N° 81
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 1995-1996
Annexe au procès-verbal de la séance du 21 novembre 1995.
AVIS
PRÉSENTÉ
au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de finances pour 1996, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,
TOME II
SANTÉ ET ASSURANCE MALADIE
Par M. Louis BOYER,
Sénateur .
Voir les numéros : Assemblée nationale (10ème législ.) : 2222, 2270 à 2275 et TA. 413. Sénat : 76 et 77 (annexe n°32) (1995-1996).
Lois de finances.
(1) C ette commission est composée de MM. Jean-Pierre Fourcade, président ; Jacques Bimbenet, Claude Huriet, Charles Metzinger, Louis Souvet, vice-présidents ; Mme Michelle Demessine, M. Charles Descours. Mme Marie-Madeleine Dieulangard, MM Jacques Machet, secrétaires ; José Balarello, Henri Belcour, Jacques Bialski, Paul Blanc, Mme Annick Bocandé, MM. Eric Boyer, Louis Boyer, Jean-Pierre Cantegrit, Francis Cavalier-Benezet, Gilbert Chabroux, Jean Chérioux, Georges Dessaigne, Mme Joëlle Dusseau, MM. Guy Fischer, Alfred Foy, Serge Franchis, Mme Jacqueline Fraysse-Cazalis, MM. Alain Gournac, Roland Huguet, André Jourdain, Pierre Lagourgue, Dominique Larifla, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Jean-Louis Lorrain, Simon Loueckhote, Jean Madelain, Michel Manet, René Marques, Serge Mathieu, Georges Mazars, Georges Mouly, Lucien Neuwirth, Mme Nelly Olin, MM. Louis Philibert, André Pourny, Henri de Raincourt, Gérard Roujas, Bernard Seillier, Martial Taugourdeau, Alain Vasselle, André Vézinhet, Jean-Pierre Vial.
TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. AUDITION DE MME ELISABETH HUBERT, MINISTRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DE L'ASSURANCE MALADIE
Au cours d'une séance tenue dans la matinée du jeudi 19 octobre 1995, sous la présidence de M. Jean-Pierre Fourcade, président, la commission a procédé à l'audition de Mme Elisabeth Hubert, ministre de la santé publique et de l'assurance maladie, sur les crédits de son département ministériel pour 1996.
Mme Elisabeth Hubert, ministre de la santé publique et de l'assurance maladie, a indiqué que sa politique reposait sur une analyse des besoins sanitaires de la population et de son état de santé.
Les travaux du haut comité de la santé publique ont en effet montré que l'état de santé de la population, s'il est globalement très satisfaisant, souffre en même temps de lacunes regrettables : surmortalité principalement Masculine due aux comportements à risques, insuffisante prise en compte des affections dues au vieillissement et aux handicaps, inégalités socioprofessionnelles et géographiques d'état de santé, que ne compensent Pas une mauvaise répartition de l'offre de soins sur le territoire ni une a ffectation de ressource axée sur le curatif à titre presque exclusif.
Elle a indiqué qu'elle comptait encourager les politiques régionales de santé publique, en impliquant les structures scolaires et universitaires. Une conférence régionale sera organisée dans chaque région afin de mobiliser les antennes de santé et la population et de décloisonner les équipes et organismes qui participent pour partie à ces actions. Elle contribuera à définir les politiques régionales de santé, qui donneront naissance à un projet r égional de santé.
Mme Elisabeth Hubert a ensuite évoqué le développement de la gestion sanitaire des risques naturels, dont de nombreux aspects (prévention routière, politique de l'eau, qualité de l'air, circulation automobile, alimentation...) relevaient d'autres départements ministériels, mais qui feront de plus en plus l'objet d'une intervention active du ministre de la santé.
C'est dans cet esprit que le ministère a proposé au Gouvernement la Publication d'un décret sur l'amiante, qui devait faire obligation aux Propriétaires d'immeubles collectifs de rechercher la présence d'amiante en leur sein et d'engager, le cas échéant, les travaux adaptés à la situation rencontrée.
Mme Elisabeth Hubert a évoqué l'insuffisante coordination du système de soins, qui est une des causes de la croissance trop élevée des dépenses de santé.
L'hôpital d'un côté, la médecine libérale de l'autre, coexistent sans que personne n'assume le suivi médical cohérent des malades, et alors que la médecine préventive, elle-même dispersée, n'a pas de lien avec la médecine curative.
A quelques exceptions près, les réseaux ville hôpitaux restent une idée nouvelle.
