Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 1999

VI. LA RÉGULATION DES DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE : UNE NÉCESSITÉ NON DÉMENTIE

La nécessité d'un dispositif global de régulation des dépenses d'assurance maladie n'est désormais plus contestée. Les hôpitaux publics sont sous budget global depuis 1983. Les cliniques privées et les professions paramédicales sont entrées dans des dispositifs d'objectifs nationaux quantifiés (OQN) au début des années 1990.

Sur ce point, l'apport essentiel des ordonnances du 24 avril 1996 a consisté dans l'extension des dispositifs de régulation au secteur de la médecine libérale, qui était le dernier à ne pas être sous enveloppe fermée.

Parallèlement, la création des lois de financement de la sécurité sociale a fourni un cadre d'ensemble, avec l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) fixé par le Parlement, réparti par le Gouvernement et retranscrit par les partenaires conventionnels.

A. L'OBJECTIF NATIONAL DES DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE

1. Les imperfections conceptuelles de l'ONDAM

La détermination de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie est une disposition obligatoire de la loi de financement de la sécurité sociale, prévue au 4° de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.

Pour les assurés sociaux, l'ONDAM n'a pas de caractère limitatif et son dépassement éventuel n'a pas pour conséquence de restreindre leurs droits aux soins. Pour les professionnels de santé, l'ONDAM a un caractère contraignant et son dépassement éventuel peut entraîner des reversements.

L'ONDAM est exprimé en dépenses remboursées, et non pas en dépenses remboursables. Cela implique qu'une augmentation du forfait hospitalier ou une diminution des taux de remboursement aurait pour effet mécanique de réduire le montant des dépenses prises en compte par l'objectif, à consommation de soins inchangée.

L'objectif national de dépenses d'assurance maladie englobe également la branche accidents du travail. Toutefois, il ne correspond pas à la somme des dépenses de ces deux branches. Il ne couvre en effet que les dépenses de soins des risques maladie-maternité et accidents du travail, ainsi que les prestations en espèces du risque-maladie et celles du risque accidents du travail pour leur part liée à l'incapacité temporaire.

Sont donc déduites des dépenses des branches maladie et accidents du travail : les rentes d'accidents du travail ; les indemnités journalières maternité ; les dépenses de gestion administrative ; les dépenses d'action sanitaire et sociale ; les dépenses des fonds de prévention ; les transferts ; les frais financiers.

Le tableau ci-dessous retrace la façon dont s'effectue le passage du total des dépenses de la branche maladie-maternité-invalidité et de la branche accidents du travail à l'objectif national des dépenses d'assurance maladie pour 1999.

Source : projet de loi de financement

Son montant global ainsi établi, l'ONDAM est ensuite décliné entre les différents secteurs du système de soins selon quatre agrégats principaux, eux-mêmes déclinés en sous-objectifs. La nomenclature est la suivante :

I. Soins de ville

I. 1. Dépenses générées par les médecins libéraux

I. 1. a. Médecins généralistes

I. 1. b. Médecins spécialistes

I. 2. Autres dépenses de ville (chirurgiens dentistes, sage-femmes, médecins salariés)

II. Etablissements sanitaires

II. 1. Etablissements sanitaires sous dotation globale

II. 2. Autres établissements sanitaires

II. 3. Honoraires du secteur public

III. Médico-social

III. 1. Enfance inadaptée et adultes handicapés

III. 2. Personnes âgées

IV. Cliniques privées

IV. 1. Cliniques privées sous objectif quantifié national

IV. 2. Cliniques privées anciennement à prix de journée préfectoral

IV. 3. Cliniques privées hors objectif quantifié national

Ainsi défini, l'ONDAM souffre d'un certain nombre d'imperfections conceptuelles.

Premièrement, alors que l'ONDAM est fixé pour tous les régimes d'assurance maladie, le suivi de son exécution en cours d'année repose actuellement sur les statistiques du seul régime général. Or, la part de la CNAMTS dans les dépenses de l'ONDAM n'est pas stable, mais tend à s'accroître sous l'effet de phénomènes démographiques. Par ailleurs, elle est variable selon les différentes composantes de l'ONDAM.

