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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 : Assurance maladie

2 novembre 2011 : Sécurité sociale - Assurance maladie ( rapport - première lecture )
3. Réorienter les modes de rémunération

En 2009, l'assurance maladie a proposé aux généralistes volontaires de signer des contrats d'amélioration individuelle des pratiques (Capi) leur offrant une part de rémunération liée au respect d'objectifs de santé publique. Les Capi ont rencontré un véritable succès, puisque 16 000 médecins en avaient conclu un en avril 2011, soit un praticien éligible sur trois. La nouvelle convention médicale de juillet dernier entérine et prolonge ce mouvement, en généralisant la rémunération sur objectifs de santé publique ou liée à l'organisation du cabinet médical. A cet égard, la commission a adopté un amendement pour réserver ce nouveau mode de rémunération aux médecins exerçant en secteur 1, pratiquant donc uniquement des tarifs opposables.

Or, on constate que le mouvement d'une rémunération à l'acte, donc au volume, vers une certaine « capitation », plus forfaitaire, est plus large : on l'a vu, l'article 39 de ce PLFSS propose une réforme de ce type pour les pharmaciens, par transfert de l'actuel chiffre d'affaires principalement assis sur le nombre et le prix des boîtes de médicaments vendus vers une rémunération liée à la gestion des ordonnances et au respect d'objectifs de santé publique (dépistage, vaccination, suivi de patients souffrant de maladie chronique...). Cette réforme demande à être préalablement évaluée, notamment pour qu'elle ne se traduise pas par de nouvelles charges pour les assurés sociaux, mais son principe est à première vue pertinent et défendable.

Dernier exemple, l'hôpital. Le mode de financement des établissements de santé a été profondément bouleversé par la mise en place de la tarification à l'activité (T2A), qui a permis de révéler certaines insuffisances de gestion ou d'organisation. Elle est intégralement appliquée pour les établissements assurant les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) ; à juste raison, le PLFSS reporte au 1er mars 2013 son entrée en vigueur pour les hôpitaux locaux qui font face à des difficultés spécifiques. Son application ultérieure aux soins de suite et de réadaptation et à la psychiatrie devra être conditionnée à une évaluation précise des conséquences à en attendre.

Les ressources des établissements sont également constituées de dotations relatives aux missions de service public qu'ils assurent ; ces Migac permettent par exemple de financer les missions d'enseignement et de recherche, mais aussi la prise en charge de personnes en situation de précarité, les services d'aide médicale urgente etc. En outre, certaines activités, comme les urgences, sont encore financées selon un modèle de forfait.

Au-delà de la question de la convergence tarifaire entre le secteur public et privé, que la commission a proposé, par voie d'amendement, d'abroger car elle ne repose sur aucune considération médicale, une meilleure répartition du financement entre la tarification à l'activité et les dotations de service public doit être trouvée ; après la phase de mise en place, il est temps de définir une articulation viable et pérenne entre ces formes complémentaires de rémunération.

Au total, c'est très légitimement que la rémunération des professionnels de santé, qu'ils exercent en ville ou en établissement, doit s'adapter aux évolutions de la société et aux nouvelles pathologies et modalités de prise en charge.