En 1996, les subventions d'Etat, à partir du chapitre 66-11 seront réservées prioritairement à des opérations de regroupement ou de mise en réseau. Les préfets devront également travailler dans le même sens, dès 1996, avec la « marge de contractualisation » dans le cadre de l'approbation des budgets hospitaliers.
Le ministère étudie enfin l'association des médecins libéraux, selon des modalités à définir, à des activités de médecine préventive.
Mme Elisabeth Hubert a ensuite présenté les crédits de son ministère qui s'élèvent à 8 milliards 270 millions de francs. C'est une progression de 3,2 % par rapport aux crédits votés en 1995, d'autant plus significative que ce budget ne retrace pas seulement les moyens d'intervention en santé publique mais aussi l'ensemble des moyens de fonctionnement mis au service des trois ministères du champ sanitaire et social.
Les moyens de l'administration sanitaire et sociale, qui représentent un peu plus de 60 % du budget total, s'élèvent à 5 milliards 88 millions de francs.
Le budget de la santé publique s'établit à 3 milliards 183 millions de francs, soit une progression de 5 %, remarquable dans le contexte budgétaire, et qui traduit bien la priorité accordée aux enjeux de santé publique : prévention, lutte contre les dépendances, sécurité et veille sanitaires.
Dans le domaine des personnels de l'administration sanitaire et sociale, le ministre a indiqué que l'objectif poursuivi était de renforcer l'encadrement des services déconcentrés alors que les dépenses de fonctionnement et d'équipement des services doivent être maîtrisées et rendues plus efficaces.
Un effort encore très net sera demandé aux services déconcentrés, dont le chapitre de moyens diminue de 3,6% à structure constante.
Avec 147 millions de francs, les moyens de gestion du revenu minimum d'insertion (RMI) ont cependant été partiellement exonères de l'effort d'économie dans la mesure où ils sont consacrés essentiellement a la rémunération de personnel (secrétariat des comités locaux d'insertion...).
Les moyens de la tutelle hospitalière qui permettent d'assurer le soutien logistique et les études nécessaires à l'établissement et au suivi des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) ont également été protégés, avec 30 millions de francs.
Evoquant les crédits d'intervention en santé Publique, Mme Elisabeth Hubert a indiqué qu'avec 3.183 millions de francs en 1996, ils progressaient de 5 %.
Les moyens de la lutte contre le sida augmentent de 53 % par rapport aux crédits votés en 1995, 448 millions de francs lui étant consacrés.
L'effort de lutte contre les dépendances est doté de plus d'un milliard de francs, soit 870 millions de francs pour la lutte contre la toxicomanie et 184 millions de francs pour la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme.
Mme Elisabeth Hubert a ensuite évoqué les crédits destinés au financement de la formation médicale et paramédicale, pour un montant de 616 millions de francs, ainsi qu'à celui des écoles de formation, soit 388,4 millions de francs. Les bourses d'enseignement sanitaire bénéficient en 1996 d'un effort notable de revalorisation (+14,6%), qui assure leur alignement sur le montant des bourses de l'éducation nationale.
Dans une troisième partie de son exposé, Mme Elisabeth Hubert a annoncé des mesures concernant l'assurance maladie avant la fin de l année.
Elle a indiqué que la situation dans laquelle, tous les deux ans, l'Etat devait éponger un déficit cumulé de plus de 100 milliards de francs alimente a raison de 30 milliards de francs par l'assurance maladie, ne pouvait plus durer.
Le Gouvernement a lancé un grand débat national, à travers les forums régionaux de la protection sociale, pour sensibiliser la population à la situation, pour recueillir des pistes de réponses, pour faire le point sur la maturité des français. Mme Elisabeth Hubert a cependant estime que peut-être en raison du caractère institutionnel de ces rencontres, peu d idées nouvelles étaient avancées.
Avant la fin de cette consultation régionale, il a été nécessaire d'annoncer les dispositions prises pour le taux directeur hospitalier en dépenses comme en recettes ; ce taux serré, comparable à l'évolution prévisionnelle des prix n'est possible qu'au prix d'une remise à niveau du forfait hospitalier, qui permet de financer des mesures de service public (périnatalité, sida) ; ce taux directeur assure le maintien global de l'emploi, ce à quoi elle est personnellement attachée, tout en amorçant un début de réallocation des moyens entre les sites.
