution des connaissances et des pratiques médicales.
La situation des agences sanitaires et des autres opérateurs de la mission « Santé » impose une vision d'ensemble plus large que la stricte application de règles d'économie. En l'absence de vision claire des intentions du Gouvernement concernant les agences avec une loi de santé publique sans cesse repoussée, ce budget contribue à leur fragilisation.
Parallèlement, l'Etat se désengage en fait du financement du Fiva. Nous en avons largement débattu à l'occasion du PLFSS, le contexte budgétaire fragile du Fiva et la double responsabilité de l'Etat dans l'affaire de l'amiante impose que l'Etat assume ses responsabilités. La réponse donnée par le ministère du budget selon laquelle l'absence de dotation est inscrite dans le budget pluri-annuel 2013-2015 est purement formelle et ne tient pas compte de l'évolution de la situation. Je vous proposerai donc que notre commission adopte un amendement rétablissant à hauteur de 50 millions d'euros ou au moins de 30 millions d'euros la dotation de l'Etat. Afin que ce rétablissement de la dotation préjudicie le moins possible aux crédits de la mission 204, je vous proposerai également un amendement tendant à augmenter les recettes en rétablissant une contribution sur les entreprises ayant exposé leurs salariés à l'amiante.
J'ai souhaité cette année aborder les solutions possibles aux inégalités territoriales et sociales de santé. De ce point de vue, un large consensus se dégage aujourd'hui pour considérer que l'avenir des soins de ville passe par l'exercice collectif dans des conditions d'accessibilité financière. La stratégie nationale de santé reprend partiellement cette analyse en affirmant la nécessité d'un véritable service public territorial de santé dont le périmètre et les modalités restent toutefois encore imprécis.
Je note la priorité qui semble être accordée dans le texte de présentation de la stratégie nationale de santé aux pôles et aux maisons de santé, ce qui est cohérent avec la volonté affichée de « développer un nouveau mode d'exercice de la médecine libérale ».
En pratique, selon l'analyse de plusieurs professionnels impliqués tant dans les centres de santé que dans les maisons de santé, la question du statut libéral ou salarié, longtemps marquée par des a priori idéologiques, est aujourd'hui devenue secondaire pour les jeunes professionnels de santé. En effet, c'est le caractère collectif de l'exercice au sein des centres ou des maisons de santé qui motive l'installation des jeunes dans ces structures. Cette forme d'exercice permet la mise en place d'un projet médical commun, souvent porteur d'une prise en charge des patients plus globale que celle possible pour la clientèle d'un médecin exerçant seul. De plus, l'exercice collectif garantit, quel que soit le statut du professionnel, un niveau de rémunération compatible avec la qualité de vie que recherchent légitimement les jeunes professionnels. Une véritable dynamique est en place. Sur l'ensemble du territoire, 70 centres de santé sont en voie de création et 300 nouvelles maisons de santé.
Le président de la Fédération des maisons de santé envisage même la possibilité de rapprocher les maisons et centres de santé au sein d'une fédération des soins de santé primaires. J'estime cette perspective intéressante à condition que les professionnels libéraux participent pleinement à un service public qui accueille l'ensemble de la population d'un territoire sans discrimination financière. En effet, à l'heure actuelle, ce sont les centres de santé qui prennent en charge en soins de ville les populations les plus fragiles.
De plus, ce sont historiquement les centres de santé réunissant des professionnels de santé salariés exerçant au tarif de responsabilité qui sont les pionniers de cet exercice collectif. Il existe aujourd'hui 1 700 centres de santé répartis sur l'ensemble du territoire national contre près de 300 maisons de santé. Si j'admets volontiers la nécessité de développer les maisons de santé, il me paraît essentiel de soutenir l'action de centres de santé et surtout de les aider à faire face aux difficultés financières qu'ils rencontrent. Les centres partagent l'essentiel des préconisations du rapport de l'inspection générale des affaires sociales publiée en juillet dernier. Ils s'inquiètent cependant des difficultés qu'un transfert d'une partie de leur financement aux Départements, tel qu'il est envisagé par l'Igas, pourrait entrainer et souhaitent que soit rendue possible le financement des centres de santé par les intercommunalités. La fédération des centres de santé serait prête pour sa part à accepter une évolution du modèle économique dans le cadre d'un contrat d'Objectifs réellement négocié.
A la fin de ce panorama, je ne peux donc que constater avec regret que le budget de la mission « Santé » s'inscrit globalement dans le cadre des mesures d'austérité budgétaire avec lesquelles je suis en profond désaccord. Je vous propose donc de donner un avis défavorable à l'adoption des crédits prévus pour la mission « Santé».
