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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 : Secteur médico-social

 

2. ... aux réalisations effectives en 2008 et 2009

a) L'exécution de la troisième tranche du plan Solidarité-Grand Age

- L'objectif général de dépenses (OGD) personnes âgées pour 2009 doit permettre l'exécution de la troisième tranche du plan Solidarité-Grand Age, conformément aux objectifs fixés par le Gouvernement en 2007. Grâce à la majoration de 566 millions d'euros des moyens (voir I) :

- une somme de 49 millions supplémentaires est dégagée pour développer la politique de libre choix du domicile, afin de permettre aux personnes âgées de rester chez elles le plus longtemps possible. Cette enveloppe correspond à la création de :

6 000 places de Ssiad ;

3 250 places d'accueil de jour et d'hébergement temporaire (2 125 places nouvelles en accueil de jour et 1 125 en hébergement temporaire) ;

- un montant global de 375 millions vient s'ajouter aux dotations déjà attribuées aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, dont :

- 75 millions pour la création de 7 500 places en Ehpad (pour un coût de 10 000 euros la place), parmi lesquelles 2 400 seront spécifiquement dédiées aux personnes atteintes d'Alzheimer ;

- 300 millions afin d'accroître les effectifs salariés par les établissements de 10 000 emplois nouveaux sur des postes d'infirmiers et d'aides soignants (10 000 places ayant déjà été créés en 2008 pour le même montant).

- enfin, 76 millions seront apportés, sur la section 4 du budget de la CNSA, pour une large part consacrés au financement du plan de recrutement et de formation aux métiers du grand âge, mais aussi à des actions de sensibilisation aux phénomènes de maltraitance ainsi qu'au soutien aux aidants et aux accueillants familiaux.

- Selon les éléments contenus dans le dossier de presse du présent projet de loi de financement, augmenter de 10 000 le nombre des personnels soignants en Ehpad permettra d'honorer les engagements pris dans le cadre de la signature des conventions tripartites16(*) de deuxième génération, dont la mise en oeuvre doit se traduire par une hausse moyenne de 30 % des effectifs médicaux et paramédicaux.

En ce qui concerne les conventions de premières générations, l'application de l'article 69 de la loi de financement pour 2008 a eu l'effet escompté en contraignant les derniers établissements et conseils généraux récalcitrants à les signer : le taux de réalisation atteindrait environ 98 % à la fin de cette année.

- Le processus de partitionnement des unités de soins de longue durée (USLD) doit, en principe, s'achever avant le 30 juin 2009, en application des dispositions de l'article 46-III de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.

Le bilan des partitions effectuées en 2008 et à réaliser en 2009 révèle qu'un peu plus de la moitié des places (53,7 %) basculerait dans le secteur médico-social pour un peu moins de la moitié conservant un statut d'USLD.

Nombre
de lits

Année

Capacité totale

Capacité devenant médico-sociale

Capacité restant sanitaire

% capacité médico-sociale

% capacité sanitaire

2008

13 330

6 087

7 223

45,7 %

54,2 %

2009

26 348

15 216

11 132

57,8 %

42,2 %

Total 2008-2009

39 678

21 303

18 355

53,7 %

46,3 %

Source : Secrétariat d'Etat à la solidarité

- L'amélioration du taux d'encadrement des personnes âgées hébergées en Ehpad est l'un des enjeux majeurs de la politique de médicalisation conduite depuis le début de la décennie et la réforme tarifaire et constitue l'un des axes forts du plan Solidarité-Grand Age.

Un premier bilan et des projections ont pu être établis par la CNSA à partir du logiciel Saisehpad17(*) qui permet de suivre l'évolution chiffrée du conventionnement.

Le processus engagé en 2000 a permis la création de 39 210 emplois d'infirmiers et d'aides soignants, se traduisant par une hausse du ratio d'encadrement de 43 %. Le taux d'encadrement est ainsi aujourd'hui d'environ 0,25 pour 1 personne âgée s'agissant du personnel soignant et de 0,6 pour 1 tous cadres d'emplois confondus, dans les établissements ayant signé une convention de première génération (c'est-à-dire, on l'a vu, la quasi-totalité à fin 2008).

