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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 : Assurance maladie

2 novembre 2011 : Sécurité sociale - Assurance maladie ( rapport - première lecture )

TRAVAUX DE LA COMMISSION

Audition de Frédéric VAN ROEKEGHEM, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie
des travailleurs salariés

Réunie le mercredi 19 octobre 2011, sous la présidence d'Annie David, présidente, la commission procède à l'audition de Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Cnam. - Je voudrais d'abord rappeler, avant d'évoquer le PLFSS, que la maîtrise des dépenses, bien que ce soit un sujet délicat, reste incontournable pour maintenir un haut niveau de protection sociale. La croissance de l'économie n'est pas suffisante face à l'évolution tendancielle des dépenses liées à l'augmentation des pathologies chroniques et lourdes. Il s'agit, au fond, de veiller à ce que les ressources disponibles soient convenablement utilisées.

Pour illustrer mon propos, j'aimerais vous présenter un exemple concret. La Cnam développe un nouveau service à destination des patients diabétiques, Sophia, qui permet l'accompagnement de 120 000 patients par des infirmières spécialisées. Celles-ci leur fournissent des conseils pratiques et les invitent à adopter des comportements sains afin d'éviter une aggravation de leur pathologie. Ce programme coûte environ 70 euros par patient inscrit, mais il permet d'éviter des complications néfastes pour les patients et pour le système de santé. Dans le cadre du PLFSS pour 2011, nous avons également lancé l'idée d'une meilleure utilisation des bandelettes d'autotest pour les diabétiques non insulino-dépendants. Tous nos voisins ont commencé à le faire. Elles coûtent quatre centimes pièce, soit 80 euros la boite de deux cents. Cela peut sembler anodin mais la dépense cumulée, de l'ordre de 300 millions d'euros, augmentait encore il y a quelques années de 10 % par an. Or, elles ne sont véritablement utiles qu'aux patients pour lesquels une variation de la glycémie justifie une surveillance accrue. Désormais, à la suite de lettres que la Cnam a envoyées aux assurés, la consommation de ces bandelettes baisse de 10 %. Le programme Sophia est donc financé uniquement grâce à une meilleure utilisation des ressources et au développement de la prévention.

Si on doit privilégier la maîtrise de la dépense, il ne sera pas possible de retrouver le chemin de l'équilibre sans recettes additionnelles, comme le montre le PLFSS pour 2012 qui prévoit, en ce qui concerne le régime général, un déficit de 0,3 % du PIB, à comparer avec 0,7 % en 2003, et qui nous apporte des recettes nouvelles dont j'ai bien compris que la nature faisait encore débat.

Dans ce contexte, la France se situe parmi les pays de l'OCDE qui, sur la période récente, ont le mieux maitrisé l'évolution de leurs dépenses de santé par habitant. Nous nous classons au deuxième rang, derrière l'Allemagne, grâce notamment à la vitalité de notre démographie, avec une progression nominale des dépenses courantes de 2004 à 2008 de 3,8 %. Nous avons même connu une baisse des dépenses entre 2008 et 2010.

La progression de l'Ondam a été fortement réduite. Il faut bien sûr s'interroger sur la limite jusqu'à laquelle cette réduction peut être supportable par rapport à la nécessité de couvrir les pathologies lourdes mais aussi sur les personnes qui n'ont besoin de recourir qu'à des soins courants. Je pense que nous sommes au maximum des mesures que nous pouvons prendre en matière de déremboursement des assurés qui ne souffrent pas d'une ALD. Lors de sa dernière réunion, la Commission des comptes de la santé a d'ailleurs estimé à 55 % le taux de prise en charge de ces personnes par les régimes obligatoires. Il faut préserver cette situation car aucun assureur privé ne se séparerait des assurés qui garantissent la pérennité du régime. L'assurance maladie repose sur une mutualisation entre les personnes en bonne santé et celles qui souffrent de pathologies lourdes comme le cancer ou la maladie d'Alzheimer.