Mme Catherine Génisson . - Je souhaite revenir principalement sur deux points. Le premier est celui de l'enseignement de la médecine générale. Celui-ci doit nécessairement être développé mais je pense qu'il faut également veiller à ce que l'essentiel de la formation des internes reste dans les lieux où s'élabore la médecine de pointe.
Le deuxième point concerne les agences sanitaires. Je crains pour ma part que leur multiplicité les amène à se superposer parfois sans pour autant couvrir l'ensemble des sujets. Je suis convaincue qu'en veillant à la qualité du travail des agences l'on peut parvenir à remplir les missions à moindre coût.
Enfin je pense que le sujet que vous abordez sur l'exercice collectif est très important et qu'il faut que le débat entre centre de santé et maisons de santé se prolonge.
M. Jean-Noël Cardoux. - Mes remarques porteront d'abord sur la formation des internes. Je suis attaché à la préconisation figurant dans le rapport sénatorial sur la désertification en milieu rural qui visait à développer les stages dans les hôpitaux ruraux. Ceci est un facteur important pour l'installation des jeunes professionnels dans ces zones.
Sur un tout autre sujet je suis choqué par le nombre et le coût des agences intervenant dans le domaine de la santé. D'après mes calculs, il y en a 21 pour un budget de 3,4 milliards d'euros et 25 200 emplois. Il me paraît évident qu'il faut éviter les doublons et mutualiser les moyens, spécialement parce que l'action de ces agences limitent le pouvoir de décision du législateur.
M. Gilbert Barbier . - Je remercie le rapporteur d'avoir souligné un point très important qui est le fonctionnement des agences sanitaires. Il faut approfondir cette question mais je suis convaincu qu'elles ont les moyens de fonctionner avec les crédits prévus par ce budget. Si l'on prend par exemple la multiplicité des acteurs intervenant dans le domaine du médicament on voit bien que l'examen technique pourrait aussi bien être fait par un seul organisme.
M. Marc Laménie . - On voit clairement à l'issue de ce rapport la complexité que crée la multiplicité des agences. J'ai pour ma part des interrogations sur l'évaluation des actions de l'Inpes. Plusieurs de nos communes, spécialement les plus petites, se trouvent parfois destinataires de matériels de campagnes organisées par l'Inpes mais difficiles à utiliser localement ou arrivant à contretemps. Une plus grande efficacité serait certainement source d'économies.
M. René-Paul Savary. - Je partage avec le rapporteur le constat que la médecine générale est en cours de transition dans notre pays.
Par contre je suis très réticent à l'idée que les départements soient appelés à financer une activité sanitaire. Il y aurait de plus un problème d'équité à faire bénéficier les professionnels de santé d'avantages disproportionnés en matière d'installation. Si la zone est sous-dotée, l'exercice y est nécessairement rentable sans intervention d'une collectivité locale. Défions nous de créer un contexte trop administratif et pas assez fonctionnel.
Mme Isabelle Pasquet . - Nous constatons que la rigueur portée par ce projet de budget s'applique même au domaine de la santé et je vois là un décalage avec les ambitions affirmées par la ministre des affaires sociales et de la santé. On ne se donne pas les moyens de les mettre en oeuvre. Le groupe CRC s'inquiète particulièrement de la baisse des moyens alloués à la prévention et du désengagement de l'Etat s'agissant du Fiva.
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - La présentation faite par le rapporteur est précise mais nous ne pouvons pas partager ses conclusions. Je note tout d'abord qu'avec 1,3 milliard d'euros de dotation, la mission santé a un périmètre très réduit par rapport au budget de la sécurité sociale qui représente l'essentiel de l'effort de la nation en termes de santé. Face à notre situation économique, un effort est demandé à l'ensemble des budgets même si celui de la santé est non seulement maintenu mais en légère augmentation.
Nous pouvons tous être d'accord sur la priorité à accorder à la prévention. Je crains cependant qu'elle ne doive se mettre en place progressivement étant donné la place prédominante de l'approche curative.
S'agissant des agences de santé, la ministre a clairement indiqué à l'Assemblée nationale les axes de la politique qu'elle entend mettre en oeuvre. La réforme du pilotage des agences et la réorganisation de la veille sanitaire seront mises en oeuvre au travers de la loi de santé publique.
Je me félicite que nous abordions la question de l'aide médicale d'Etat de manière objective et apaisée. Je rappelle que ce dispositif a une vocation humanitaire certes, mais répond d'abord à un besoin sanitaire.
M. Jacky Le Menn . - Le budget de la mission santé correspond aux besoins des opérateurs et je ne peux laisser dire qu'il les met en péril. Je pense qu'une réflexion doit être menée sur les moyens des agences et je partage l'idée selon laquelle il n'appartient pas aux départements d'intervenir dans le domaine sanitaire qui est une compétence de l'Etat.
