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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 : Secteur médico-social

 

C. L'ÉROSION CONTINUE DES RESSOURCES APPORTÉES PAR LA CNSA AU FINANCEMENT DE L'APA...

Le budget total de la CNSA devrait s'élever, en 2009, à 18,33 milliards d'euros, en progression de 7,2 % par rapport au budget révisé de 2008. Sur ce montant, plus de 15 milliards sont dirigés vers les établissements médico-sociaux via l'OGD et quelques centaines de millions sont apportés au financement d'actions de formation et d'opérations d'investissement. Le reliquat, soit environ 2,2 milliards, est destiné à trois types d'actions :

Budget primitif de la CNSA pour 2009

- les concours versés aux départements au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa - 1,6 milliard d'euros prévus en 2009) ;

- les concours versés aux départements au titre de la prestation de compensation du handicap (PCH - 561,4 millions) ;

- les concours versés aux départements au titre des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH - 45 millions d'euros).

Les concours au financement de l'Apa sont couverts par une fraction de 20 % du produit de CSA et par une fraction du produit de CSG comprise entre 88 % et 95 % (94 % depuis 2007), ainsi que par une participation des régimes d'assurance vieillesse. Les concours au financement de la PCH et des MDPH sont assurés grâce à une fraction comprise entre 26 % et 30 % des recettes de CSA (26 % en 2008 et 2009).

Le dynamisme de ces ressources a considérablement diminué en 2008 et ce ralentissement devrait se confirmer en 2009.

Evolution des recettes affectées par la CNSA au financement
de l'Apa, de la PCH et des MDPH

 

2007

2008(p)

2009 (p)

 

Millions d'euros

% de progression

Millions d'euros

% de progression

Millions d'euros

% de progression

1. Allocation personnalisée d'autonomie

           

- Fraction des produits de CSG

1 014

5,5

1 057

4,2

1 078

2,0

- Fraction des produits de CSA

444

6,5

469

5,6

474

1,0

- Participation des régimes d'assurance vieillesse

65

1,8

66

1,5

67

2,3

- Total

1 522

5,6

1 591

4,5

1 619

1,7

2. Prestation de compensation du handicap et MDPH

           

- Fraction des produits de CSA

605

6,4

610

0,7

616

1,0

Source : Annexe 8 du PLFSS 2009

D. ... DANS UN CONTEXTE DE CROISSANCE TOUJOURS RAPIDE DES CHARGES LIÉES À LA DÉPENDANCE

En charges, l'allocation personnalisée d'autonomie et la prestation de compensation du handicap continuent de bénéficier de taux d'évolution rapides, plus vifs que ceux des ressources de la CNSA, même si l'Apa subit un net infléchissement après des années de très forte progression.

Selon une étude récente de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees)4(*), en effet, au 30 juin 2008, 1 094 000 personnes bénéficiaient de l'Apa, soit une augmentation de 4,4 % sur un an, en ralentissement par rapport à la hausse observée au cours de l'année précédente (6,8 % de juin 2006 à juin 2007). Le taux d'acceptation des premières demandes d'obtention de l'Apa reste stable : trois premières demandes d'Apa à domicile sur quatre sont acceptées, neuf sur dix en établissement. 5 % des bénéficiaires vivant à domicile et 6 % des personnes vivant dans un établissement ont cessé de percevoir l'Apa ou ont changé de dispositif au cours du trimestre.

Au 30 juin 2008, 62 % des bénéficiaires de l'Apa vivaient à domicile (contre 60 % en juin 2007), et 38 % en établissements d'hébergement pour personnes âgées (Ehpa). La part des personnes modérément dépendantes, bénéficiaires de l'Apa relevant du Gir 4, reste constante (44 %). Leur proportion est toujours nettement plus élevée à domicile (57 %) qu'en établissement (24 %). A domicile, le montant moyen du plan d'aide attribué est de 504 euros par mois (dont 414 euros à la charge des conseils généraux) et de 460 euros pour les personnes qui résident en établissement (dont 310 euros à la charge des conseils généraux).

Parallèlement, fin juin 2008, 43 000 personnes ont été payées au titre de la prestation de compensation du handicap contre 19 200 à la fin juin 2007 (soit une augmentation de 140 % en un an). La dépense mensuelle moyenne par personne s'est élevée à 1 090 euros en juin 2008.

La charge des prestations versées par les départements au titre de l'Apa et de la PCH subissant une croissance plus soutenue que les ressources apportées par la CNSA, le « taux de couverture » national (rapport entre les concours de la CNSA et le montant des prestations versées) devrait diminuer légèrement :

- pour l'Apa, ce taux devrait passer de 33,5 % en 2007 à environ 32,4 % en 2008 (avec une hypothèse d'augmentation des dépenses d'Apa de 5,4 %)5(*) ;

Taux de couverture, dépenses et concours Apa de 2002 à 2007

 

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Dépenses
(en milliers d'euros)

1 855 359

3 205 165

3 590 959

3 930 008

4 243 036

4 539 658

Concours
(en milliers d'euros)

797 940

1 323 140

1 338 517

1 341 078

1 411 586

1 521 389

Taux de couverture

43,0 %

41,3 %

37,3 %

34,1 %

33,3 %

33,5 %

- pour la PCH, la diminution est plus rapide, en raison du changement de rythme de croissance : en 2006 et 2007, en l'absence du plafonnement du concours de la CNSA et du démarrage relativement lent de la prestation, le taux de couverture a été très supérieur à 100 % (191 % en 2007) ; en 2008 en revanche, la montée en puissance de la PCH pourrait faire apparaître un taux de couverture proche de 100 %.

En pourcentage des dépenses, le concours de la CNSA au financement de l'Apa versé aux départements de France métropolitaine a été, en 2007, minimal pour les Hauts-de-Seine (6,7 %), les Yvelines (16,8 %) et Paris (16,8 %) et maximal pour la Meuse (43,4 %), le Gers (51,5 %) et la Creuse (59,9 %). Rapportée au potentiel financier des départements, la charge nette des dépenses d'Apa après concours versé par la CNSA reste très dispersée : elle varie ainsi, en France métropolitaine, de 3 % - 4 % (Hauts-de-Seine, Yvelines, Paris, Seine-et-Marne ou Essonne) à 15 % - 17 % (Ariège, Gers, Tarn, Corrèze, Lot).

La mission commune d'information du Sénat sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque6(*) estime ainsi que des aménagements doivent être apportés au système actuel de péréquation7(*), et ce d'autant plus que les dépenses d'Apa résultent pour une grande part d'une prévalence du risque inégalement répartie selon les catégories socioprofessionnelles : certains départements font ainsi face, du fait de leur structure sociodémographique, à des charges élevées au regard de leur potentiel financier.

* 4 « L'allocation personnalisée d'autonomie et la prestation de compensation du handicap au 30 juin 2008 » - Etudes et résultats - n° 666 - octobre 2008.

* 5 Hypothèse formulée dans le rapport d'activité 2008 de la CNSA - page 14. Sur le fondement de cette hypothèse, il est vraisemblable que le taux de 30 % devrait être approché en 2009 (soit un taux de participation des départements de 70 %).

* 6 « Construire le cinquième risque : le rapport d'étape » - Rapport n° 447 (2007-2008) - Tome I - p. 206-207 - Philippe Marini, président, Alain Vasselle, rapporteur.

* 7 Se reporter à l'annexe n° 2 du présent rapport.