Il faut donc accorder une attention particulière à la fixation du niveau de l'Ondam, de manière à ce que le taux de remboursement des soins courants ne diminue plus. Il me semble que cela soulèverait un problème constitutionnel car le Préambule de la Constitution de 1946 garantit à tous la protection de la santé.

L'an dernier, pour la deuxième année, l'Ondam des soins de ville a été respecté, alors qu'il était relativement bas. Nous avons même fait mieux que le respecter, puisque le niveau de dépense est inférieur de plusieurs centaines de millions d'euros à l'objectif. Cela nous permet de respecter l'objectif fixé pour cette année et nous laisse sereinement espérer le respect des prévisions pour 2012. Cette situation est notamment la conséquence de la baisse des tarifs d'imagerie et de biologie, de respectivement 9 % et 13 % entre 2007 et 2011. Je souligne le caractère novateur de cette approche qui, au-delà d'une baisse ponctuelle des tarifs qui avait déjà été pratiquée dans le passé, connait désormais un caractère régulier. Elle entraîne une restructuration des laboratoires de biologie à travers une grille tarifaire qui a pour objectif de préserver le réseau de collecte, indispensable aux assurés, en maintenant des coûts fixes tout en diminuant les coûts variables pour profiter de l'industrialisation de la biologie. Celle-ci offre ainsi une meilleure qualité et une plus grande sécurité dans les résultats d'analyse. Il s'agit d'un effort important, qui a abouti à des économies de 740 millions d'euros sur les quatre dernières années.

En ce qui concerne les médicaments génériques, la Cnam a publié une étude approfondie sur leur coût. En 2010, ils ont permis de réaliser une économie d'environ 1,3 milliard d'euros. Toutefois, les règles actuelles maintiennent le prix des génériques à un niveau trop élevé. S'il reste deux fois inférieur à celui pratiqué en Suisse, où le prix moyen par unité standard est de trente centimes, l'Allemagne (treize centimes), l'Espagne (dix centimes), le Royaume-Uni (sept centimes) et les Pays-Bas (cinq centimes) font mieux que nous. Il faut savoir qu'une variation d'un point équivaut à 130 millions d'euros. J'ai conscience qu'il est également nécessaire de préserver l'industrie pharmaceutique française, mais le secteur des génériques n'est peut être pas celui où elle est la plus compétitive et, dans le reste du monde, les Etats y font jouer la concurrence pour obtenir des tarifs plus bas.

Notre action ne porte pas seulement sur le prix des médicaments mais également sur les prescriptions et les volumes. L'écart entre la France et les pays européens comparables en la matière s'est fortement réduit ces dernières années sur les huit classes thérapeutiques principales étudiées par la Cnam. Bien que nous soyons historiquement un pays consommateur de produits de santé, des progrès importants ont été réalisés. Il faut toutefois mettre en oeuvre des actions de sensibilisation vigoureuses en direction des professionnels de santé sur le thème de la juste prescription. L'objectif à atteindre est une meilleure homogénéisation des prescriptions et un respect des référentiels. Sur ce point, et dans le cadre de la nouvelle convention médicale, le directeur général de la santé a pour la première fois autorisé la Cnam à instaurer, comme indicateur de prévention et de santé publique, un objectif de réduction de la prescription d'antibiotiques aux personnes d'âge adulte non atteintes de pathologies chroniques.

Les dépenses en matière d'arrêts de travail ont été maitrisées grâce à une augmentation importante des contrôles. Cette stratégie n'est toutefois pas durable et devra nécessairement évoluer vers des méthodes plus médicalisées, avec le développement, d'ores et déjà engagé, de référentiels. Dès cette année, une vingtaine de pathologies devraient faire l'objet de référentiels d'arrêts de travail. Ceux-ci permettent d'améliorer les actions de contrôle et d'engager un dialogue avec les professionnels sur des bases plus objectives que le simple décompte des journées. Je déplore d'ailleurs notre retard en matière d'élaboration de référentiels, que ce soit en matière d'arrêts de travail ou de prescriptions, qui s'explique notamment par le peu d'enthousiasme de la Haute autorité de santé (HAS) sur ces questions.