Mme Isabelle Debré . - Je souhaite connaître les raisons de l'augmentation de l'aide médicale d'Etat et savoir si la suppression du droit de timbre mis en place par la précédente majorité a entrainé une augmentation du nombre de titulaires. Par ailleurs, bien entendu, je ne voterai pas en faveur du budget de cette mission.
M. Gérard Roche . - Dans la situation actuelle, il faut nécessairement faire des économies. Je regrette qu'elles se portent sur la prévention car cela est une vision à court terme mais on ne peut trancher dans l'urgence dans les crédits des soins curatifs.
J'estime que l'effort fait sur la formation des internes est positif et j'ajoute qu'il est nécessaire de supprimer le numerus clausus.
Je regrette l'absence d'approche en termes de parcours de soins. Il est indispensable d'augmenter le nombre de lits en soins de suite et de réadaptation et en moyens séjours. Il faut également prendre les mesures nécessaires pour réduire le reste à charge.
Sur la conclusion du rapporteur, il s'agit d'un désaveu de la part d'un des groupes politiques de la majorité sur lequel nous n'avons pas à nous prononcer.
M. Dominique Watrin, rapporteur pour avis. - Je souhaite indiquer à Catherine Génisson que les agences sanitaires se concertent régulièrement entre elles et sous l'égide de la direction générale de la santé pour éviter de négliger des sujets et limiter le risque de superpositions. Je ne pense donc pas qu'il y ait encore véritablement de questions de périmètre.
Nous partageons, monsieur Cardoux, le même objectif s'agissant des stages dans les hôpitaux ruraux. S'agissant des moyens des agences, je ne peux que vous faire part de la différence entre les auditions que j'ai pu mener ces dernières années. Là où jusqu'en 2012 les agences affirmaient pouvoir faire sans difficulté des économies, elles sont aujourd'hui très inquiètes sur les réductions d'effectifs qui touchent leur coeur de métier. La priorisation des actions qui leur est demandée les amène à consacrer moins voire pas de moyens à d'autres actions.
Monsieur Barbier il me semble que sur le circuit du médicament, de nombreuses questions se posent et le débat est ouvert.
Monsieur Laménie, le budget de l'Inpes sera de 24,1 millions d'euros en 2014, ce sont principalement des moyens d'intervention dont les opérateurs sont des acteurs de terrain.
Je dois préciser pour MM. Savary et Le Menn que l'Igas ne préconise pas que les centres de santé soient financés par les départements pour leur activité sanitaire mais pour leur activité médico-sociale. Cependant, les centres sont réticents à l'égard d'un tel financement quel qu'en soit le périmètre étant données les difficultés financières des départements.
Je partage avec Isabelle Pasquet l'analyse selon laquelle il faut établir une priorité pour la prévention et que celle-ci ne se trouve pas dans le budget de la mission Santé présenté par la Gouvernement.
Monsieur Daudigny, effectivement des réflexions sont en cours sur l'avenir des agences sanitaires et il nous faudra attendre la loi de santé publique pour savoir ce qu'elles deviendront.
Madame Debré, l'aide médicale d'Etat augmente effectivement en raison de l'augmentation plus forte que prévue des bénéficiaires en 2013, ce qui est en lien avec la suppression du droit de timbre de 30 euros. Le coût des dépenses de santé couvertes par l'AME a augmenté de 2,5 %. Ces deux évolutions ne me choquent pas et je suis convaincu de la nécessité qu'il y avait à supprimer le droit de timbre qui limitait l'accès aux soins. Or plus l'accès est précoce, moins les soins sont coûteux.
Madame Roche, nous partageons le souhait de lutter contre la désertification médicale. S'agissant des SSR, ils relèvent du budget de la sécurité sociale.
EXAMEN DES AMENDEMENTS
La commission examine les trois amendements soumis par le rapporteur.
M. Dominique Watrin, rapporteur pour avis. - L'amendement n° 1 rétablit pour 2014 une dotation de 50 millions d'euros au Fiva, montant de la subvention en 2012. L'amendement n° 2 est un amendement de repli qui fixe cette dotation à 30 millions d'euros. Ainsi que je vous l'ai annoncé, l'amendement n° 3 vise les recettes et entend rétablir au profit de l'Etat la contribution qui existait de 2004 à 2009 au profit du Fcaata sur les entreprises ayant exposé leurs salariés à l'amiante.