Effet de la médicalisation initiale sur les taux d'encadrement en Ehpad

 

Avant le début de la médicalisation (avant 2000)

Effets de la médicalisation (depuis 2000)

Taux d'encadrement
Section soins

17,7 %

25,3 %

Evolution

 

+ 42,7 %

Taux d'encadrement
Sections hébergement et dépendance

35,0 %

36,0 %

Taux d'encadrement
Toutes sections confondues

52,7 %

61,3 %

Evolution

 

+ 16,3 %

Source : CNSA - Saisehpad

Deux scénarios étaient envisagés dans le rapport précité du Cas ; ils différaient par l'ampleur du rattrapage du taux d'encadrement du personnel soignant sur la période 2005-2010 :

- dans le scénario bas, une augmentation de 26 000 équivalents temps plein (ETP) en personnel soignant permettait d'atteindre un taux d'encadrement médical de 28,3 % (+ 3 points) en 2010 ;

- dans le scénario haut, le taux d'encadrement médical progressait davantage : 62 000 ETP supplémentaires, permettant d'arriver à un taux d'encadrement en personnel soignant de 35,3 (+ 10 points) en 2010.

Pour la période suivante, 2010-2025, les taux d'encadrement devraient rester identiques à niveau de dépendance donné.

En pratique, les réalisations du PSGA s'inscrivent plutôt dans le cadre du scénario bas, même s'il convient d'être prudent car les données récoltées à ce jour dans le cadre de l'application Saisehpad sont partielles et ne prennent pas en compte les effectifs de médecins coordonnateurs ni ceux des professions paramédicales. Sur la base d'une évaluation effectuée en juin 2008, à partir d'un échantillon de 85 000 places passées en tarification au GMPS (Gir moyen pondéré soins), il apparaît, en effet, que la médicalisation de seconde génération permettra de porter le taux d'encadrement de la section soins de 0,25 pour 1 personne âgée à un peu plus de 0,3 en 2012, et le taux d'encadrement toutes sections confondues d'un peu plus de 0,6 pour 1 à 0,67 au même horizon.

Effet de la médicalisation de seconde génération (tarification au GMPS)
sur les taux d'encadrement en Ehpad

 

Médicalisation initiale

Effets de la médicalisation
de seconde génération (estimation 2007-2012)

Taux d'encadrement
Section soins

25,3 %

30,5 %

Evolution

 

+ 20,5 %

Taux d'encadrement
Sections hébergement et dépendance

36,0 %

37,0 %

Taux d'encadrement
Toutes sections confondues

61,3 %

67,5 %

Evolution

 

+ 10,0 %

Source : CNSA - Saisehpad

Il faut bien sûr saluer cette progression continue des taux d'encadrement, à laquelle contribuera la création de 10 000 emplois d'infirmiers et d'aides soignants en 2009, même si certaines voix s'élèvent de bonne foi pour en souligner le caractère insuffisant. Le rythme permis par le PSGA est acceptable à défaut d'être idéal :

- il est tout d'abord réaliste, car il tient compte des difficultés considérables de recrutement rencontrées par l'ensemble du secteur médico-social ;

- il demeure compatible avec l'effort attendu de notre pays pour se conformer aux standards constatés dans d'autres pays comparables, même si l'alignement ne se fait pas sur les nations les mieux dotées (en l'occurrence les pays scandinaves) ;

- enfin, il ne préjuge pas de l'effort supplémentaire qui devra certainement être fourni après 2012 et ne signifie pas que cet effort doive être relâché par la suite.

Au surplus, on rappellera que le centre d'analyse stratégique avait fixé à l'horizon 2025 la réalisation des objectifs fixés dans son rapport.

* 16 La signature de conventions tripartites - établissement concerné, Ddass et président du conseil général - est la conséquence de la réforme de la tarification introduite par l'article 23 de la loi du 24 janvier 1997 (n° 97-60 tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance).

* 17 Saisehpad : Saisie pour les établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes.