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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 : Secteur médico-social

 

B. ... GRÂCE NOTAMMENT À LA PERSISTANCE D'IMPORTANTES RÉSERVES

Depuis sa création, la CNSA produit chaque année des excédents, principalement au titre de l'OGD personnes âgées, comptablement inscrit à la section 1 de son budget.

La section 1 est la principale productrice d'excédents, en raison de son importance relative dans le budget de la caisse (83 %) et des mécanismes budgétaires qui lui sont liés. Au titre de cette section, la CNSA attribue aux préfets des départements des enveloppes destinées à financer le fonctionnement des établissements et des services. Une partie de ces enveloppes correspond à des mesures nouvelles, en particulier le financement de la création de places nouvelles dans le cadre des plans nationaux (plan Solidarité-Grand Age, plan Alzheimer...). Le versement des crédits correspondants aux établissements est subordonné à l'ouverture effective de ces nouvelles places, elle-même conditionnée par la durée des travaux et le délai de recrutement et de formation des personnels. Or il peut s'écouler plusieurs mois, voire plusieurs années, entre la notification des crédits au préfet et la réalisation de la dépense, ce qui a pour conséquence une sous-consommation des enveloppes financières. En ce qui concerne les crédits de médicalisation des établissements pour personnes âgées, le phénomène est similaire : ils ne peuvent être consommés que lorsque les conventions ont été signées par l'Etat, le conseil général et le gestionnaire de l'établissement, ce qui est souvent long.

Avant la création de la CNSA, les excédents ainsi produits restaient dans les comptes de l'assurance maladie et pouvaient servir à compenser des déficits sur d'autres catégories de dépenses. Désormais, ils sont isolés dans les comptes de la caisse, qui en conserve le fruit et en assure la gestion. C'est pourquoi la CNSA a développé des travaux de suivi de ces crédits visant à mieux comprendre le processus de dépenses, depuis la notification des crédits jusqu'au versement de la caisse d'assurance maladie à l'établissement ; des procédures visant à anticiper et accélérer les réponses ont par ailleurs été mises en place2(*).

Une importante partie de ces excédents, reportés sur la section 5, a financé dès 2006 des plans d'aide à la modernisation des établissements médico-sociaux (500 millions d'euros en 2006 ; 185 millions en 2007 ; 300 millions en 2008).

Les excédents de gestion de la CNSA attendus à fin 2008 pourraient dépasser 500 millions d'euros. Aussi, le budget prévisionnel pour 2009 prévoit-il que la caisse opère des prélèvements sur ses réserves afin de :

- mettre en oeuvre un nouveau plan de 230 millions d'euros3(*) dédié à l'investissement dans les établissements et services médico-sociaux (dont une partie permettant de poursuivre la création de places adaptées aux malades d'Alzheimer) ; ce montant est susceptible d'être révisé lorsque l'exécution de l'exercice 2008 sera arrêtée (en mars 2009), au vu des réserves effectivement disponibles ;

- prendre en charge les investissements prévus dans les contrats de projets Etat-région (CPER) à destination des établissements et services médico-sociaux, à hauteur de 30 millions d'euros. Ce montant correspond aux crédits destinés à financer les apports prévus dans les conventions que la direction générale de l'action sociale (DGAS) a conclues avec les régions à ce titre pour 2009. Il se répartit à titre prévisionnel entre les établissements pour personnes âgées (20 millions) et les établissements pour personnes handicapées (10 millions) ;

- participer aux frais de fonctionnement des Ehpad.

En 2008, une fraction des réserves (200 millions d'euros) a déjà été utilisée, pour la première fois, pour accroître le volume de l'Ondam voté par le Parlement au profit des établissements médico-sociaux pour personnes âgées, c'est-à-dire pour financer le fonctionnement de ces établissements.

La même opération serait ainsi renouvelée afin d'abonder en 2009 l'OGD personnes âgées à hauteur de 262 millions d'euros.


Le vote sur le budget prévisionnel de la CNSA pour 2009

Le conseil de la CNSA s'est réuni le 14 octobre 2008 pour examiner le budget prévisionnel pour 2009.

Les sections 1 (financement des établissements et services médico-sociaux du champ de la CNSA) et 5 (actions innovantes et aides à l'investissement) n'ont été votées que par les représentants de l'Etat, du Medef et de la CGPME, et d'un des conseils généraux membres du conseil de la CNSA. Les représentants des autres conseils généraux, des associations de personnes âgées et de personnes en situation de handicap, des organisations professionnelles et syndicales, et les personnalités qualifiées ont refusé de prendre part au vote de ces deux sections :

- manifestant leur désaccord quant à l'utilisation d'une partie (262 millions d'euros) des réserves de la CNSA pour le financement du fonctionnement des établissements et services, considérant que ces sommes devraient être destinées à l'effort d'investissement ;

- mettant en cause le transfert, du budget de l'Etat à celui de la CNSA, du financement à venir des contrats de projet Etat-région (CPER) concernant les établissements pour personnes âgées et personnes en situation de handicap (à hauteur de 30 millions d'euros en 2009, et 160 millions d'ici à 2013).

En ce qui concerne le report de 262 millions de réserves sur l'OGD, qui permet d'afficher le taux tout à fait remarquable de 8,4 % de croissance, l'opération n'est pas entièrement contestable sur le fond : le seul reproche que l'on pourrait faire au Gouvernement est de parvenir à afficher ainsi un taux de croissance supérieur de près du double au rythme réel d'évolution des moyens nouveaux mis à la disposition des Ehpad et des Ssiad. Toutefois, ces sommes sont bien utilisées conformément à leur destination initiale.

En ce qui concerne, en revanche, le transfert de 30 millions du budget de l'Etat à celui de la CNSA au titre du financement des CPER, il s'agit ni plus ni moins d'une débudgétisation, condamnable dans son principe. La somme est certes minime et les crédits concernés reviennent en tout état de cause aux Ehpad. La mesure n'en constitue pas moins un précédent dangereux.

* 2 Cf. sur ce point : III - Construire le cinquième risque - pages 47 et suivantes.

* 3 Dont 180 millions d'euros pour les établissements de personnes âgées et 50 millions pour les établissements de personnes handicapées.