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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 : Equilibres financiers généraux

 

C. LES PROPOSITIONS DE LA COMMISSION

Votre commission a choisi de poursuivre dans la voie qui est la sienne depuis plusieurs Plfss et qui consiste non seulement à faire un certain nombre de propositions de modifications ponctuelles mais aussi d'ouvrir des débats et de lancer des pistes de réflexion.

Dans un deuxième temps, elle va amplifier son travail de contrôle, en utilisant la démarche des programmes de qualité et d'efficience qui commence à porter des fruits et en s'appuyant bien évidemment aussi sur les travaux lancés au sein de sa Mecss.

1. Sur le projet de loi

Dans ce cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, les propositions de la commission s'organisent autour de plusieurs axes :

- ouvrir un nouveau débat en matière de financement de la sécurité sociale avec un ciblage des allégements généraux de charges sociales sur les seules entreprises de moins de cinquante salariés, objet d'un article additionnel après l'article 22 ;

- sécuriser les recettes de la sécurité sociale en étendant le forfait social de 2 % à l'ensemble des assiettes exemptées de cotisations sociales et non soumises à un prélèvement spécifique et en augmentant les droits tabacs ;

consolider le dispositif applicable aux parachutes dorés introduit dans le texte par l'Assemblée nationale, en précisant qu'il est fait masse de toutes les indemnités perçues et en prévoyant l'assujettissement à la CSG et à la CRDS au premier euro ;

- renforcer l'autonomie financière de la sécurité sociale, en particulier en refusant la non-compensation de sept mesures d'exonérations de charges sociales.

2. Sur la démarche des PQE

Les délais extrêmement brefs dans lesquels le Parlement doit examiner le projet de loi de financement de la sécurité sociale rendent difficile une exploitation exhaustive des annexes consacrées aux programmes de qualité et d'efficience (PQE) au cours du dernier trimestre de l'année.

Votre commission est néanmoins décidée à utiliser plus largement ces documents et les indicateurs de performance qu'ils contiennent pour, en cours d'année, effectuer un meilleur contrôle de la sphère sociale qui entre dans le champ des lois de financement.

Les programmes de qualité et d'efficience

1. Une démarche « objectifs-résultats » appliquée aux politiques de sécurité sociale s'inspirant de la Lolf

Dans la mesure où elles engagent chaque année des dépenses publiques atteignant près d'un quart de la richesse nationale, les politiques de sécurité sociale requièrent que soit portée une attention particulière à leur efficience. Les six « programmes de qualité et d'efficience », portant sur les grandes politiques de sécurité sociale - assurance maladie, réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, retraites, politique familiale, financement de la sécurité sociale, prise en charge de l'invalidité, du handicap et de la dépendance  - qui composent l'annexe 1 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 ambitionnent de répondre à cet objectif.

Ces programmes transposent à la sphère sociale la logique « objectifs-résultats » à l'oeuvre dans les projets annuels de performance associés aux projets de loi de finances. Cette démarche n'est cependant pas nouvelle pour la sécurité sociale, car elle complète le dispositif d'objectifs, d'indicateurs et de résultats mis en oeuvre depuis 1996 en matière de gestion et de service rendu aux usagers à travers les conventions d'objectifs et de gestion conclues entre l'Etat et les principales caisses de Sécurité sociale.

C'est pourquoi les programmes de qualité et d'efficience s'efforcent d'appréhender de façon globale l'impact final des politiques de sécurité sociale sur les conditions de vie des Français. Une telle approche est respectueuse des particularités des politiques de sécurité sociale, dont les dépenses revêtent par essence un caractère évaluatif, et qui sont mises en oeuvre par une pluralité d'acteurs, rendant délicate l'identification des contributions de chacun d'entre eux aux résultats finaux de ces politiques.