Pour assurer une meilleure maitrise de la dépense hospitalière, nous pensons que les personnels sont capables de modifier leur organisation lorsqu'ils le souhaitent, dès lors qu'on leur en donne les moyens. L'exemple de la chirurgie ambulatoire en est une bonne illustration ; elle a permis à la fois une amélioration de l'offre de soins et une progression de la part de marché du secteur public. L'hôpital est capable de se réorganiser ; il faut simplement trouver les leviers qui permettront d'enclencher une dynamique vertueuse.

Grâce à ces actions de maîtrise de la dépense, le PLFSS présente un Ondam inférieur à 3 % ce qui, il y a encore quelques années, n'était pas considéré comme crédible. Il faut mettre au crédit du Gouvernement et du Président de la République d'avoir eu un objectif ambitieux. Néanmoins, l'équilibre général n'est pas atteint. Selon nos évaluations, la moitié de notre déficit à la fin de l'année 2011 est imputable aux pertes de recette consécutives à la crise de 2009. L'autre moitié est un héritage des années passées qui n'a pas été apuré. Le PLFSS nous remet dans une situation plus favorable en ce qui concerne l'équilibre général, avec un peu moins de six milliards d'euros de déficit si la croissance et les recettes sont conformes aux prévisions. Le Gouvernement a d'ailleurs pris le risque de solliciter un avis indépendant et préalable à l'examen parlementaire du PLFSS, qui présente donc toutes les garanties de sincérité et de rigueur.

Yves Daudigny, rapporteur général. - Cette audition nous plonge au coeur des problématiques de ce PLFSS. Vos propos sur le médicament m'ont fait sourire, non pas parce que je ne les prends pas au sérieux, mais parce qu'ils diffèrent assez largement de ceux que j'ai entendus hier lorsque j'ai auditionné le Leem. Les représentants de l'industrie pharmaceutique ont très clairement exprimé leur sentiment d'être, selon leur propre expression, « stigmatisés », sanctionnés par diverses mesures de ce PLFSS qui menacent de porter atteinte à leur attractivité industrielle. Ils ont rappelé que ce secteur contribue positivement au solde de notre balance commerciale.

Je souhaite aborder cinq points spécifiques. Tout d'abord, en quoi la nouvelle convention médicale va-t-elle véritablement améliorer la répartition des médecins libéraux sur le territoire ? Voila bien une problématique essentielle. De son côté, la Cour des comptes estime qu'il faut aller plus loin et adopter des mesures plus contraignantes. Pourquoi aucune convention n'a mis en oeuvre la possibilité offerte par le code de la sécurité sociale depuis 2000 de moduler la participation de l'assurance maladie aux cotisations sociales des médecins en fonction de leur lieu d'exercice ? Ne pourrait-on transposer la limitation de conventionnement dans les zones sur-dotées que les infirmières ont accepté d'inscrire dans leur convention dès 2005 et qu'elles ont confirmée cet été ?

Sur un autre sujet, où en est le dossier du secteur optionnel ? Pensez-vous que sa création pourra réellement limiter les dépassements d'honoraires ?

Estimez-vous que l'instauration de la franchise sur les médicaments a atteint son but de responsabilisation des patients ?

Dans son rapport sur les charges et produits, la Cnam évoque à nouveau cette année l'intérêt du développement de la chirurgie ambulatoire. Où en sommes-nous ? Comment envisagez-vous la mise en place de « centres autonomes », disposant d'un statut juridique et sanitaire précis, intermédiaire entre cabinet médical et établissement de santé ?

Enfin, la Cour des comptes estime que des marges de progrès demeurent « considérables » en termes de gestion des organismes de sécurité sociale, notamment en ce qui concerne le personnel ou l'organisation du réseau. Or, selon la Cnam, les coûts de gestion de la branche maladie ont été réduits de 9,3 % entre 2003 et 2010 en euros constants. Que répondez-vous à la Cour ? Comment améliorer encore le fonctionnement des services informatiques ?