M. Jean-Pierre Godefroy . - Nous avons discuté au moment de l'examen du PLFSS de la nécessité pour l'Etat de financer le Fiva, d'une part en raison de sa double responsabilité dans l'affaire de l'amiante mais surtout parce qu'il a un besoin important de financement. Le règlement des dossiers d'indemnisation s'est accéléré, ce qui est une bonne nouvelle, mais le Fiva a été obligé de puiser dans ses fonds propres en octobre pour finir l'année 2013. La dotation de la branche AT-MP au Fiva est multipliée par trois en 2014 et nous sommes d'accord qu'il n'est pas possible que la dotation de l'Etat soit nulle.
Les crédits que nous affectons au Fiva sont néanmoins déduits du programme 204 et pour cette raison nous ne sommes pas favorables à l'amendement qui propose de rétablir la dotation à hauteur de 50 millions d'euros. Nous voterons pour notre part l'amendement n° 2 qui rétablit une dotation à hauteur de 30 millions d'euros.
Mme Catherine Deroche . - Il était effectivement impossible de présenter un amendement de réduction de la dotation de la branche AT-MP au Fiva lors de l'examen du PLFSS en raison des besoins important du fonds. Sur la nécessité de rétablir une dotation de l'Etat au Fiva et sur le choix d'un montant de 30 millions d'euros, je rejoins l'analyse de Jean-Pierre Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy . - S'agissant de l'amendement n° 3, destiné à créer une nouvelle recette, nous n'y sommes pas favorables. En effet, le système mis en place de 2004 à 2009 était particulièrement complexe au point qu'en 2009, les rendements étaient devenus faibles et le coût de recouvrement très important. Je ne pense pas que ce dispositif puisse apporter des ressources à la hauteur de ce qui est espéré. Par ailleurs, il crée un problème pour la reprise des entreprises alors que les repreneurs ou nouveaux actionnaires ne sont pas responsables de l'exposition à l'amiante.
Mme Catherine Deroche . - Je pense que l'amendement de recette brouille le message que nous souhaitons adresser au Gouvernement. Il faut que l'Etat assume ses responsabilités et vous nous proposez de faire payer les entreprises. Nous voterons contre ce troisième amendement.
Mme Aline Archimbaud . - Notre groupe votera l'amendement n° 2 qui fixe la dotation de l'Etat au Fiva à 30 millions d'euros afin de marquer qu'il doit assumer sa responsabilité de manière continue.
Mme Isabelle Pasquet . - Il ne paraît pas anormal au groupe CRC de rétablir la dotation de l'Etat au Fiva à son niveau de 2012, soit 50 millions d'euros. Par ailleurs, nous estimons que tout financement supplémentaire est intéressant et marque vis-à-vis du Gouvernement notre volonté de prendre en compte la situation économique actuelle.
M. Gérard Roche . - Le groupe UDI-UC est défavorable à l'amendement n° 3 et favorable à l'amendement n° 2 fixant la dotation au Fiva à 30 millions d'euros.
Mme Annie David, présidente. - J'ai une mémoire précise de la suppression en 2009 de la contribution des entreprises ayant exposé leurs salariés à l'amiante. Certes, le dispositif était complexe mais l'opposition de l'époque avait contesté la suppression. Les rendements étaient modestes mais la volonté politique de recouvrer les sommes dues manquait peut-être. Par ailleurs, s'agissant de la reprise des entreprises, il ne faut pas qu'elle serve de prétexte pour contourner les obligations légales. Une solution possible est de déduire les montants dus au titre de l'exposition à l'amiante du prix de la vente. Cela ne pénalisera pas les repreneurs.
La commission adopte l'amendement n° 2.
M. Alain Milon . - S'agissant de l'avis de la commission sur les crédits de la mission, nous suivrons l'avis de rejet du rapporteur mais nous ne partageons pas ses orientations qui tendent vers une socialisation de la médecine qui nous paraît inadaptée aux réalités de terrain.
M. Gérard Roche . - Incontestablement, des économies sont nécessaires et il y a des points positifs dans ce budget mais il n'aborde pas des questions qui sont pour nous essentielles comme le parcours de soins. Nous voterons donc contre les crédits sans toutefois partager l'analyse du rapporteur.
M. Jacky Le Menn . - Pour notre part, nous voterons contre l'avis du rapporteur car nous sommes favorables à l'adoption des crédits de cette mission.
M. Gilbert Barbier . - Je ne prendrai pas part au vote.
Mme Aline Archimbaud . - Nous voterons contre l'avis du rapporteur car nous estimons qu'un débat démocratique est nécessaire sur ces questions importantes et je regrette qu'à nouveau il semble ne pas pouvoir avoir lieu.
Mme Annie David, présidente. - Je vous rappelle, mes chers collègues, que le vote que nous émettons ici n'empêche aucunement d'avoir le débat en séance publique.
La commission adopte un avis défavorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé ».