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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 : Assurance maladie

 

II. HÔPITAL : DES RÉFORMES QUI PEINENT À PRODUIRE LEURS EFFETS

L'hôpital a souvent été considéré comme le grand absent de la réforme de l'assurance maladie engagée en 2004. On peut en voir la démonstration, par exemple, dans la persistance d'une coordination défaillante entre ville et hôpital pour la prise en charge des patients, soulignée par différents rapports préparatoires à la mise en oeuvre des agences régionales de santé (ARS) ou bien encore dans la difficulté d'évaluer la contribution des établissements à la politique de maîtrise des dépenses d'assurance maladie6(*).

Pourtant, au cours des quatre dernières années, l'hôpital a fait l'objet de nombreuses réformes : nouvelles modalités de financement des établissements publics et privés par la tarification à l'activité (T2A), nouvelles modalités de régulation des activités hospitalières (suppression de la carte hospitalière, mise en oeuvre des objectifs quantifiés de l'offre de soins), nouvelle gouvernance au sein des établissements.

Toutefois, elles semblent peiner à produire leurs effets : les retards de mise en oeuvre s'accumulent et fragilisent les établissements de santé dans leur fonctionnement, leur capacité à se moderniser, tandis que leur situation financière se dégrade.

A. LES DÉFAILLANCES DU PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIÈRE

La mise sous observation du système hospitalier, consécutive à la mise en oeuvre progressive de la T2A depuis 2004, fait apparaître des défaillances dans le pilotage de la politique hospitalière tant au niveau local qu'au niveau national. Un récent rapport de la Mecss a souligné certaines lenteurs sur des sujets aussi importants que la fixation des tarifs, l'équilibre financier des établissements et la gestion de l'emploi hospitalier.7(*) Les rapports annuels de la Cour des comptes consacrés aux lois de financement de la sécurité sociale signalent également des faiblesses dans le domaine de la gestion des établissements.

On peut retirer de l'examen de cette situation une impression d'immobilisme, les autorités de tutelle ne démontrant pas leur capacité à faire appliquer des réformes de gestion pourtant nécessaires et ne mettant pas à la disposition du Parlement les éléments utiles pour l'examen annuel de l'évolution des politiques publiques hospitalières, dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale.

1. Des restructurations hospitalières inachevées

En 1996, à la suite du plan Juppé, la restructuration des établissements de santé a été définie comme un objectif prioritaire par les pouvoirs publics et les agences régionales d'hospitalisation (ARH) ont été chargées de la mettre en oeuvre. En 2008, la Cour des comptes dresse un bilan mitigé de cette politique, vision d'ailleurs partagée par d'autres observateurs, et pointe les insuffisances des autorités de tutelle en matière de conception, de suivi et d'évaluation de ces actions.

La recomposition du paysage hospitalier

Le système hospitalier français a connu, depuis les années quatre-vingt-dix, une vaste recomposition. Entre 1992 et 2001, 343 établissements publics et privés ont disparu, soit environ 10 % des établissements. En « médecine, chirurgie, obstétrique » (MCO), cette diminution résulte principalement d'une réduction du nombre des cliniques.

Ainsi, le nombre de cliniques a diminué, sur cette période, de 19 % (il s'établissait à 1 426 en 1992 et à 1 151 en 2001). La diminution est de 28 % pour les cliniques assurant une activité de MCO (leur nombre est passé de 1 014 à 732 sur la même période). Il faut noter que des groupes financiers contrôlent une part de plus en plus importante du secteur des cliniques.

La diminution a été de 2,3 % pour les établissements privés à but non lucratif (de 912 à 891 établissements), mais de 26 % pour la MCO (de 293 établissements à 218 établissements).

Le mouvement a été moins radical pour les hôpitaux publics qui ont connu une diminution plus modérée du nombre d'hôpitaux, liée à des fusions d'établissements. Le nombre d'entités juridiques est passé de 1 057 à 1 010 sur la période et de 813 à 725 pour ceux assurant une activité MCO. Les modalités de suivi des hôpitaux publics ont toutefois varié au cours du temps, ce qui réduit la fiabilité des comparaisons. Ce sont les entités juridiques et non les établissements qui ont fait l'objet d'un suivi pour les hôpitaux publics.

Etat des lieux réalisé par la commission de concertation relative
aux missions de l'hôpital, présidée par Gérard Larcher

Selon la Cour des comptes, les objectifs de cette politique n'ont pas fait l'objet d'une définition claire et précise. Après une hésitation sémantique entre les termes de « restructuration » et de « recomposition », le choix s'est porté sur le premier pour caractériser plusieurs modalités d'intervention : des réorganisations de services, des fermetures en cas de non-respect des normes ou d'activité trop faible, des réorganisations destinées à prendre en compte une évolution majeure des techniques médicales ou encore le développement de plateaux techniques plus innovants. Selon la Cour, une formulation aussi large « n'a pas facilité le suivi des opérations par les agences régionales d'hospitalisation et l'établissement de leur bilan économique » et « l'analyse des politiques de restructuration préconisées entre 1999 et 2007 montre qu'il n'y pas eu de ligne directrice stable ».

