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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 : Secteur médico-social

 

III. CONSTRUIRE LE CINQUIÈME RISQUE

Les réflexions autour du cinquième risque et de la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées sont aujourd'hui entrées dans une phase active.

Fin 2007, le Président de la République a annoncé, au Palais du Luxembourg, son souhait qu'un projet de loi soit prochainement soumis au Parlement. Le Sénat a aussitôt créé sur ce thème une mission commune d'information28(*), composée de membres des commissions des affaires sociales et des finances, afin de prendre toute sa place dans le débat.

Au terme de six mois d'auditions et de déplacements sur le terrain, qui lui ont permis de rencontrer les principaux acteurs de la dépendance, de mesurer les aspirations des gestionnaires locaux et d'étudier les systèmes mis en place dans les principaux pays partenaires européens, elle a établi, le 8 juillet dernier, son rapport d'étape29(*).

De son côté, le Gouvernement avait préalablement exposé, le 28 mai 2008, devant la CNSA, puis devant la mission sénatoriale, les grands principes d'action qu'il entend mettre en oeuvre.

La convergence constatée entre les propositions de la mission et celles du Gouvernement sur plusieurs points cruciaux, comme la meilleure gestion des soins en Ehpad, permet d'ores et déjà d'envisager l'adoption de certains dispositifs reliés au cinquième risque dans le cadre de la loi de financement pour 2009 ainsi que du projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires » qui devrait être discuté par le Parlement au début de l'an prochain.

A. LE RAPPORT DE LA MISSION COMMUNE D'INFORMATION DU SÉNAT

La mission commune d'information s'est attachée, en premier lieu, à décrire le paysage de la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées en France et à expliquer pour quels motifs le statu quo n'est pas tenable à terme.

La création de l'allocation personnalisée d'autonomie au début de la décennie a été un succès. Elle a permis de solvabiliser une demande forte de nos concitoyens. L'intervention de l'Apa dès le Gir 4 joue un rôle déterminant dans la prévention et le ralentissement du processus d'évolution vers des stades de dépendance plus élevés.

L'effort de médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées a également été tout à fait remarquable et permet une comparaison favorable à la France avec ses voisins européens, même si l'insuffisance de places en Ehpad n'est pas contestable.

Parallèlement, la dépense publique en direction des personnes âgées en perte d'autonomie a suivi une courbe extrêmement dynamique, avec des taux de croissance de l'ordre de 8 % par an pour l'Apa et 9 % pour l'Ondam médico-social. Elle approche la vingtaine de milliards d'euros, soit un peu plus de 1 % du Pib.

Dans ce contexte de fort accroissement de l'effort de solidarité, les bénéficiaires et leurs familles expriment cependant de plus en plus souvent leur désarroi : les plans d'aide à domicile sont fréquemment saturés pour certaines catégories de personnes ; le reste à charge en établissement peut atteindre plusieurs centaines d'euros par mois, comme on vient de le voir. Un effort supplémentaire est demandé à la collectivité. L'attente de nos concitoyens est incontestablement forte sur ce terrain.

La question de la soutenabilité de la dépense publique est dès lors posée. D'un côté, les plus de quatre-vingt-cinq ans vont croître de moitié, d'ici à 2015, passant de 1,3 million de personnes à 2 millions ; au répit des années 2015-2030 succédera l'arrivée au grand âge des générations du baby boom, entraînant un doublement de la population des plus de soixante-quinze ans. De l'autre, les déficits accumulés, le poids déjà lourd des prélèvements obligatoires et la montée prévisible des dépenses de maladie et de retraite imposent de procéder à des arbitrages.

A ce sujet, un consensus existe pour estimer que le maintien légitime, voire le renforcement, d'un socle élevé de solidarité suppose également une meilleure prise en considération des capacités contributives de chacun ainsi que des efforts sensibles de gestion et de rationalisation du fonctionnement du secteur médico-social.

Partant de ce principe, le rapport de la mission évoque une question préalable et quatre séries de réflexion.

La question préalable porte sur la grille Aggir. Celle-ci doit être sérieusement améliorée : d'une part, elle ne prend pas suffisamment en compte les maladies neurodégénératives ; d'autre part, elle peut donner des résultats sensiblement différents selon les professionnels qui l'utilisent ; notamment, un bon connaisseur du mécanisme peut facilement faire basculer en Gir 4 une personne qu'une autre équipe d'évaluation aurait classée en Gir 5. Ce dossier peut et doit aboutir dans un délai rapproché.

Les quatre séries de réflexions concernent l'Apa à domicile, les établissements d'hébergement, la mise en place du pilier assurantiel et la gouvernance du cinquième risque.

Le premier axe consiste à prévoir un effort plus équitable en direction des bénéficiaires à domicile.

Il existe un consensus fort autour de l'idée selon laquelle il est souhaitable de mieux solvabiliser les publics isolés ainsi que les personnes atteintes de maladie neurodégénératives, en permettant un relèvement ciblé des plafonds pour ces populations spécifiques. Ce type de mesure permettrait également d'apporter une réponse aux besoins exprimés par les aidants familiaux s'occupant de personnes atteintes d'Alzheimer.

Il faut ensuite prévoir des mécanismes d'ajustement des montants des plans d'aide dont le « pouvoir d'achat » s'érode en l'absence de revalorisations régulières. Ces deux mesures - relèvement ciblé des plafonds et revalorisation - ont un coût en année pleine qui peut être évalué à 300 millions d'euros.

Par ailleurs, le simple fait de maintenir les volumes actuels de prestations aujourd'hui financés par l'Apa suppose de dégager des moyens nouveaux. Les chiffrages dont dispose la mission évoquent un besoins de financement de 500 millions d'euros en 2012.

En réponse à ce constat, il est nécessaire de concevoir un système plus équitable de prise en charge, permettant de demander un effort supplémentaire à ceux de nos concitoyens qui ont la faculté de le fournir, notamment ceux d'entre eux possédant les patrimoines les plus élevés.

La mission a conçu un mécanisme de prise de gage sur patrimoine que les ministres ont expertisé : les demandeurs d'Apa auraient le choix, au moment de leur entrée en dépendance, entre opter pour une allocation à taux plein ou pour une allocation diminuée de moitié. Dans le premier cas, le département pourrait effectuer une prise de gage anticipée sur le patrimoine du bénéficiaire pour la fraction de l'actif excédant un certain montant. La prise de gage serait elle-même partielle et ne concernerait qu'une faible part de la succession à venir. Si le bénéficiaire acceptait d'emblée une Apa diminuée de moitié, aucune mesure conservatoire ne serait prise.

La question principale touchant ce mécanisme est celle des seuils. Celui concernant tout d'abord le niveau de patrimoine : d'après les éléments d'information fournis à la mission, en fixant le seuil de la franchise à 150 000 euros, 44 % des bénéficiaires de l'Apa seraient concernés par la mesure de prise de gage ; à 175 000 euros, 39 % ; et à 200 000 euros, 36 %.

Le gain moyen attendu pour les départements est d'environ 800 millions d'euros à l'horizon 2012 et 1,1 milliard à partir du milieu de la prochaine décennie, ce qui permettrait de couvrir les charges nouvelles et le maintien du pouvoir de solvabilisation de l'Apa. La montée en charge pourrait donc être relativement rapide et permettre de procéder à des relèvements de plafonds dès la première année de mise en oeuvre.

Evidemment, la mesure aura un rendement d'autant plus élevé que le seuil sera fixé bas. Le rapporteur, Alain Vasselle, a cependant exprimé le souhait que seuls soient concernés les ménages disposant des patrimoines les plus élevés, ce qui le conduit à préconiser un montant plus proche de 200 000 que de 150 000 euros, tout en reconnaissant qu'il sera difficile d'aller plus haut que 200 000 euros, sauf à priver la mesure de véritable effet.

Le rapport est formulé en termes prudents sur ce point dans l'attente de données plus précises qui devraient être disponibles d'ici la fin de l'année.

