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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 : Secteur médico-social

 

N° 83

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2008-2009

Annexe au procès-verbal de la séance du 5 novembre 2008

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,

Par Mme Sylvie DESMARESCAUX,

Sénateur.

Tome III :

Secteur médico-social

(1) Cette commission est composée de : M. Nicolas About, président ; Mme Isabelle Debré, M. Gilbert Barbier, Mme Annie David, M. Gérard Dériot, Mmes Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier, Catherine Procaccia, M. Jean-Marie Vanlerenberghe, vice-présidents ; MM. François Autain, Paul Blanc, Mme Muguette Dini, M. Jean-Marc Juilhard, Mmes Gisèle Printz, Patricia Schillinger, secrétaires ; Mmes Jacqueline Alquier, Brigitte Bout, M. Jean Boyer, Mme Claire-Lise Campion, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mme Jacqueline Chevé, M. Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, M. Jean Desessard, Mmes Sylvie Desmarescaux, Bernadette Dupont, M. Guy Fischer, Mme Samia Ghali, MM. Bruno Gilles, Jacques Gillot, Mme Colette Giudicelli, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Gournac, Mmes Sylvie Goy-Chavent, Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, M. Claude Jeannerot, Mme Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jacky Le Menn, Jean-François Mayet, Alain Milon, Mmes Isabelle Pasquet, Anne-Marie Payet, M. Louis Pinton, Mmes Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, MM. René Teulade, Alain Vasselle, François Vendasi, René Vestri.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (13ème législ.) :

1157, 1211, 1212 et T.A. 202

Sénat : 80 et 84 (2008-2009)


Les observations et propositions de la commission des affaires sociales
pour le secteur médico-social en 2009

- Par la voix de son rapporteur, Sylvie Desmarescaux, la commission se félicite de la croissance de 6,3 % des Ondam médico-sociaux et de la progression de 8,4 % de l'objectif global de dépenses « personnes âgées » qui s'établit, en 2009, à un peu plus de 7,3 milliards d'euros. Depuis le début de la décennie, les moyens affectés à cet objectif ont plus que triplé, grâce aux efforts de l'assurance maladie et à la création de la cotisation de solidarité pour l'autonomie.

Elle regrette cependant le précédent fâcheux créé par l'opération de transfert sur le budget de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) d'une charge de 30 millions d'euros correspondant à des engagements de l'Etat au titre des contrats de projet Etat-région.

Elle relève également le lent déclin de la part de la CNSA dans la couverture du coût de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) qui se traduit par un report de charges croissant sur les départements (lesquels financent dorénavant près de 70 % de l'Apa).

- La commission constate que les moyens nouveaux dégagés pour les établissements et les services dans le secteur des personnes âgées (566 millions d'euros) permettront au Gouvernement de tenir les engagements pris dans le cadre des différents plans adoptés ou confirmés depuis un an et demi : plan solidarité grand âge, plan Alzheimer et plan métiers.

Les actions envisagées donneront une portée concrète au principe du libre choix des personnes âgées et de leurs familles. Un effort conséquent sera également déployé pour la sensibilisation à la maltraitance ainsi que pour la formation des aidants et des accueillants familiaux, toutes mesures particulièrement attendues par les publics concernés.

- La commission approuve les dispositifs insérés dans le projet de loi de financement pour 2009 qui préfigurent la mise en place du cinquième risque et reflètent fidèlement les principes définis par la mission commune d'information sénatoriale sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque : d'une part, la création d'une tarification à la ressource en Ehpad et l'instauration du principe de convergence des dotations à service rendu identique, sur un modèle proche de la tarification à l'activité à l'hôpital ; d'autre part, la réintégration des médicaments dans les dotations de soins des établissements.

Ces mesures n'organisent pas un rationnement de l'offre d'hébergement mais ont pour but de dépenser mieux et à bon escient. Elles doivent permettre notamment de lutter efficacement contre la iatrogénie médicamenteuse. Il appartiendra au Sénat de dissiper les quelques inquiétudes suscitées par ces propositions, et même de les éteindre, en faisant mieux ressortir, par exemple, la mission du médecin coordonnateur, dans son rôle d'interlocuteur des médecins traitants et de garant de l'adéquation des prescriptions de soins.

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Votre commission des affaires sociales a pris l'initiative de créer un rapport spécifiquement consacré au secteur médico-social dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Cette décision s'imposait au moment où le Parlement est appelé à poser les fondations du cinquième risque. En l'état, il a surtout vocation à souligner l'effort financier dégagé au profit des personnes âgées, alors que le handicap continuera, pour l'essentiel, d'être examiné dans le cadre de l'avis budgétaire confié à notre collègue Paul Blanc.

L'évolution remarquable des crédits consacrés à la prise en charge de la dépendance des personnes âgées au cours de la décennie écoulée le prouve : le traitement de la perte d'autonomie au grand âge est une priorité défendue avec force par tous les gouvernements, et des pas en avant décisifs ont été réalisés notamment avec la création de la CNSA. Plan Solidarité-Grand Age, plan Alzheimer, plan métiers : en 2009, comme en 2008, l'intégralité des engagements pris sera scrupuleusement respectée, tant en termes de places créées que d'emplois financés.

Doit-on se satisfaire de la situation telle qu'elle est : non, bien sûr ! Il reste tant à faire... Mais la volonté d'avancer est là, notamment sur la définition d'un cinquième risque de protection sociale.

Le projet de loi de financement comporte à ce titre trois dispositifs importants qui ambitionnent d'accroître l'efficience de la dépense dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), notamment au travers de la tarification à la ressource, du principe de convergence tarifaire et de la réintégration des médicaments dans les dotations de soins. Loin de constituer des instruments de rationnement, les outils qu'ils mettent en place sont indispensables pour garantir la pérennité des financements et assurer aux plus âgés de nos compatriotes une prise en charge respectant leurs besoins et leur dignité.

Au terme des auditions préparatoires auxquelles elle a procédé, votre rapporteur exprime le souhait et la conviction qu'un large accord puisse réunir l'ensemble des parlementaires sur un sujet qui appelle, à l'évidence, des réponses non partisanes et consensuelles.

I. LES DONNÉES BUDGÉTAIRES : DE L'ONDAM MÉDICO-SOCIAL AUX BUDGETS DE LA CNSA ET DES DÉPARTEMENTS - DES DÉPENSES CARACTÉRISÉES PAR UN FORT DYNAMISME

A. L'OBJECTIF GLOBAL DE DÉPENSES « PERSONNES ÂGÉES » EN PROGRESSION DE 8,4 %...

L'article 50 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) de l'ensemble des régimes obligatoires de base à 157,6 milliards d'euros, en progression de 3,3 %.

Les deux sous-objectifs « contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées » et « contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées » s'établissent respectivement à 6,2 milliards et 7,7 milliards d'euros, en progression globale de 6,3 % par rapport à 2008.

La gestion des crédits des Ondam médico-sociaux est transférée, après leur vote par le Parlement, à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), qui y ajoute sa contribution propre1(*) et l'ensemble (Ondam médico-social personnes âgées ; Ondam médico-social personnes handicapées ; contribution de la CNSA) constitue l'objectif global des dépenses médico-sociales (OGD).

En application des dispositions de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles, une fraction comprise entre 10 % et 14 % de contribution solidarité autonomie, la CSA, (en pratique 12,73 % en 2007 portés à 14 % en 2008 et 2009) est consacrée par la CNSA au financement des dépenses de l'OGD personnes handicapées ; une fraction de 40 % de CSA permet de financer l'OGD personnes âgées. Ces dotations constituent les ressources propres de la CNSA à l'OGD.

L'OGD personnes handicapées devrait ainsi atteindre 8 milliards d'euros (7,7 milliards d'Ondam auxquels s'ajoutent 331,5 millions provenant des ressources de CSA dégagées par la CNSA). L'OGD personnes âgées s'élèverait, quant à lui, à 7,33 milliards d'euros couverts par 6,2 milliards de ressources de l'Ondam, 947 millions provenant de la CSA et le report d'environ 260 millions d'euros provenant des excédents de gestion de la CNSA des années antérieures.

Dans ces conditions, l'OGD personnes âgées pour 2009 est en progression de 8,4 % (+ 566 millions d'euros par rapport à 2008, où il s'établissait à 6,77 milliards d'euros).

Depuis 2000, l'augmentation des dotations d'assurance maladie aux établissements et services accueillant des personnes âgées dépendantes est de 212 %. L'Ondam personnes âgées était, en effet, de 2,35 milliards d'euros au début de la décennie et constituait la seule ressource. Le surplus de recettes atteint, en neuf ans, près de 5 milliards d'euros (dont environ 1,2 provenant de la CSA et des réserves de la CNSA). Dans le même temps, l'Ondam général n'a progressé « que » de 50 % : contrairement à ce que d'aucuns pensent pouvoir affirmer, la prise en charge de la perte d'autonomie chez les personnes âgées est bien devenue une priorité des pouvoirs publics au cours de la présente décennie.

* 1 A partir de ses ressources propres, lesquelles comprennent : la fraction de 0,1 % de la contribution sociale généralisée (CSG) perçue sur les revenus d'activité, les revenus de remplacement, les revenus du patrimoine, les produits de placement et de jeux ; la contribution solidarité autonomie (CSA) de 0,3 % assise sur les revenus salariaux - qui correspond à la « journée de solidarité » créée par la loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées - ; la contribution additionnelle de 0,3 % au prélèvement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement, également créée par la loi du 30 juin 2004 précitée.