Frédéric Van Roekeghem. - En ce qui concerne la modulation des cotisations sociales, je tiens à rappeler que la Cnam prend en charge, pour les médecins du secteur 1, la totalité des cotisations patronales de maladie, d'allocations familiales et les deux tiers des cotisations de retraite complémentaire. La modulation à la hausse serait donc limitée et ne pourrait porter que sur leur part salariale, ce à quoi je ne suis personnellement pas favorable, bien que certains dispositifs de la politique de l'emploi le fassent déjà. Une partie des cotisations doit rester à la charge des professionnels. Cette modulation ne pourrait donc se faire qu'en diminuant la prise en charge des cotisations des médecins, ce qui, compte tenu de la situation de la médecine générale, semble complexe à réaliser : aujourd'hui, 93 % des généralistes et 60 % des spécialistes exercent en secteur 1. La seule possibilité serait d'envisager, comme nous l'avons fait, un rééquilibrage qui, d'un côté, augmenterait la valeur de l'acte et de l'autre, baisserait la prise en charge des cotisations pour la grande majorité des généralistes afin de dégager des marges de manoeuvre pour moduler la participation de l'assurance maladie selon le lieu d'exercice. Face à un sujet si complexe, je regrette que la Cour des comptes n'ait pas approfondi son analyse et tenu compte de cette situation dans ses préconisations.

De plus, la loi prévoit que la modulation se fait dans le cadre conventionnel. Des discussions ont bien eu lieu avec les syndicats lors des négociations de 2005 mais ils n'ont pas souhaité signer un tel accord. Il s'agit donc d'un sujet politiquement délicat, difficile à expliquer et qui pourrait être mal accueilli par les médecins en secteur 1. Les médecins de secteur 2 ne subiraient quant à eux aucune contrainte. C'est donc un dispositif séduisant en théorie mais dont la mise en oeuvre, dans le cadre actuel, se heurterait à de nombreuses difficultés.

Sur la limitation du conventionnement dans les zones sur-dotées, la mesure est évidemment transposable mais les modalités restent à définir. Tous les syndicats infirmiers ont signé l'accord qui la met en oeuvre. La Cnam a fortement encouragé sa signature car il y a une modification des conditions d'exercice des infirmiers dans les zones très dotées, comme le Sud de la France. Leur métier y évolue vers des soins de « nursing », d'accompagnement des personnes âgées. D'un point de vue macroéconomique, il y a un effet d'induction de l'offre à la demande et la concentration des infirmiers dans le Sud de la France a un impact financier important sur l'équilibre de la sécurité sociale. Réguler ces installations est une stratégie de long terme pour diminuer l'attractivité de certaines régions et aboutir à une meilleure répartition géographique de cette profession.

Je ne suis d'ailleurs pas certain que la régulation dans les zones sur-dotées permette de régler le problème des zones sous-dotées. Ce ne sont pas les mêmes personnes qui s'y installent. C'est pourquoi l'accord infirmier comporte deux volets : une désincitation à l'installation dans les zones déjà suffisamment dotées et une incitation à l'installation dans celles qui le sont moins. La direction de la sécurité sociale a réalisé un sondage auprès de jeunes médecins qui montre que les raisons pour lesquels ceux-ci s'installent dans des départements où il n'y a pas assez de médecins, comme la Corrèze, sont avant tout personnelles, liées à leur amour pour cet endroit, à l'accord de leur conjoint et à l'équilibre de vie qu'ils pourront y trouver. Les motivations ne sont pas financières, cet aspect est secondaire par rapport au cadre de vie. Les négociations conventionnelles avec les médecins étant plus difficiles qu'avec les autres professions de santé, la transposition de l'accord infirmier s'est révélée impossible. Néanmoins, un accord de même type est en cours de négociation avec les masseurs-kinésithérapeutes.

Le débat actuel sur le secteur optionnel soulève la question plus large du bien fondé de la dichotomie entre secteur 1 et secteur 2. Il y a un consensus assez large pour estimer que le secteur 2 a atteint ses limites et qu'il pose plusieurs problèmes : le reste à charge des assurés est trop élevé, ce qui crée une difficulté d'accessibilité dans les cliniques privées, dont je ne remets pas pour autant en cause la qualité. La question des différences tarifaires devra également être traitée. Le coût complet des soins dans les établissements privés, y compris les dépassements d'honoraires, est parfois inférieur au coût complet des soins, hors Migac, dans les établissements publics. Cette situation est étonnante, surtout lorsque les assurés n'ont pas, du fait de contraintes géographiques ou d'une orientation par le médecin traitant, le choix de leur établissement de soins.