Par ailleurs, pour ce qui est du montant du gage, celui-ci devrait rester fixé en valeur absolue, par mesure de simplicité. Un prélèvement maximal de 20 000 euros, correspondant au montant moyen d'Apa versé par personne, paraît un niveau correct, permettant de ne pas donner un aspect confiscatoire au dispositif.

Ce mécanisme de prise de gage sur patrimoine présente donc plusieurs avantages aux yeux de la mission :

- il ne s'apparente pas à la récupération sur succession dès lors qu'il résulte d'un choix clair et ex ante du bénéficiaire ;

- il ne remet pas en cause le caractère universel de l'Apa et la modicité du gage ne revêt pas de caractère confiscatoire ;

- il présente un intérêt budgétaire certain, qui permettrait, d'une part, de financer des mesures pour améliorer la qualité de la prise en charge des personnes âgées dépendantes, d'autre part, de pallier l'insuffisance de recettes d'Apa pour couvrir les dépenses ;

- enfin, il constitue une incitation, sur le long terme, à la souscription de produits d'épargne ou de prévoyance en matière de dépendance, ce qui est particulièrement important dans une logique économique sur longue période.

En ce qui concerne la maîtrise du reste à charge et des dépenses en établissement, une première voie de réforme pourrait être la mise en place d'un meilleur ciblage de l'Apa en institution : la plupart des pensionnaires bénéficient, en pratique, du même montant d'aide quel que soit leur revenu, ce qui n'est pas très équitable.

Au-delà, les seules marges d'action consistent à transférer des postes de dépenses, aujourd'hui à la charge des personnes hébergées, vers la section soins ou la section dépendance.

Le rapport d'étape évoque la piste consistant à basculer du tarif hébergement sur le tarif dépendance les dépenses d'animation-service social ainsi qu'une partie accrue des charges de personnel d'entretien. Le tarif dépendance serait lui-même allégé du coût des aides-soignantes qui serait intégralement reporté sur le tarif soins. Le coût serait neutre pour les finances départementales et le reste à charge pourrait être allégé en moyenne de près de 200 euros par personne.

Le Gouvernement réfléchit à une réforme plus ambitieuse prévoyant que les aides au logement et la réduction d'impôt pour frais d'hébergement en Ehpad soient regroupées avec l'Apa. La mission conserve des réticences à l'égard de ce schéma qui suppose que l'Etat transfère aux départements une dotation de compensation dont le niveau d'indexation risque de ne pas être satisfaisant.

Dans tous les cas de figure, le schéma de financement se conclut par le transfert sur le tarif soins de la fraction des charges d'aides-soignantes aujourd'hui à la charge des départements, ce qui représente un milliard d'euros.

Ce transfert est-il légitime alors que le déficit de l'assurance maladie ne cesse de se creuser ?

Il apparaît envisageable, dans la mesure où il existe des marges réelles d'économies à réaliser dans trois directions : la généralisation des forfaits globaux, la résorption des écarts de coûts entre établissements par la mise en place d'une convergence des tarifs soins qui permettrait d'économiser à terme plusieurs centaines de millions d'euros, enfin, la reconversion de lits de court séjour en lits d'Ehpad, grâce au transfert de 200 à 300 millions d'euros de l'Ondam hospitalier vers l'Ondam personnes âgées. Les deux premières de ces mesures figurent dans le projet de loi de financement pour 2009.

La mission a par ailleurs débattu de la piste ouverte par Xavier Bertrand consistant à redéployer une partie des excédents futurs de la branche Famille vers la dépendance. Ce redéploiement, à supposer qu'il soit possible, apparaîtrait doublement légitime :

- d'abord parce que si une branche de sécurité sociale ne doit pas être en situation de déficit structurel, rien ne justifie non plus qu'elle soit en excédent structurel ; en ce cas, il faut se poser la question soit de la diminution de la recette, soit de sa réaffectation ;

- ensuite, parce que l'aide aux aidants familiaux d'une personne âgée dépendante peut être considérée comme faisant partie intégrante de la politique familiale.

Le rapport d'étape conclut sur le sujet de l'Apa en établissement en soulignant le fait que, quelle que soit la solution retenue, il sera nécessaire de progresser dans la voie de l'élaboration de référentiels de coûts d'hébergement, qui n'existent pas actuellement. Il faut en effet absolument éviter que les ressources nouvelles injectées pour alléger ces coûts soient, en pratique, « épongées » par les établissements, sans bénéficier aux personnes âgées et à leurs familles.

Le troisième point abordé est la mise en place d'une articulation efficace entre les financeurs publics et les assureurs privés. Il n'est pas possible de se contenter, en effet, de renvoyer vers des couvertures assurantielles du risque dépendance ceux de nos compatriotes qui ont les moyens de mobiliser leur patrimoine et leur revenu sans organiser cette articulation.

A ce stade, la mission relève simplement que deux sujets principaux vont nécessiter des discussions relativement ardues avec les professionnels :

- l'institution d'un processus conjoint administrations publiques/assureurs pour le déclenchement des aides en cas de survenance de la dépendance ;

- la « transférabilité » des contrats pour les souscripteurs qui souhaiteraient changer d'assureur en cours de route.

Quels sont les produits qu'il convient de favoriser ? La mission propose des aménagements sur des produits existants, susceptibles d'être utilisés par une clientèle qui ne penserait pas spontanément à se couvrir contre le risque de dépendance :

- il s'agit d'abord de permettre la déductibilité fiscale des cotisations complémentaires dépendance sur un contrat d'épargne retraite, dans les mêmes conditions que les cotisations de base aux régimes d'épargne retraite ;

- en outre, il faudra prévoir la possibilité de convertir les contrats d'assurance vie en contrats dépendance, sans que cette transformation soit considérée comme une novation fiscale, c'est-à-dire sans coût ni pénalité pour l'assuré.

Ces mesures pourraient avoir un impact limité ou nul pour les finances publiques, grâce à la mobilisation des enveloppes existantes de déduction d'impôt.

Par ailleurs, la mission a ouvert un débat sur l'intérêt qu'il y aurait à élargir le périmètre des catégories de la population qu'il est souhaitable d'inciter à souscrire une assurance dépendance. Le ciblage Perp/assurance vie apparaît en effet relativement étroit. Or, les données fournies par le Gouvernement révèlent qu'à l'échéance 2025-2030, c'est-à-dire à l'arrivée au grand âge des classes nombreuses du baby-boom, les mesures envisagées, notamment, la prise de gage sur patrimoine, risquent de ne pas être tout à fait suffisantes pour préserver la capacité de financement de l'Apa.

C'est maintenant qu'il faut se préparer à ce choc et réfléchir à la mise en place d'un mécanisme facilitant pour les personnes à bas ou moyens revenus la souscription, sur une base volontaire, de contrats de prévoyance leur assurant une couverture assurance complémentaire. A ce sujet, le rapporteur, Alain Vasselle, a proposé un schéma de financement proche de celui de sa proposition de loi de 200430(*) qui prévoit la prise en charge, sur ressources budgétaires, d'une partie des primes d'assurance acquittées par les ménages aux revenus les plus modestes.

La mission a enfin examiné le sujet de la gouvernance du cinquième risque. Le Gouvernement a affiché sa volonté de conforter la CNSA dans son rôle d'agence responsable des financements, de l'animation et de l'égalité de traitement sur le territoire. Il souhaite faire des futures agences régionales de santé les fers de lance du décloisonnement entre les secteurs sanitaire et médico-social. Ces axes sont d'ailleurs développés dans le projet de loi « hôpital, patients, santé territoires ». Face à une CNSA renforcée et à des ARS au champ d'intervention élargi, la mission a voulu réaffirmer la compétence de principe des départements dans la prise en charge, au plus près du terrain, des personnes en perte d'autonomie. Départements, CNSA et ARS ont vocation à travailler ensemble, sur un strict plan d'égalité et dans le respect des missions imparties à chacun.