Mme Elisabeth Hubert a précisé que le premier ministre devrait annoncer lui-même les autres mesures de redressement prévues à l'occasion du débat parlementaire sur les comptes de la sécurité sociale du mois de novembre. Elle devrait dévoiler dans le même calendrier les prémices de la réforme de l'hôpital telle que la lui aura proposée le haut conseil de la réforme hospitalière.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis du budget de la santé et de l'assurance maladie, a rappelé à Mme Elisabeth Hubert qu'elle avait déclaré devant la commission que les résultats des travaux du Haut conseil de la réforme hospitalière seraient rendus publics avant le mois de novembre. Il lui a demandé de préciser le calendrier de ces travaux et du projet de réforme hospitalière.
Il a interrogé le ministre sur les perspectives budgétaires pour les établissements de santé en 1996 compte tenu du nouveau taux directeur et lui a demandé quel serait le poids des contraintes budgétaires des protocoles « Durafour » et « Durieux ».
Il a également interrogé le ministre sur l'état d'avancement des négociations sur la revalorisation et le déroulement de la carrière des praticiens hospitaliers.
Le rapporteur pour avis s'est interrogé sur les possibilités d'une généralisation du dossier médical sans remise en cause du principe de la cotation des 2C pour la consultation de synthèse annuelle. Il a estimé que l'assurance maladie ne devrait pas supporter les conséquences financières de l'informatisation des cabinets médicaux. Il a enfin demandé au ministre de la santé publique et de l'assurance maladie quelles étaient les perspectives d'évolution du statut de l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM).
Répondant à M. Louis Boyer, Mme Elisabeth Hubert, ministre de la santé publique et de l'assurance maladie, a indiqué que les conclusions du Haut conseil de la réforme hospitalière lui seraient remises au mois de novembre, comme prévu. Elle a indiqué qu'un consensus existait déjà sur l' inadaptation du budget global comme mode de financement des établissements publics de santé et sur la nécessité de contractualiser les objectifs médicaux des équipes hospitalières.
Elle a précisé que ces contrats seraient négociés avec une institution régionale au sein de laquelle la caisse nationale d'assurance maladie ainsi que les élus auraient un rôle à jouer. Le projet portant réforme hospitalière devrait être présenté au Parlement au début de l'année prochaine.
M. Jean-Pierre Fourcade, président, a estimé que la participation des élus à l'instance régionale ne devrait pas être symbolique, recueillant sur ce point l'approbation du ministre de la santé publique et de l'assurance maladie. Mme Elisabeth Hubert a indiqué que les protocoles Durafour et Durieux représenteraient, en 1996, une charge de 0,25 point de dotation globale supplémentaire pour les établissements de santé. Elle a fait siens les propos du rapporteur pour avis concernant la nécessaire revalorisation delà carrière des praticiens hospitaliers et a reconnu que l'intégration des gardes dans la retraite des praticiens hospitaliers, décidée cette année, n'était pas une mesure suffisante par rapport à l'enjeu.
Evoquant le dossier médical, elle a indiqué qu'il convenait de le rendre obligatoire et de réfléchir à son extension. Elle a reconnu que dans l'hypothèse d'une généralisation rapide, il faudrait renégocier les conditions financières qui avaient été accordées aux médecins.
Elle a souhaité que les partenaires conventionnels progressent rapidement dans leur discussion sur l'informatisation des cabinets médicaux, mais elle n'a pas indiqué si l'assurance maladie devait apporter une contribution financière à la réalisation de ce projet.
Elle a précisé que, compte tenu de l'importance croissante de son rôle dans le système de santé, l'ANDEM devrait prochainement voir son statut évoluer, soit vers celui d'un groupement d'intérêt public, soit vers celui d un établissement public administratif.
M. Charles Descours, rapporteur pour avis du budget de la protection sociale, a interrogé le ministre sur les réformes de structure de l'assurance maladie qu'il avait estimées nécessaires, soit pour transformer son mode de gestion selon le modèle des caisses de retraite complémentaire, soit pour construire un système pour la direction duquel l'Etat aurait toute sa place.
Il a demandé au ministre d'apporter aux sénateurs la garantie que la création de la prestation dépendance ne serait pas l'occasion d un transfert de charges de l'assurance maladie vers les départements et les communes. Il l'a interrogée sur l'état d'avancement des négociations concernant le secteur optionnel ainsi que sur l'harmonisation des objectifs quantifiés d'évolution des dépenses des différentes professions de santé. Il lui a demandé si la future conférence annuelle sur la santé serait le lieu d'une telle harmonisation.
Mme Elisabeth Hubert, ministre de la santé publique et de l'assurance maladie, a indiqué à M. Charles Descours que le Gouvernement avait bien l'intention de proposer des réformes de structure tendant à une meilleure clarification des responsabilités.
Elle a promis que la création de la prestation dépendance n'entraînerait pas de transferts de charges, le financement des sections de cure médicale devant être assuré grâce à des redéploiements internes au système de santé.
Elle a reconnu que les négociations concernant le secteur optionnel étaient un peu au point mort, estimant à cet égard que si l'on définissait un secteur optionnel comme celui dans lequel le médecin fait moins d'actes, respecte les références médicales et est mieux formé, ce secteur devait concerner tous les médecins.
Elle s'est déclarée favorable à une harmonisation des objectifs quantifiés nationaux, et a indiqué que la conférence annuelle de la santé y concourrait même si, dans son esprit, l'intérêt d'une telle conférence est plus large : il est de mieux définir les objectifs de la politique de la santé.
M. Charles Descours, rapporteur pour avis du budget de la protection sociale, a observé que c'est au Parlement qu'il appartenait de définir les objectifs de la politique de santé.
Mme Elisabeth Hubert, ministre, a admis que la conférence annuelle de santé ne ferait que des propositions.
M. Jean Chérioux a interrogé le ministre sur le redressement dans le secteur de la psychiatrie. Il a estimé que la prise en charge des soins médicaux des « Rmistes » prenait actuellement une telle ampleur qu'elle n'était plus à l'échelle du département.
M. Charles Metzinger a observé que les réponses du ministre étaient souvent des déclarations d'intention, et que l'on pouvait souvent constater un décalage entre ces déclarations et les décisions gouvernementales. Il a interrogé le ministre sur le niveau des remboursements des dépenses de santé par la sécurité sociale puis lui a demandé si elle souhaitait pour la France de demain un système de protection sociale inspiré par les idées de Beveridge ou de Bismarck.
M. Jean Madelain a estimé que l'annonce récente du niveau du taux directeur des dépenses hospitalières ainsi que de l'augmentation du forfait hospitalier avait eu un effet psychologique déplorable dans l'opinion.
Il a indiqué que les dates d'approbation des budgets hospitaliers par la tutelle, que Mme Elisabeth Hubert avait invoquées pour justifier la nécessité d'une telle annonce, ne correspondaient à rien en pratique, la tutelle ayant souvent besoin de plusieurs mois pour examiner ces budgets.
M. Lucien Neuwirth a demandé au ministre s'il ne serait pas possible d'utiliser provisoirement les nouvelles ordonnances pour médicaments d'exception pour remplacer le carnet à souches dont la modernisation prend du retard.
M. Claude Huriet a souhaité que, contrairement à ce qu'avait indiqué Mme Elisabeth Hubert, le Premier ministre attende la fin du débat Parlementaire sur la protection sociale pour annoncer des décisions de réforme. Il a interrogé le ministre sur l'état d'avancement du dossier de l'aléa thérapeutique ainsi que sur le statut des médecins étrangers travaillant à l'hôpital, dont 25 % d'entre eux seulement répondraient aux conditions posées par la loi pour se soumettre aux épreuves nationales qu'elle organise.
M. Jean-Louis Lorrain s'est interrogé sur l'avenir de la maîtrise médicalisée ; il a demandé au ministre si l'on n'atteindrait pas bientôt une phase dans laquelle la maîtrise comptable serait une nécessité.
Il a observé que l'augmentation du forfait hospitalier aurait des conséquences négatives sur les finances départementales ainsi que pour les adultes handicapés.
Mme Michelle Demessine a interrogé le ministre sur le commando anti-interruption volontaire de grossesse (IVG) de Valenciennes auquel avait pris part le directeur adjoint de l'hôpital. Elle s'est déclarée insatisfaite par la réaction de Mme Colette Codaccioni, ministre de la solidarité entre les générations, qui s'en est tenue au rappel de l'obligation de réserve du directeur.
Mme Michelle Demessine a estimé que la réunion d'un conseil de discipline était nécessaire chaque fois qu'un fonctionnaire d'autorité commettait une faute grave.
Mme Joëlle Dusseau s'est également interrogée sur les transferts de charges que pourrait occasionner la création de l'allocation dépendance. Elle a demandé au ministre si des mesures d'humanité ne pourraient pas être prises en direction des grands malades en prison.
Elle lui a aussi demandé quelle place elle comptait accorder au médicament générique. Elle s'est enfin déclarée choquée par l'affaire de Valenciennes, indiquant au ministre qu'il serait bon, au-delà de la procédure judiciaire, qu'elle se montre très ferme.
M. Dominique Leclerc a estimé que les médecins exerçant dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) devraient avoir pour obligation de venir exercer, à titre provisoire, dans des structures hospitalières rurales afin de mieux assurer la continuité et la qualité du service public.