Les dépassements d'honoraires constituent le problème principal. Une étude récente de la Cnam portant sur l'évolution du système sur une période longue nous a permis de montrer qu'il y avait, en 1985, 30 % des spécialistes et 22 % des généralistes qui étaient en secteur 2 ou secteur 1 avec dépassement permanent. Aujourd'hui, le taux de spécialistes en secteur 2 est passé à 41 % mais surtout le taux de dépassement a bondi puisqu'il est passé de 23 % à 54 %. A Paris, en chirurgie, le dernier décile en matière de dépassements se situe à 250 % du tarif de la sécurité sociale avec, dans certains établissements, des tarifs pouvant représenter plus de dix fois celui-ci, la HAS montrant par ailleurs que les indicateurs de qualité n'y sont pourtant pas forcément en adéquation avec les honoraires pratiqués.

Sur cette question des dépassements d'honoraires, il convient également de se demander si la société est prête à laisser monter les tarifs sans aucune limite. Est-ce raisonnable ? Force est de constater qu'il y a peu de propositions de réforme sur la table et que peu de gouvernements se sont sérieusement penchés sur ce problème. La raison en est son évidente complexité. Plus le temps passe, plus les écarts constatés dans les tarifs pratiqués s'accroissent, entre les régions, les départements et au niveau local du fait de l'absence de régulation. Pourtant, les chantres de la régulation critiquent le secteur optionnel en soutenant qu'il entraînerait un effet aubaine dans les départements où les tarifs sont les plus bas. Ils oublient que les tarifs de la sécurité sociale constituent eux-mêmes un effet d'aubaine pour les départements les plus pauvres et mutualisent, de fait, les revenus des professionnels de santé pour permettre aux assurés de ces départements d'accéder aux soins et d'y maintenir une offre médicale. Je trouve que les différents acteurs devraient prendre plus de recul dans ce débat sur le secteur optionnel.

C'est un élément de solution au problème des dépassements d'honoraires qui doit s'inscrire dans un cadre plus large. Cela fait plusieurs années que nous mettons le secteur 2 sous pression tarifaire. Avant mon arrivée à la Cnam, le président Spaeth avait introduit une majoration pour pratiques cliniques réservée aux praticiens du secteur 1. Le Conseil d'Etat l'avait d'ailleurs jugée conforme à la loi. En chirurgie, la politique de relèvement des tarifs s'est accompagnée de mesures destinées à limiter les écarts de revenus entre le secteur 1 et le secteur 2 en jouant sur les remboursements. Le secteur optionnel s'inscrit dans la continuité de ces initiatives et vise à convaincre les praticiens de cesser d'augmenter les dépassements à chaque fois que l'assurance maladie augmente le tarif des prestations. Ce secteur doit être construit sur la base du volontariat, mais à la condition expresse que les mutuelles y participent et garantissent l'accès des assurés aux établissements privés. Un accord s'était fait sur ce point, mais il a disparu. Peut être sera-t-il restauré plus tard. Toutefois, le secteur optionnel ne peut être attractif que pour les professionnels qui pratiquent aujourd'hui des dépassements raisonnables et devrait donc être accompagné de mesures de régulation des dépassements excessifs, par exemple en limitant la capacité des assureurs à les solvabiliser. En tout état de cause, il faut agir : l'inaction est la pire des situations. Le secteur optionnel a été proposé dès 1993 ; s'il avait été mis en place à cet époque, peut être n'en serions-nous pas là aujourd'hui. Chaque année perdue rend la réforme plus difficile. Je suis ouvert à d'éventuelles propositions alternatives, mais je n'en ai pour l'instant vu aucune de crédible.