2. Un outil structurant pour déterminer les objectifs et analyser les performances des politiques de sécurité sociale

Les programmes de qualité et d'efficience comportent une présentation stratégique qui rappelle les 26 objectifs assignés aux politiques de sécurité sociale dans les six domaines couverts (cf. le tableau ci-dessous), résume les principaux résultats obtenus, et précise les actions mises en oeuvre par le Gouvernement et les acteurs du système de sécurité sociale afin de poursuivre ou d'infléchir ces résultats. Les progrès réalisés au regard de chacun des objectifs sont ensuite détaillés au moyen d'un ensemble de 165 indicateurs, dont le choix est justifié sur le plan méthodologique. 60 indicateurs de cadrage permettent d'apprécier la nécessité des mesures mises en oeuvre dans les lois de financement de la sécurité sociale passées ou dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 au regard du contexte économique, sanitaire, social et financier. Parmi les 105 indicateurs « objectifs/résultats », 93 sont assortis d'une cible quantifiée à une échéance donnée ou d'une simple trajectoire d'évolution jugée souhaitable.

Les objectifs suivis par les programmes de qualité et d'efficience du PLFSS 2009

Programme maladie

Programme AT-MP

Programme retraites

Programme famille

Programme financement

Programme invalidité
et dispositifs gérés par
la CNSA

1 - Assurer un égal accès aux soins

2 - Développer la prévention

3 - Améliorer la qualité de prise en charge des patients par le système de soins

4 - Renforcer l'efficience du système de soins et développer la maîtrise médicalisée des dépenses

5 - Garantir la viabilité financière de la branche maladie

1 - Réduire la fréquence et la gravité des accidents du travail, des accidents du trajet et des maladies professionnelles grâce à la prévention

2 - Améliorer la reconnaissance des AT-MP et l'équité de la prévention

3 - Garantir la viabilité financière de la branche AT-MP

1 - Assurer un niveau de vie adapté aux retraités

2 - Offrir une plus grande liberté de choix quant à l'âge de départ en retraite

3 - Garantir la solidarité entre retraités

4 - Accroître l'emploi des salariés âgés

5 - Garantir la viabilité financière des régimes de retraite

1 - Contribuer à la compensation financière des charges de famille

2 - Aider les familles vulnérables

3 - Concilier vie familiale et vie professionnelle

4 - Garantir la viabilité financière de la branche famille

1 - Garantir la viabilité financière des régimes de base

2 - Veiller à l'équité du prélèvement social

3 - Concilier le financement de la sécurité sociale et la politique de l'emploi

4 - Simplifier les procédures de financement

5 - Améliorer l'efficience de la gestion financière et du recouvrement

1 - Assurer un niveau de vie adapté aux personnes invalides

2 - Répondre au besoin d'autonomie des personnes handicapées

3 - Répondre au besoin d'autonomie des personnes âgées

4 - Garantir la viabilité financière de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie - CNSA

Les objectifs retenus réalisent un équilibre entre des considérations d'accessibilité des Français aux divers dispositifs de sécurité sociale, d'adéquation de la couverture aux besoins de protection sociale, d'efficience de la fourniture de prestations, et de viabilité du financement. Par exemple, le programme de qualité et d'efficience « Maladie » examine successivement les performances du système français de santé et d'assurance maladie à l'aune de cinq objectifs : l'accès aux soins, la promotion de la prévention et de la santé publique, l'amélioration de la qualité de la prise en charge des patients par le système de soins, le renforcement de l'efficience du système de soins et le développement de la maîtrise médicalisée, la viabilité financière de la branche maladie.

3. De premiers résultats

Le tableau suivant présente, programme par programme, le nombre d'indicateurs auxquels une cible quantifiée ou une trajectoire d'évolution ont été assignées selon que leur évolution est, respectivement, conforme à cette cible ou trajectoire, contraire à elles, ou ambiguë.

Evolution des indicateurs des programmes de qualité et d'efficience

 

Indicateurs suivant une évolution conforme à la trajectoire assignée

Indicateurs suivant une évolution contraire à la trajectoire assignée

Indicateurs suivant une évolution ambiguë

Indicateurs auxquels une trajectoire d'évolution a été assignée

Maladie

21

3

5

29

AT-MP

4

2

3

9

Retraites

14

3

3

20

Famille

11

0

1

12

Financement

11

4

1

16

Invalidité et dispositifs gérés par la CNSA

5

1

1

7

Ensemble des programmes

66

13

14

93

Au total, 71 % des indicateurs sélectionnés présentent une évolution conforme à la trajectoire qui leur a été assignée, 14 % évoluent en sens contraire à cette trajectoire, et 15 % font état d'une tendance dont le sens est difficile à interpréter. Ces statistiques témoignent de façon globale d'une amélioration de la couverture sociale garantie aux Français, d'une gestion toujours plus efficiente des dispositifs de sécurité sociale, et d'un retour progressif à l'équilibre des comptes sociaux. Elles permettent également d'identifier certains axes de progrès.