M. Roland Huguet a évoqué la situation de la région Nord - Pas-de-Calais qui se caractérise notamment par une insuffisance du nombre des médecins spécialistes, de pharmaciens et de structures hospitalières, ainsi que par un niveau de consommation de soins très inférieur à la moyenne. Il a demandé au ministre de tempérer sa volonté de réaliser des économies dans une telle région.
M. Jean-Pierre Fourcade, président, a estimé que les problèmes hospitaliers ne pourraient être résolus sans une augmentation des pouvoirs des conseils d'administration, quitte à modifier leur fonctionnement. Il a souhaité que le Gouvernement n'annonce pas de mesures nouvelles en matière de sécurité sociale à la veille du débat parlementaire.
Répondant aux orateurs, Mme Elisabeth Hubert a bien noté les propos de M. Jean Chérioux concernant les redéploiements en matière de psychiatrie.
Elle a estimé que les performances de notre pays en matière d'accès aux soins des populations démunies étaient mauvaises et qu'il conviendrait de réexaminer les modalités de prise en charge des soins médicaux de ces personnes.
Indiquant que les taux de prise en charge des dépenses de santé par l'assurance maladie étaient disparates, elle a critiqué ceux qui prônaient une augmentation de la participation des assurés et déclaré que de telles mesures n'étaient plus d'actualité.
Elle a indiqué que sa politique visait à une meilleure utilisation de la dépense de santé. Elle a précisé que toutes les réformes nécessaires devraient être menées de manière concomitante afin que les français prennent conscience qu'il existait bien une équité dans l'effort qui leur était demandé.
Concernant la publication du taux directeur, elle a estimé que le Gouvernement aurait été tout aussi critiqué s'il ne l'avait pas publié. Elle a observé que les retards de la tutelle n'étaient pas toujours imputables aux services déconcentrés.
Ainsi, selon le ministre, les délais de réponse de l'administration centrale concernant les enveloppes spécifiques de la dotation globale pouvaient être grandement améliorés.
Concernant la prescription des morphiniques, le ministre ne s'est pas déclaré favorable à la mesure transitoire proposée par M. Lucien Neuwirth.
En effet les ordonnances pour médicament d'exception correspondent à une préoccupation de remboursement par l assurance maladie alors que le carnet à souches répond à une logique exclusivement sanitaire.
Mme Elisabeth Hubert a reconnu que l'aléa thérapeutique était un sujet dont le traitement était urgent mais que d'autres dossiers très importants l'avaient occulté jusqu'ici.
Evoquant la situation des médecins étrangers, le ministre a indiqué qu'il serait dramatique que l'on remette en cause aujourd'hui les dispositions qui avaient été votées l'an dernier.
Elle a estimé que les critères de compétence ne pouvaient être rendus plus laxistes. Selon elle, c'est également par une présence accrue des médecins libéraux à l'hôpital que pourrait être résolu le problème de la continuité des soins à l'hôpital public.
Le ministre a estimé que le temps n'était pas venu d'une maîtrise comptable des dépenses et qu'il fallait au contraire approfondir les mécanismes de maîtrise médicalisée. Elle a reconnu à cette occasion que certaines régions défavorisées devaient être mieux traitées que d autres.
Mme Elisabeth Hubert a déclaré partager le souci du président Jean-Pierre Fourcade d'un renforcement du rôle des conseils d'administration des établissements publics de santé.
En effet, une plus grande médicalisation des choix appelle nécessairement Impression d'une volonté politique dont le lieu naturel est le conseil d'administration. Elle a cependant souligné au une plus grande implication des administrateurs était la condition d'un renforcement de leur rôle.
Elle a déclaré son intention de mener une politique en faveur des médicaments génériques. Cette politique doit cependant prudence afin de ne pas fragiliser l'industrie pharmaceutique de notre pays.
Evoquant l'affaire du commando anti-IVG de Valenciennes, Mme Elisabeth Hubert a estimé qu'il existait des droits, qui devaient être respectés et que la réalisation des IVG constituait une activité hospitalière à part entière qui ne devait pas être moins bien traitée que les autres.
Elle a indiqué que le comportement du responsable hospitalier ayant pris part au commando était inqualifiable et qu'il appelait des mesures disciplinaires. Si les médecins, qui interviennent directement dans la réalisation des IVG, disposent d'une clause de conscience, celle-ci n'a pas lieu d'être pour les personnels administratifs.
Elle a estimé qu'il fallait donner une impulsion nouvelle à l'information des femmes sur la contraception.