Deuxièmement, la présentation des dépenses de l'ONDAM par secteur et par profession ne correspond pas aux informations disponibles de la CNAMTS. En effet, les statistiques de l'assurance maladie obéissent à une logique de présentation par acte. Les informations restent très agrégées en ce qui concerne le statut de l'exécutant ou du prescripteur de l'acte. Un travail de recomposition rétrospectif est nécessaire. La CNAMTS travaille à affiner son système d'information, mais son adaptation prendra encore du temps.

L'article 16 du projet de loi de financement tente d'apporter des corrections aux deux premières imperfections en créant un système national d'information interrégimes de l'assurance maladie (SNIIRAM), ainsi qu'un conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie qui associe des représentants des caisses, des représentants des professionnels de santé et des experts en information de santé et en statistique.

Troisièmement, la fragmentation de l'ONDAM en une multiplicité de sous-enveloppes risque de rigidifier les structures du système de soins, à moins que les évolutions souhaitables ne soient délibérément accompagnées par des taux de progression différenciés. Actuellement, les phénomènes de transferts de dépenses entre les différents secteurs, ou "déports", ne peuvent pas être mesurés. La segmentation de l'ONDAM risque ainsi de faire obstacle au développement nécessaire des réseaux de soins ville-hôpital et des coopérations entre établissements publics et privés.

Quatrièmement, une part notable des dépenses de soins incluses dans l'ONDAM n'est pas en réalité encadrée : honoraires des médecins des centres de santé, médicaments prescrits par des non-libéraux, établissements à tarification administrative, prestations médico-sociales. Dans son rapport au Parlement sur la sécurité sociale de septembre 1998, la Cour des comptes évalue le montant de ces dépenses non encadrées à 57,8 milliards de francs pour 1997, soit 12 % de l'ONDAM.

L'article 27 du projet de loi de financement apporte une amélioration notable sur ce point en étendant le dispositif de régulation applicable aux établissements de santé et au secteur médico-social financé par l'assurance-maladie. Le Préfet pourra désormais appuyer ses décisions tarifaires sur un objectif national décliné en dotations régionales puis départementales.

2. Le dépassement probable de l'ONDAM en 1998

L'ONDAM pour 1997 avait été fixé à 600,2 milliards de francs par la première loi de financement de la sécurité sociale. Cet objectif correspondait à une progression de 1,7 % par rapport à 1996.

L'objectif des soins de villes, fixé à 261,7 milliards de francs pour 1997, a été respecté : les réalisations sur ce poste se montent à 261,3 milliards de francs, soit une progression de 1,8 % par rapport aux réalisations de 1996.

Les dépenses générées par les médecins généralistes ont été inférieures de 565 millions de francs à leur objectif prévisionnel, qui s'élevait à 141 milliards de francs. L'équivalent de cet écart, soit environ 9.000 francs par médecin, leur a été reversé au printemps 1998.

Les dépenses générées par les médecins spécialistes ont été supérieures de 310 millions de francs à leur objectif prévisionnel, qui s'élevait à 67,4 milliards de francs. Ce dépassement n'a pas fait l'objet d'un reversement, mais a été imputé sur leur objectif prévisionnel pour 1998.

Les établissements sanitaires publics sous dotation globale ont respecté à 160 millions de francs près leur objectif prévisionnel de 233,2 milliards de francs. Le dépassement de 600 millions de francs de l'objectif des autres établissements sanitaires publics, à prix de journée préfectoral, s'explique par une surestimation initiale de l'effet de champ résultant de leur basculement progressif dans le régime des établissements privés conventionnés ou dans le celui des établissements publics sous dotation globale.

L'objectif prévisionnel des établissements médico-sociaux, qui avait été fixé à 40,2 milliards de francs, a été respecté à 200 millions de francs près.

L'Objectif Quantifié National (OQN) des cliniques privées, qui avait été fixé à 36,8 milliards de francs, a été dépassé de 1 %. Ce dépassement a été récupéré sous la forme d'une diminution tarifaire en 1998. Les effets de champ touchant les cliniques privées hors OQN expliquent une réalisation globalement inférieure à l'objectif prévisionnel.

Au total, la réalisation de l'ONDAM, fixé à 600,2 milliards de francs en 1997, est de 599,5 milliards de francs, soit une progression de 1,5 % seulement par rapport à 1996 au lieu de 1,7 % initialement prévu.

Votre rapporteur pour avis salue ce résultat remarquable, qui montre que la rigueur affichée par le précédent Gouvernement a été couronnée de succès.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 a fixé l'ONDAM à 613 milliards de francs, en progression de 2,3 % par rapport à l'objectif de 1997 et de 2,4 % par rapport à la réalisation.



En dépit d'un taux de progression moins rigoureux que celui de 1997, l'ONDAM pour 1998 est en voie d'être dépassé.

Les statistiques publiées mensuellement par la CNAMTS, avec un décalage de deux mois, sont actuellement le seul moyen de suivre l'exécution de l'ONDAM. Sur les huis premiers mois de l'année, les rythmes de progression des dépenses de la plupart des différents secteurs apparaissent tout à fait incompatibles avec le respect des objectifs prévisionnels.

Le tableau ci-dessous permet de comparer les taux d'évolution prévisionnel et les taux d'évolution en glissement sur la période comparable de l'année précédente (PCAP).

A la fin du mois d'août, l'ONDAM apparaît ainsi déjà consommé à près de 70 %, alors qu'il reste encore quatre mois à courir.

Votre rapporteur pour avis estime que le Gouvernement actuel a une responsabilité majeure dans le dépassement de l'ONDAM en 1998. Dans un discours longtemps ambigu à destination des professionnels de santé, il a pris ses distances avec la réforme Juppé et dénoncé la "maîtrise comptable" des dépenses, avec les effets que l'on constate.

Afin de limiter le dérapage des dépenses, le Gouvernement a présenté le 29 juillet 1998 un plan de redressement qui devrait permettre des économies d'un montant total de 2,7 milliards de francs :

- diminution du tarif de la lettre-clef en radiologie radiologues (450 millions de francs) ;

- report de mesures de revalorisations prévues pour les dentistes (190 millions de francs), les kinésithérapeutes (93 millions de francs) et les orthophonistes (19 millions de francs) ;

- report de l'augmentation du forfait sécurité pour les laboratoires d'analyse (75 millions de francs) ;

- révision des tarifs de certaines prothèses (73 millions de francs) ;

- contribution exceptionnelle des laboratoires pharmaceutiques (1,8 milliard de francs).

Malgré ces mesures d'économie correctrices, l'ONDAM pour 1998 ne sera vraisemblablement pas respecté. L'annexe B du projet de loi de financement prévoit un dépassement des prestations d'assurance maladie de 6,7 milliards de francs, soit un taux de progression de l'ONDAM de 3,4 %.

3. Un ONDAM pour 1999 peu réaliste

L'article 33 du projet de loi de financement propose de fixer l'ONDAM à 629,8 milliards de francs pour 1999, soit un montant supérieur de 16 milliards à celui de 1998, correspondant à un taux de progression de 2,6 %.

Cette augmentation prend en compte l'effet d'entraînement sur la consommation de soins de la croissance générale de l'économie, l'impact sur les budgets hospitaliers de l'accord du 10 février 1998 sur les rémunérations dans la fonction publique, estimé à 5 milliards de francs, le développement du secteur médico-social en faveur des personnes âgées et le coût de la généralisation du dépistage du cancer du sein et du cancer du col de l'utérus, estimé à 250 millions de francs (auquel s'ajoute, hors ONDAM, la participation du FNPEIS, de 250 millions de francs également).

Le Gouvernement n'a pas cru utile de préciser, à l'appui du projet de loi de financement, la manière dont il entend décliner l'ONDAM pour 1999. Toutefois, un premier projet de répartition a été communiqué à la CNAMTS et rendu public dans la presse.

Votre rapporteur pour avis observe que, si le dépassement de 6,7 milliards de francs de l'ONDAM en 1998 se confirmait, le taux de progression de l'ONDAM pour 1999 ne serait plus que de 1,5 %. Les objectifs prévisionnels pourraient même être négatifs pour les postes qui dérapent le plus, tels ceux des spécialistes ou des cliniques privées.