Pour répondre à votre troisième question, concernant les franchises sur les médicaments, je ne suis pas sûr que le terme de responsabilisation soit particulièrement adapté. A l'origine, elles avaient été mises en place pour financer des investissements dans la prise en charge de pathologies lourdes, notamment la maladie d'Alzheimer. Elles ont pleinement atteint leur objectif de diminution des coûts, comme l'exemple de l'homéopathie l'illustre bien.

La France a réalisé d'importants progrès dans le domaine de la chirurgie ambulatoire. Grâce à des actions incitatives en direction des établissements et à un pilotage tarifaire adapté, nous sommes passés dans le public, entre 2006 et 2009 et sur les dix-sept gestes marqueurs considérés comme courants, d'un taux de 54 % à un taux de 69 %. Dans le privé, les chiffres sont de 62 % et 77 %. Néanmoins, le secteur public peut encore progresser au-delà de 70 %. Pour autant, les comparaisons internationales sont délicates car le champ de la chirurgie ambulatoire est souvent plus large à l'étranger qu'en France, où elle correspond à de la chirurgie « zéro jour ». De très nombreux pays ont mis en place des centres de soins plus légers pour traiter certains actes, par exemple dans le domaine de la cataracte. Si cela peut porter atteinte à la rentabilité de certains établissements, il convient tout de même d'étudier l'impact économique d'un tel dispositif. Mais force est de constater que les tarifs privés, s'ils sont trop bas sur certains actes, sont trop hauts sur d'autres, notamment la cataracte. Une réflexion sur le pilotage tarifaire des établissements de santé est nécessaire. La Cnam propose depuis plusieurs années de créer un cadre juridique approprié, au sein du code de la santé publique, pour des centres autonomes. La proposition est rejetée chaque année par le Gouvernement, ce que nous regrettons car cela pourrait renforcer l'offre de soins de proximité avec le bénéfice d'un encadrement légal et sanitaire clairement défini. Cette question mérite d'être examinée à l'aune des conséquences qui pourraient en découler pour certains établissements de santé et de l'accompagnement qu'il faudrait leur offrir pour adapter leur offre à cette nouvelle activité. D'ailleurs, une explication de l'immobilisme sur cette question est peut-être à chercher dans l'opposition de certaines branches de la fédération de l'hospitalisation privée (FHP).

Enfin, pour répondre à votre dernière question, la Cour des comptes est dans son rôle quand elle souligne que la gestion des organismes de sécurité sociale pourrait être améliorée. Je note néanmoins que les branches du régime général réalisent des gains de productivité, certes parfois modestes, et que la branche maladie est celle qui a supprimé le plus d'emplois, près de 10 000 sur 85 000 entre 2003 et 2009. Dans la récente convention d'objectifs et de moyens, nous nous sommes engagés à en supprimer encore 4 000.

Selon le Cour et l'Igas, en regardant les caisses les plus performantes et en appliquant leur ratio à toutes de manière uniforme, il est encore possible de réaliser d'importants gains en matière d'emploi. En y ajoutant les gains de productivité liés à l'informatisation, on pourrait même pousser la réflexion plus loin et, au final, ne plus garder que des ordinateurs ! Ce raisonnement est vicié car les gains de productivité actuels sont liés au déploiement de nouveaux outils informatiques qui eux-mêmes rendent possibles et supportables les suppressions de postes. Au sein de certaines caisses, la gestion des ressources humaines est désormais très fine, et les directeurs la suivent de très près. Les effectifs et les indicateurs de gestion font l'objet d'une surveillance rigoureuse. Même dans les caisses les moins productives, comme à Nanterre, des restructurations récentes ont permis d'améliorer grandement la gestion et d'engager une évolution très positive, dans un contexte de gel des embauches.

