Projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle

2. Une réponse aux besoins des Français souffrant d'exclusion de soins

a) L'échec de l'assurance personnelle, coûteuse et inefficace

La nécessité d'une couverture maladie universelle provient du constat de l`échec de l'assurance personnelle à remplir efficacement son rôle de protection sociale généraliste. Comme l'indique la Cour des Comptes en 1995 : " Cette enquête a montré que l'assurance personnelle ne remplit que partiellement son rôle au service des exclus de l'assurance maladie et que sa gestion soulève de nombreuses difficultés " .

En effet, ce régime n'a plus sa raison d'être d'abord parce qu'il recouvre des situations trop différentes. Son extension a en effet suivi les deux voies parallèles de la poursuite de l'objectif de l'assurance volontaire - régime contributif pour personnes bénéficiant de revenus - et de l'extension de son champ au coup par coup. Se retrouvent ainsi dans le même régime : les assurés personnels acquittant eux-mêmes leurs cotisations (assises sur les revenus ou bien selon une cotisation forfaitaire), les assurés hors RMI pris en charge par une autre institution (allocation spéciale vieillesse, aide sociale, etc.) et les titulaires du RMI.

Répartition des assurés personnels suivant le mode de prise en charge
de leur cotisation

Effectif au 31 décembre 1998
Assurés acquittant leur cotisation en totalité	55.153	9 %
Titulaires d'une prise en charge de cotisation : - par la Caisse des Dépôts et Consignations	45.370	7 %
- Par la Caisse d'Allocations Familiales	128.199	21 %
- Par une collectivité publique d'aide médicale (Etat, Conseil Général)	381.622	63 %
TOTAL	610.344	100 %

source : CNAMTS

Chacun est traité selon un barème différent et avec une prise en charge par un organisme différent, comme le montre ce tableau tiré du rapport de la Cour des Comptes :

Tableau simplifié de la situation des ressortissants des minima sociaux
au regard de la couverture maladie

Catégories d'assurés sociaux	Plafond de ressources mensuel pour personne seule (1 ^er janvier 1999)	Couverture
		Organisme payeur de la cotisation	Couverture complémentaire (ticket modérateur et frais de journée)
RMI Aide sociale métropole	2502	département	département
RMI Aide sociale sans résidence stable (SRS)	2502	Etat	Etat
RMI - CAF	2502	CAF ou MSA	aide sociale
Jeunes 17-25 ans (sous cond. RMI)	2502	aide sociale	aide sociale (facultative)
Assistés médicaux - SRS sur barème Etat	2502	Etat	Etat
Autres assistés médicaux départementaux	Règlement départemental d'Aide Médicale	département	selon règlement département
Autres assistés médicaux (hors barème)	Examen besoins/ressources/ charges	aide sociale (facultatif)	aide sociale (facultative)
Veuvage	3930	aide sociale	aide sociale
ASV	3540	CDC	aide sociale (facultatif)
Prestataires familiaux prise en charge partielle (pour 2 enfants) PEC totale	de 480 à 10.338 480	CAF ou MSA (total ou partiel)	aide sociale (facultatif)

Source : Cour des Comptes

L'assurance personnelle versait en 1998 plus de 11 milliards de francs de prestations réparties entre une dotation au budget global des établissements hospitaliers pour 48 % et des prestations pour 52 %, soit une dépense de soins de plus de 9 400 F par assuré. Elle a reçu la même année 7,2 milliards de francs de cotisations. Elle avait 610 344 ressortissants au 31 décembre 1998. Et pourtant elle ne suffisait pas à assurer l'universalité de la couverture maladie de base.

b) L'exclusion financière des soins difficilement acceptable

L'exclusion des soins se présente sous deux aspects très différents : il y a une exclusion juridique et financière de la couverture de base d'une part, une exclusion financière de la couverture complémentaire d'autre part. Il convient néanmoins de remarquer que toute personne se présentant dans un hôpital public est en droit d'y trouver l'assistance médicale que son état requiert.

Le Gouvernement estime à 150 000 personnes le nombre d'exclus de tout système d'assurance maladie. La cause en est à rechercher dans les problèmes subis lors du passage entre deux régimes (délai d'attente pour la radiation d'un régime, formalités lourdes), dans le montant élevé des cotisations personnelles proportionnelles au revenu de l'assurance personnelle et dans l'exclusion pure et simple des catégories les plus défavorisées de la population, hors de tout système social (sans-abri, illettrés). Pour résoudre ces difficultés, il faut abandonner le critère professionnel ou social pour celui de la résidence.

La seconde exclusion est à la fois plus délicate et plus aisée à établir. La Sécurité sociale a connu au gré de ses dix-sept plans de réforme successifs une série de déremboursements. Cette évolution laisse donc à l'assuré une part croissante de dépenses à prendre en charge, directement ou indirectement. Ainsi, la part des organismes de protection complémentaire dans le financement de la santé en France n'a fait qu'augmenter depuis les années 1970. Cependant, cette protection complémentaire s'effectue d'une manière très inégale dans l'ensemble de la population au regard du niveau de revenu.

Le mode d'obtention de la couverture complémentaire

(en %)

	Taux de personnes couvertes par couverture complémentaire obtenue
Niveau de revenu mensuel par UC	A leur initiative	Par leur entreprise et c'est obligatoire	Par leur entreprise et ce n'est pas obligatoire	Mode d'obtention autre ou inconnu	Total
Moins de 2.000 Francs/uc	26	4	13	4	47
2.000 à 3.000 Francs/uc	37	13	21	1	72
Plus de 3.000 Francs/uc	34	23	32	2	91
Ensemble (y c inconnu)	32	21	28	3	84

source : CREDES

Évolution de la part de chacun des financeurs de la protection sociale

(en millions de francs)

	1988	1992	1997	Evol. 88-97	Evol. 92-97	Evolution moyenne annuelle
Dépense de soins et biens médicaux	548.066	649.283	710.830	29,7	9,5	2,97
Sécurité sociale	71,7 %	72,3 %	71,4 %	- 0,4 %	- 1,2 %	- 0,04 %
Etat et collectivités locales	4,2 %	3,7 %	3,8 %	- 10,0 %	2,7 %	- 1,0 %
Ménages + complémentaires	24,7 %	24,8 %	25,2 %	2,0 %	1,6 %	0,2 %
dont complémentaires		10,5 %	11,9 %		13,3 %	2,2 %
Hospitalisation	266.769	312.886	349.843	31,1 %	11,8 %	3,11 %
Sécurité sociale	90,2 %	89,8 %	89,0 %	- 1,3 %	- 0,9 %	- 0,13 %
Etat et collectivités locales	1,7 %	1,2 %	1,1 %	- 35,0 %	- 8,3 %	- 3,5 %
Ménages + complémentaires	9,8 %	9,0 %	9,9 %	1,0 %	10,0 %	0,1 %
dont complémentaires		3,2 %	3,7 %		15,6 %	2,6 %
Soins ambulatoires	160.865	189.593	195.298	21,4 %	3,0 %	2,14 %
Sécurité sociale	60,7 %	58,7 %	57,8 %	- 4,6 %	- 1,5 %	- 0,48 %
Etat et collectivités locales	0,7 %	0,6 %	0,8 %	14,0 %	33,3 %	1,4 %
Ménages + complémentaires	38,6 %	40,8 %	41,4 %	7,0 %	1,5 %	0,7 %
dont complémentaires		16,6 %	19,6 %		16,7 %	2,8 %
Dentistes	34.737	42.198	43.160	17,5 %	2,3 %	1,75 %
Sécurité sociale	39,7 %	34,1 %	31,8 %	- 19,9 %	- 6,7 %	- 1,99 %
Etat et collectivités locales	0,2 %	0,1 %	0,3 %	50,0 %	200,0 %	5,0 %
Ménages + complémentaires	60,2 %	65,7 %	67,9 %	13,0 %	3,3 %	1,3 %
dont complémentaires		24,8 %	30,6 %		23,4 %	3,9 %
Pharmacie	100.323	118.196	134.400	34,0 %	13,7 %	3,4 %
Sécurité sociale	59,4 %	61,2 %	60,8 %	2,4 %	- 0,7 %	0,24 %
Etat et collectivités locales	0,8 %	0,7 %	0,9 %	13,0 %	28,6 %	1,3 %
Ménages + complémentaires	39,8 %	38,1 %	38,3 %	- 4,0 %	0,5 %	- 0,4 %
dont complémentaires		17,7 %	19,1 %		7,9 %	1,3 %
Lunettes et orthopédie	12.028	17.758	19.806	64,7 %	11,5 %	6,47 %
Sécurité sociale	39,1 %	41,4 %	41,3 %	5,6 %	- 0,2 %	0,56 %
Etat et collectivités locales	1,2 %	0,6 %	0,5 %	- 58,0 %	- 16,7 %	- 5,8 %
Ménages + complémentaires	59,6 %	58,0 %	58,2 %	- 2,0 %	0,3 %	- 0,2 %
dont complémentaires		27,6 %	37,1 %		34,4 %	5,7 %

Source : FNMF

Cela génère des effets pervers importants, à commencer par une plus grande exclusion des soins de ceux qui ont déjà une faible couverture. Un déremboursement conduit à l'augmentation de la protection complémentaire de la population la plus intégrée et solvable, et à des difficultés accrues d'accès aux soins pour les plus démunis.

Taux de protection par une couverture complémentaire et
renoncement aux soins selon le milieu social

(en %)

	Taux de protection par une assurance complémentaire	Taux de renoncement aux soins au cours de l'année
Agriculteur	84,4	6,4
Ouvrier non qualifié	69,9	18,1
Ouvrier qualifié	82,1	17,7
Employé	79,4	24,4
Profession intermédiaire	92,1	17,8
Cadre supérieur	90,9	11,2
Artisan-commerçant	82	14,9
Ensemble de la population	86,4	16,5

source : CREDES

Il faut néanmoins relativiser ce constat d'une part en rappelant que la définition du renoncement aux soins reste subjective, d'autre part en indiquant que les filets de protection existent et que l'aide sociale et l'action sociale apportent à beaucoup un soutien qui leur permet de recourir aux soins de base.

La couverture maladie universelle a pour but légitime de remédier à cette exclusion.