Les réussites les plus notables décrites par les indicateurs des programmes de qualité et d'efficience annexés au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 concernent :

en matière d'assurance maladie, la stabilisation de la part des dépenses de santé prise en charge par l'Etat et la sécurité sociale, une réduction du déficit des comptes de la branche maladie qui contribue au redressement progressif de la situation financière de la sécurité sociale dans son ensemble, l'augmentation des économies réalisées dans le cadre de la lutte contre les fraudes ; - en matière de retraites, le maintien à un bas niveau du risque de pauvreté des personnes âgées, et une amorce de relèvement du taux d'emploi des travailleurs âgés de 55 à 64 ans ;

en matière de politique familiale, une légère diminution du nombre d'enfants pauvres, et une proportion d'enfants âgés de moins de trois ans accueillis au sein d'une structure formelle de garde parmi les plus élevées d'Europe ;

en matière de financement de la sécurité sociale, une nouvelle évaluation des « niches sociales » - assiettes exemptées de cotisations sociales -, qui a rendu possible la création du forfait social sur certaines de ces assiettes (intéressement, participation, retraite supplémentaire) ;

en matière de prise en charge de la dépendance des personnes âgées, une augmentation des services dans l'offre de structures, qui est de nature à favoriser leur maintien à domicile.

Cependant, les progrès restent à confirmer dans d'autres domaines, tels que :

- l'évolution du montant moyen des dépassements des tarifs des soins ambulatoires ;

- le respect des objectifs conventionnels de maîtrise médicalisée des soins ambulatoires ;

- la fréquence et la gravité des accidents du travail qui, bien qu'en baisse depuis une dizaine d'années, ont connu une légère hausse en 2006 et 2007 ;

- l'âge moyen à la liquidation de la retraite dans le régime général, qui a légèrement diminué depuis 2005 ;

- le financement de la prestation du handicap, qui est encore déséquilibré en défaveur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.

4. Des potentialités pour l'évaluation des politiques de sécurité sociale

Grâce à la qualité des informations qu'ils contiennent, les programmes de qualité et d'efficience permettent d'enrichir les échanges entre les différents acteurs qui contribuent à la définition et à la mise en oeuvre des politiques de protection sociale. Le Gouvernement, le Parlement et les partenaires sociaux pourront s'appuyer sur les programmes pour identifier les axes de progrès de notre système de sécurité sociale et les leviers d'action susceptibles de réaliser ces progrès. Les responsables administratifs, qu'il s'agisse des administrations de l'Etat ou des organismes nationaux de sécurité sociale, y trouveront une aide pour améliorer l'efficacité de leurs interventions.

Sur la base des résultats mesurés par les indicateurs des programmes de qualité et d'efficience annexés au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, il pourrait être envisagé d'introduire en 2009 des exigences portant sur le maintien ou l'amélioration des performances des différentes branches de la sécurité sociale parmi les objectifs individuels adressés aux dirigeants des administrations et des organismes chargés de la mise en oeuvre des politiques de sécurité sociale. Le respect de ces exigences déterminerait la part variable de leur rémunération. Les commissions compétentes des deux Assemblées ainsi que les missions d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale pourraient par ailleurs auditer les politiques de sécurité sociale dont les résultats paraissent insuffisamment conformes aux attentes.

Par ailleurs, la mise en place prévue en 2009 d'un dispositif ministériel d'évaluation des politiques sanitaires et sociales, piloté conjointement par la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques et l'Inspection générale des affaires sociales, permettra de mettre en oeuvre des moyens supplémentaires d'analyse des politiques pour lesquels les indicateurs des programmes de qualité et d'efficience témoignent de l'existence de gisements d'efficience, fondés sur des méthodologies d'évaluation permettant de mesurer avec une plus grande exactitude l'impact propre de ces politiques.