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Projet de loi de finances pour 2006 : Santé

 

N° 99

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2005-2006

Annexe au procès verbal de la séance du 24 novembre 2005

RAPPORT GÉNÉRAL

FAIT

au nom de la commission des Finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation (1) sur le projet de loi de finances pour 2006, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,

Par M. Philippe MARINI,

Sénateur,

Rapporteur général.

TOME III

MOYENS DES POLITIQUES PUBLIQUES ET DISPOSITIONS SPÉCIALES

(Deuxième partie de la loi de finances)

ANNEXE N° 25

SANTÉ

Rapporteur spécial : M. Jean-Jacques JÉGOU

(1) Cette commission est composée de : M. Jean Arthuis, président ; MM. Claude Belot, Marc Massion, Denis Badré, Thierry Foucaud, Aymeri de Montesquiou, Yann Gaillard, Jean-Pierre Masseret, Joël Bourdin, vice-présidents ; M. Philippe Adnot, Mme Fabienne Keller, MM. Michel Moreigne, François Trucy, secrétaires ; M. Philippe Marini, rapporteur général ; MM.  Bernard Angels, Bertrand Auban, Jacques Baudot, Mme Marie-France Beaufils, MM. Roger Besse, Maurice Blin, Mme Nicole Bricq, MM. Auguste Cazalet, Michel Charasse, Yvon Collin, Philippe Dallier, Serge Dassault, Jean-Pierre Demerliat, Eric Doligé, Jean-Claude Frécon, Yves Fréville, Paul Girod, Adrien Gouteyron, Claude Haut, Jean-Jacques Jégou, Roger Karoutchi, Alain Lambert, Gérard Longuet, Roland du Luart, François Marc, Michel Mercier, Gérard Miquel, Henri de Raincourt, Michel Sergent, Henri Torre, Bernard Vera.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (12ème législ.) : 2540, 2568 à 2573 et T.A. 499

Sénat : 98 (2005-2006)

Lois de finances.

LES PRINCIPALES OBSERVATIONS DE VOTRE RAPPORTEUR SPÉCIAL

1) Au 10 octobre, date limite fixée par l'article 49 de la LOLF, votre rapporteur spécial n'avait reçu que 45 % des réponses au questionnaire qu'il avait adressé au ministre de la santé et des solidarités ;

2) Les crédits de la mission « Santé » (409,2 millions d'euros en autorisations d'engagements et 399,3 millions d'euros en crédits de paiement) doivent être relativisés : les crédits de personnel sont inscrits sur la mission « Solidarité et intégration » ; les dépenses fiscales représentent presque cinq fois les crédits budgétaires ; enfin, la mission « Santé » apparaît à certains égards comme une mission « annexe » du budget de la sécurité sociale ;

3) Afin de clarifier la répartition des crédits entre les programmes de la mission, votre rapporteur spécial propose de transférer 18.061.178 euros de l'action n° 2 du programme « Santé publique et prévention » vers le programme « Drogue et toxicomanie » (action n° 1) ;

4) Pour correspondre à la justification au premier euro présentée dans le bleu, les crédits de paiement du programme « santé publique et prévention » doivent être réduits de 100.000 euros et les autorisations d'engagement de 105.000 euros au titre de l'action n° 3, votre rapporteur spécial proposant que ces crédits soient transférés vers le programme « offre de soins et qualité du système de soins » ;

5) De manière générale, la justification au premier euro devra être plus détaillée à l'avenir ;

6) Le ministère doit reconsidérer le choix de placer l'intégralité des personnels au sein du programme support de la mission « Solidarité et intégration », des marges de manoeuvre semblant pouvoir être dégagées si les personnels d'administration centrale étaient inclus dans les programmes de politiques ;

7) Les dotations prévues pour faire face aux frais de justice sont insuffisantes, ce qui laisse supposer des redéploiements au sein des programmes ;

8) La réflexion sur les indicateurs doit, dans certains cas, être poursuivie, plusieurs d'entre eux ne permettant pas d'apprécier la performance des actions conduites par le ministère dans le cadre de cette mission ;

9) Des précisions doivent être apportées sur le nombre de départements ayant choisi de conserver leurs compétences en matière de prévention sanitaire.

I. PRÉSENTATION GÉNÉRALE DE LA MISSION

1. Trois programmes d'importance inégale

a) Les crédits de la mission

La mission ministérielle « Santé » rassemble 409,2 millions d'euros d'autorisations d'engagement (AE) et 399,3 millions d'euros de crédits de paiement (CP), répartis en trois programmes d'importance inégale :

- le programme « Santé publique et prévention », placé sous la responsabilité du directeur général de la santé, qui représente 271 millions d'euros en AE et 259,6 millions d'euros en CP, soit 65 % des crédits de la mission ;

- le programme « Offre de soins et qualité du système de soins », placé sous la responsabilité du directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, qui rassemble 100,8 millions d'euros en AE et 102,4 millions d'euros en CP, soit 25,6 % des crédits de la mission ;

- le programme « Drogue et toxicomanie », placé sous la responsabilité du président de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT), qui rassemble 37,3 millions d'euros en AE et en CP, soit 9,3 % des crédits de la mission.

A côté de ses crédits propres, la mission « Santé » ne devrait être que très peu abondée par des fonds de concours - seul 1,2 million d'euros devrait ainsi être rattaché au programme « Drogue et toxicomanie ».

b) Les priorités pour 2006

Le ministère de la santé et des solidarités met en avant quatre priorités en 2006 :

- optimiser le pilotage de la politique sanitaire, en renforçant les fonctions et les instruments de pilotage de la politique de santé publique et de l'offre de soins et en développant l'évaluation ;

- renforcer les comportements de prévention. Cette priorité concerne essentiellement la prévention du VIH/SIDA et celle du cancer du sein et du cancer colo-rectal, dans le cadre du plan de mobilisation nationale contre le cancer ;

- améliorer la gestion des établissements et des personnels concourant à l'offre de soins, dans le cadre des réformes en cours à l'hôpital ;

- renforcer la cohérence interministérielle dans la lutte contre les drogues, sous l'impulsion de la MILDT.

2. L'absence des crédits de personnel au sein de la mission « santé »

Il convient de souligner que la mission « Santé » ne comprend pas de programme support, contrairement à ce qui était envisagé dans la maquette présentée en juin 2004, les programmes supports de la mission « santé » et de la mission « solidarité et intégration » ayant été fusionnés et regroupés au sein de cette dernière mission.

Votre rapporteur spécial rappelle que votre commission des finances s'était, dès le départ, prononcée contre cette solution. Outre le fait qu'un seul programme support vienne irriguer des programmes contenus dans trois missions, il avait indiqué l'an dernier que le regroupement de l'ensemble des moyens en personnel et en fonctionnement au sein d'un programme support, apparaissait contraire à l'esprit de la LOLF, qui implique de rattacher les fonctions supports aux missions ou aux programmes correspondants.

S'il apparaît difficile de répartir les personnels des services déconcentrés au sein des programmes de politiques, il n'en va pas de même s'agissant des moyens des administrations centrales.

L'analyse menée l'an dernier reste valable, et ce d'autant plus que plusieurs personnes auditionnées ont souligné qu'un transfert des personnels d'administration centrale au sein des programmes de politiques permettrait d'optimiser la gestion. Votre rapporteur spécial souhaite donc que le ministère de la santé et des solidarités reconsidère ce point.

Les schémas de déversement analytique présentés dans les bleus annexés au projet de loi de finances pour 2006 font apparaître une contribution globale du programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité et intégration » de plus de 279,9 millions d'euros aux actions menées dans le cadre de la mission « Santé », ce qui modifie le poids relatif des programmes, comme le montre le tableau ci-après.

3. Des dépenses fiscales presque cinq fois supérieures aux crédits budgétaires

Le montant des dépenses fiscales liées à cette mission dépasse largement le montant des dotations budgétaires, puisqu'il atteint 1,88 milliard d'euros, soit presque cinq fois les crédits de la mission.

Votre rapporteur spécial estime nécessaire d'évaluer précisément l'efficacité et la pertinence de ces dépenses fiscales, qui se concentrent en réalité sur trois dispositifs :

- le taux de TVA de 2,1 % applicable aux médicaments remboursables ou soumis à autorisation temporaire d'utilisation et aux produits sanguins (1,1 milliard d'euros) ;

- les exonérations d'impôt sur le revenu des indemnités et prestations servies aux victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles (520 millions d'euros) ;

- les exonérations d'impôt sur le revenu des indemnités journalières servies au titre des maladies « longues et coûteuses » (200 millions d'euros).

4. Une mission « annexe » du budget de la sécurité sociale

En outre, la mission « Santé » présente la particularité d'être étroitement liée aux actions menées par la sécurité sociale, ce qui invite à relativiser la portée des crédits de la mission.

Le bleu budgétaire « Santé » souligne ainsi que la plus grande partie des actions menées au titre du programme « Offre de soins et qualité du système de soins » sont financées sur le budget de l'assurance maladie, l'Etat n'intervenant que pour moins de 1 % du total des dépenses effectuées au titre de l'offre de soins.

De la même manière, l'imbrication entre le programme « Santé publique et prévention » et l'assurance maladie est étroite, comme le montre le transfert du financement des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) à l'assurance maladie.

Certains opérateurs sont également subventionnés par l'assurance maladie en parallèle de la subvention accordée par l'Etat. Dans le cas de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), c'est ainsi la subvention de l'Etat qui détermine la dotation versée par l'assurance maladie, suivant un rapport 1/3 Etat - 2/3 assurance maladie. L'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) reçoit également une subvention de l'assurance maladie très nettement supérieure à celle versée par l'Etat.

Ces quelques données amènent ainsi à relativiser le poids des crédits de cette mission, mais également à s'interroger sur la répartition ainsi effectuée entre loi de finances et loi de financement de la sécurité sociale, entre ce qui doit être du ressort de l'Etat et ce qui doit relever de l'assurance maladie.