Cette course à la productivité doit connaître des limites : il est important de déterminer jusqu'où la poursuivre. Il pourrait être intéressant de développer des activités qui ont un effet de levier sur la dépense de santé pour accompagner la mutation de la Cnam. La dématérialisation massive de l'activité, liée au déploiement de la carte Vitale, a créé une rupture par rapport au fonctionnement traditionnel des caisses. Il convient donc de repositionner l'assurance maladie sur son rôle fondamental, celui d'assureur solidaire en santé. J'entends par là que le développement, dans lequel nous nous sommes engagés, de services dont l'objectif est d'améliorer le rapport qualité-prix du système, comme Sophia pour les patients diabétiques, doit se poursuivre. La Cnam développe également un service de retour à domicile après l'accouchement afin de répondre à l'insatisfaction, mise en lumière par plusieurs études de la Drees, des jeunes mères sur la façon dont elles sont prises en charge à domicile. Il doit aussi permettre de mettre un terme à des dérives observées dans certains établissements de santé qui raccourcissent au maximum les durées d'hospitalisation lors d'un accouchement mais programment aussitôt une hospitalisation à domicile. Il faut savoir supprimer des emplois lorsqu'ils ne sont pas utiles, s'ils ne produisent aucune valeur ajoutée pour les assurés, mais il ne faut pas tomber dans l'excès inverse d'un dogmatisme qui empêcherait toute initiative et gèlerait le développement de programmes qui auraient un effet bénéfique sur l'équilibre d'ensemble.

Gilbert Barbier. - Concernant les médicaments, pouvez-vous estimer le poids des short-liners et la fuite des médicaments vers l'étranger dans les prescriptions, du fait notamment des pénuries que nous avons connues récemment sur un certain nombre de médicaments ?

Dans un autre domaine, quelles sont les actions que vous menez en matière de contrôle des transports sanitaires ?

Vous n'avez pas non plus évoqué l'importante charge financière que représentent les ALD. Quelles sont les mesures prises pour contrôler cette dépense, et notamment le problème des ordonnances bizones ?

Sur le secteur optionnel, ne pensez-vous pas qu'il serait préférable de scinder le problème ? Il était initialement prévu de le réserver aux spécialistes du plateau technique, chirurgiens, obstétriciens, anesthésistes et radiologues, et vous savez comme moi que certains syndicats de spécialistes refusent de négocier sur ce sujet. Auditionné par notre commission, Xavier Bertrand s'est montré déterminé à agir, par la loi ou le règlement, si la situation restait bloquée. Avez-vous déjà des projets de textes allant dans ce sens ?

Enfin, question récurrente, procédez-vous à une évaluation comparative des dépenses des maisons de santé dont on sait que, dans certains secteurs, les pratiques sont inflationnistes ?

Catherine Génisson. - Vous avez évoqué, en introduction de votre propos, l'utilisation souvent abusive des bandelettes autotest dans le traitement du diabète. Il est parfois plus facile pour certains de nos concitoyens d'utiliser les bandelettes que de respecter des règles hygiéno-diététiques. Néanmoins, savez-vous si votre politique restrictive en la matière n'a pas eu pour conséquence une activité accrue des services de diabétologie ? A ce sujet, on peut également penser que la T2A n'est pas adaptée à la prise en charge des patients atteints d'une maladie chronique, comme le diabète.

Vous avez mentionné le respect de l'Ondam de ville et insisté sur les génériques et la biologie. Laissez-moi vous dire que les biologistes sont très mécontents et subissent de plein fouet les conséquences des réformes en cours. S'ajoutant aux mesures tarifaires prises par l'assurance maladie, les dispositions de la loi HSPT les concernant ont pour conséquence la concentration du secteur dans un cadre de plus en plus monopolistique, au détriment d'une biologie de qualité et de proximité. Je tenais à souligner cette situation que je considère grave.

Vous avez indiqué la nécessité qu'il y ait des changements comportementaux à l'hôpital. L'hôpital public est pourtant l'institution qui a subi le plus de réformes depuis trente ans.

Je suis d'accord avec vous sur le fait qu'il y a beaucoup de progrès à faire dans le domaine de la chirurgie ambulatoire. Connaissez-vous le taux de réhospitalisation après ce type d'intervention ?

Je tiens également à rappeler, comme je l'ai fait au ministre de la santé hier, que l'hôpital seul ne peut pas tout mais qu'il est extrêmement dépendant de l'organisation du système de santé, en amont comme en aval.

Je vous remercie d'avoir longuement abordé le sujet des dépassements d'honoraires. