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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 : Equilibres financiers généraux

 

3. S'appuyer sur les travaux de la Mecss

Comme en 2006, 2007 et 2008, votre commission s'appuiera sur les travaux approfondis menés par la Mecss pour éclairer ses positions.

Trois rapports ont été produits depuis un an. Une dernière étude consacrée aux conséquences tirées par la caisse nationale des allocations familiales de la non-certification des comptes de la branche famille par la Cour des comptes, devrait faire l'objet d'un quatrième rapport avant la fin de l'année.

L'encadré ci-après retrace les grandes lignes et les principales conclusions des rapports publiés.

Santé : qui doit payer ? Une contribution au débat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les complémentaires et les ménages

La commission des affaires sociales a demandé à la Cour des comptes de procéder à une enquête sur la répartition du financement des dépenses de maladie depuis 1996 et les transferts opérés entre assurance maladie obligatoire, assurances complémentaires et ménages.

Au moment où s'ouvre le débat sur la redéfinition nécessaire du partage des efforts en matière de prise en charge du coût de la santé dans notre pays, ce travail offre un éclairage utile sur l'un des principaux enjeux de l'avenir de notre protection sociale.

La mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) en tire trois constats :

- l'aide publique à l'accès aux complémentaires (plus du tiers des prestations servies) est particulièrement élevée ;

- les frais de gestion sont en moyenne cinq fois plus importants chez les assureurs complémentaires que pour l'assurance maladie obligatoire ;

- la santé financière de l'assurance complémentaire apparaît globalement bonne, dans un contexte où les cotisations ont augmenté plus vite que les prestations.

Ces constats semblent légitimer a priori de nouveaux transferts de charge en direction des complémentaires. Plusieurs facteurs incitent cependant à la prudence, tels la faiblesse des informations statistiques et les lacunes importantes dans la couverture de la population (7 % à 8 % de nos concitoyens ne disposant pas d'une complémentaire). Autant d'éléments à prendre en compte dans le débat en cours...

Pour une gestion responsable de l'hôpital

Parce qu'il mobilise près de la moitié des dépenses de l'Ondam, l'hôpital ne peut être absent de l'indispensable processus de réforme de l'assurance maladie. C'est pourquoi, avant d'aller plus avant dans cette démarche et à la veille de l'examen du futur projet de loi « Santé, patients, territoires », la commission des affaires sociales a souhaité apporter son propre éclairage sur la situation actuelle des établissements de santé.

Elle a porté son regard sur certains aspects essentiels, mais moins souvent mis en lumière, des évolutions en cours : la fixation des tarifs, l'équilibre financier des structures et la question de l'emploi hospitalier. Elle est en effet convaincue qu'aucune réforme ne pourra faire l'économie d'une avancée sensible sur chacun de ces sujets.

Or, l'analyse montre de façon manifeste des défaillances dans le pilotage de la politique hospitalière, tant au niveau national qu'au niveau régional, et cela depuis trop longtemps.

L'hôpital est un élément central pour garantir et préserver la santé de nos concitoyens. Proposant un service performant dans un cadre accessible et humain, il est un point d'ancrage sur le territoire. Il doit le rester.

Les constats faits par les rapporteurs de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) sont sévères mais ils se veulent aussi objectifs et surtout constructifs pour permettre à l'hôpital de continuer à progresser sur le chemin de l'excellence.

Ouvrir la couverture maladie au secteur privé : l'expérience néerlandaise

Voici quelques années, les Pays-Bas étaient confrontés à un phénomène de listes d'attente de plus en plus longues pour l'accès aux soins, dans un contexte de hausse non maîtrisée des dépenses, de surcroît. Pour répondre à cette situation, un nouveau régime est entré en vigueur le 1er janvier 2006, qui accorde une place prépondérante aux sociétés d'assurance dans la gestion du risque santé, alors que le système était jusque là à dominante publique.

Pour autant, l'obligation faite à tous les Néerlandais de souscrire une assurance privée ne saurait être interprétée comme une privatisation pure et simple. La loi a prévu en réalité une véritable délégation de service publique, qui impose des contraintes fortes aux assureurs.

Les Pays-Bas ont finalement fait un pari, celui de mettre en place des mécanismes plus efficaces de régulation des dépenses de soins en recourant aux méthodes du privé, tout en essayant de conserver au système la dimension solidaire qui est la marque des régimes publics de couverture contre le risque maladie.

Ce pari a-t-il été remporté ? Est-il possible de dresser un bilan de la réforme, deux ans seulement après son entrée en vigueur ? Les deux rapporteurs désignés par la Mecss, l'un issu de la majorité, l'autre de l'opposition, s'y sont essayés, dans un esprit de totale impartialité, et avec la volonté de comprendre une forme d'organisation qui ne constitue ni un modèle à suivre à la lettre, ni un « repoussoir ».