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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 : Secteur médico-social

 

2. La tarification à la ressource des établissements sociaux et médico-sociaux et la mise en place du principe de convergence

L'article 44 institue dans les Ehpad et les unités de soins de longue durée (USLD) une tarification à la ressource, proche dans son esprit de la tarification à l'activité (T2A) mise en place dans le secteur sanitaire, et se substituant, progressivement, à la tarification en vigueur jusqu'à présent, fondée sur les coûts historiques des facteurs de production.

Le dispositif proposé s'articule autour de deux mécanismes :

- l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles, relatif aux règles de tarification des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes (Ehpad et USLD), est profondément remanié afin de préciser que le forfait global relatif aux soins sera dorénavant calculé, pour chaque établissement, à partir d'un barème et de règles établis au niveau ministériel (III-1° de l'article) ; le forfait soins prendra ainsi en compte le niveau de dépendance moyen (le Gir moyen pondéré) et les besoins en soins médico-techniques des résidents (le Pathos moyen pondéré ou bien l'indice forfaitaire qui en tient lieu, dans l'attente de la « pathossification » de l'établissement) ; c'est la mise en place de la tarification à la ressource ;

- l'article L. 314-3 du même code est complété afin de prévoir que le ministre chargé de la sécurité sociale sera compétent, au-delà de la définition des tarifs plafonds et de leurs règles de calcul, pour établir « les règles permettant de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds », c'est-à-dire pour mettre en mouvement un processus de convergence de tous les établissements vers les tarifs plafonds (I de l'article).

En application du paragraphe VII de l'article, ce processus de convergence est d'application immédiate et la tarification à la ressource entrera en vigueur au 1er janvier 2010.

Selon les informations communiquées à votre rapporteur, les établissements dont les ressources sont inférieures au tarif plafond bénéficieront d'augmentations leur permettant de l'atteindre dès la première année de mise en place du dispositif. En moyenne, le gain devrait être de l'ordre de 30 % à 40 % pour ces structures au terme de la démarche de remise à niveau33(*).

Comme le précise l'exposé des motifs, les Ehpad continueront de fournir un compte d'emploi destiné à justifier une utilisation des crédits d'assurance maladie conforme à leur destination. Les établissements bénéficiaires de gains budgétaires devront notamment apporter la preuve qu'ils ont procédé aux recrutements de personnel permettant de satisfaire aux normes d'encadrement imposées par le GMPS de la structure. A défaut, les sommes devront être restituées.

Quant aux établissements dont la dotation soins excède le tarif plafond, celle-ci ne devrait pas être réduite, mais elle serait stabilisée, et les structures concernées seraient vivement incitées à accroître et densifier leur activité pour justifier les ressources qui leur sont attribuées.

Le gain budgétaire net attendu de la mesure de convergence s'élève à 25 millions d'euros par an, dès 2009, pour les seuls Ehpad, montant qui s'ajoute chaque année à celui de l'exercice précédent (100 millions d'économie à échéance de quatre ans dans le budget de la CNSA, en 2012).

Le principe de la tarification à la ressource s'appliquera, à compter du 1er janvier 2010, à tous les Ehpad et aux ULSD.

Le principe de convergence, tel qu'il est défini par le paragraphe I du présent article, concerne en apparence les seuls Ehpad. En réalité, il est bien étendu aux USLD, dans les mêmes conditions, par le paragraphe IX de l'article 39 du présent projet de loi de financement et concernerait également les établissements et services d'aide par le travail (Esat) ainsi que les centres d'hébergement et de réadaptation sociale (CHRS), qui sont eux intégralement financés par l'Etat, d'après les dispositions de l'article 74 du projet de loi de finances pour 2008.

* 33 En réalité, les tarifs plafonds ont été fixés à la moyenne des tarifs pratiqués par les Ehpad et les USLD + 35 %.