La difficulté d'établir un bilan est renforcée par l'absence, au niveau national, d'outils permettant de suivre l'action des ARH. L'atlas des recompositions hospitalières mis en place par la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins (Dhos), destiné à recenser les opérations engagées par les ARH, ne s'est avéré « ni fiable, ni opérationnel ». Par ailleurs, les systèmes d'information existants, qu'il s'agisse de la statistique annuelle des établissements (SAE) ou du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), ne permettent pas de suivre les opérations menées dans le cadre de cette politique de restructuration. La situation est aggravée par la faible réactivité des autorités de tutelle. Ainsi les défauts (certains établissements sont enregistrés sous plusieurs numéros distincts) affectant le fichier Finess (fichier national des établissements de santé), signalés par la Cour des comptes depuis 2002, n'ont toujours pas été corrigés, ce qui ralentit l'identification des différentes opérations menées au sein d'un même établissement.

Enfin, la Cour des comptes insiste sur la faiblesse des résultats obtenus en matière de restructurations des établissements publics, même en tenant compte de la grande variété d'opérations regroupées au sein de cette politique publique :

- l'action des autorités de tutelle en direction des petits établissements est motivée par des considérations liées à la sécurité des patients. Mais les ARH n'ont que rarement réussi à convaincre ces établissements d'abandonner leur activité de chirurgie, même lorsque le niveau de celle-ci est devenu inférieur aux normes de sécurité. Il faut souligner, à la décharge des ARH, qu'elles doivent faire face, dans ces situations, à de fortes pressions locales ;

- la restructuration des centres hospitaliers universitaires (trente et un établissements, un quart du budget hospitalier) est également loin d'être achevée, alors que leur situation est de plus en plus préoccupante, leur déficit s'élevant à près de 400 millions d'euros en 2007, soit la moitié du déficit des établissements de santé publics. Sachant que quatre établissements cumulent 70 % du déficit des CHU, une politique visible et active de redressement devrait être mise en oeuvre le plus rapidement possible à leur intention.

2. Des réformes de gestion inachevées

En plus des politiques globales de restructuration et de financement, le secteur hospitalier public a dû procéder, au cours des années écoulées, à des réformes relatives à ses outils de gestion et de management interne.

Sur ce point, la Mecss du Sénat a analysé les difficultés de gestion de l'emploi hospitalier. Outre les dysfonctionnements provoqués par la mise en oeuvre de la réduction du temps de travail à compter de 2001, elle a pointé les faiblesses du management hospitalier en matière de gestion des ressources humaines, alors même que le principe de la gestion prévisionnelle des emplois aurait dû être développé dans les établissements depuis maintenant plus de dix ans.

Ce retard entre la définition de nouveaux outils de gestion et leur mise en place effective peut également être constaté dans le domaine de la comptabilité analytique. En 2007, la Cour des comptes a dénoncé, avec des mots très durs, les retards des établissements en ce domaine alors même qu'ils sont soumis à de nouvelles règles comptables depuis 1992. Elle s'est en outre interrogée à cette occasion sur la fiabilité des comptes des hôpitaux en raison de la connaissance imparfaite des actifs immobilisés et des imprécisions et incertitudes sur les dettes et les créances. Elle a également regretté qu'aucun bilan global ne permette d'apprécier les avancées et les limites de la procédure budgétaire mise en oeuvre en 2004 lors de l'introduction de la T2A8(*).

Dans son dernier rapport, la Cour a poursuivi son évaluation des outils de gestion utilisés par les établissements de santé en s'intéressant cette fois au système d'information hospitalier (SIH). Ce sujet est particulièrement sensible puisque la qualité des moyens informatiques conditionne notamment la capacité des établissements à développer un dossier médical numérique pour chaque patient ou la possibilité de transmettre une facturation directe et individualisée vers les caisses locales de sécurité sociale, ce qui devrait être déjà le cas depuis le 1er janvier 20069(*).

Là encore, ses conclusions sont sans appel : elle constate un déficit dans la conception de cette politique et dans son évaluation.

Les établissements auraient bénéficié d'un accompagnement insuffisant dans le choix des éditeurs et des prestataires informatiques puisque seule l'informatisation des urgences a été précédée par l'élaboration d'un cahier des charges national. Par ailleurs, « la situation concrète du SIH des établissements publics de santé reste mal connue de la tutelle, qu'il s'agisse des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) ou surtout de la tutelle nationale ».

Les critiques récurrentes de la Cour dans chacun de ses rapports annuels consacrés à la sécurité sociale, les conclusions de l'Igas sur les aides apportées aux établissements de santé en difficulté financière10(*) ou encore les travaux de votre commission, confirment donc bien les lacunes du pilotage de la politique hospitalière.

* 6 Agences régionales de santé : des perspectives pour la réforme, Yves Bur, Assemblée nationale, février 2008, vers la création des agences régionales de santé, le rapport remis à la ministre chargée de la santé, Philippe Ritter, janvier 2008.

* 7 Pour une gestion responsable de l'hôpital, Alain Vasselle, Bernard Cazeau, mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, commission des affaires sociales, Sénat, n° 403, 2007-2008.

* 8 Cour des comptes, la sécurité sociale, septembre 2007.

* 9 Cour des comptes, la sécurité sociale, septembre 2008.

* 10 Rapport sur le contrôle des mesures prises dans le cadre du contrat de retour à l'équilibre financier (Cref) par des hôpitaux perdants à la T2A, Igas, janvier 2008.