La première conclusion à tirer de cette affirmation de principe est la nécessité d'un partage par moitié de la charge de financement de l'Apa entre l'Etat, via la CNSA, et les départements, alors que ce partage est aujourd'hui, on l'a vu, d'un tiers/deux tiers.

Au passage, les critères de péréquation de la dotation versée par la CNSA devraient être revus dans deux directions, afin de permettre une approche plus juste de la charge objective d'Apa :

- l'abandon de la référence au RMI, qui ne présente aucun rapport avec les dépenses départementales de dépendance ;

- la mise en place d'un critère de revenu par habitant.

En ce qui concerne le mode actuel d'administration de la CNSA, le système en place avec un grand conseil « fourre-tout », où les représentants de l'Etat, minoritaires en voix, siègent à côté d'associations par définition revendicatrices, n'est pas satisfaisant. La mission propose donc de prévoir, autour du directeur général, un conseil exécutif où siègeraient les « cogestionnaires » et les cofinanceurs de la dépendance et du handicap, l'Etat et les départements. Le conseil actuel serait parallèlement maintenu, dans sa fonction de conseil d'orientation, c'est-à-dire de lieu de débat.

Il restera à définir une place pour des acteurs essentiels qui aujourd'hui n'en ont pas : les assureurs. Sans aller jusqu'à les associer au sein du conseil exécutif, la mission suggère de concevoir qu'ils le soient dans le cadre d'un comité permanent ad hoc.

Au niveau local, la mise en place des ARS doit être l'occasion de créer une meilleure articulation avec les départements, ce qui passe par la définition de deux outils :

- l'élaboration conjointe des Priac, qui devront être cosignés par les départements et les ARS ;

- afin de donner un support à ce travail d'élaboration en commun, la création d'un comité assurant la représentation de tous les présidents de conseils généraux auprès des ARS.

Les prémisses de ce schéma figurent bien dans le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires », mais celui-ci devra être précisé lors de sa discussion devant le Parlement.

En matière de gestion du risque, le Gouvernement envisage de donner un rôle prééminent aux ARS. La mission revendique, pour sa part, une approche plus souple et plus pragmatique. Ses échanges et ses déplacements l'ont, en effet, convaincue que certains départements seraient prêts à expérimenter une gestion déléguée des crédits d'assurance maladie destinés aux Ehpad. Elle propose que cette expérimentation soit menée avec des départements volontaires et sur la base d'un nombre réduit d'établissements. Une telle démarche aurait des avantages significatifs en mettant le processus tarifaire sous une autorité unique et en permettant d'agir, sans doute plus efficacement qu'aujourd'hui, sur le reste à charge en Ehpad.

Les travaux de la mission se poursuivent puisque le Bureau du Sénat a prolongé son mandat jusqu'au 31 décembre 2008. Une délégation s'est ainsi rendue aux Etats-Unis, du 13 au 16 octobre dernier, afin d'étudier les modalités de prise en charge publique et privée de la dépendance des personnes âgées outre-Atlantique.

De son côté, le Gouvernement a constitué, au second semestre, cinq groupes de travail thématiques : sur la prise en charge en établissement, la prise en charge à domicile, la mise en place d'un droit universel à compensation de la perte d'autonomie, les partenariats public-privé avec les assureurs et la gouvernance.

La mission et les ministres chargés du dossier, Xavier Bertrand et Valérie Létard, poursuivent leur dialogue en vue de l'élaboration du futur projet de loi sur le cinquième risque qui pourrait être discuté par le Parlement au cours du premier semestre 2009.

* 28 Dont votre rapporteur est membre du bureau.

* 29 « Construire le cinquième risque : le rapport d'étape » - Rapport n° 447 (2007-2008) de la mission commune d'information du Sénat sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque - Philippe Marini, président, Alain Vasselle, rapporteur.

* 30 Proposition de loi n° 145 (2003-2004) relative à la création d'une assurance dépendance, déposée par Alain Vasselle, Paul Blanc et plusieurs de leurs collègues le 13 janvier 2004.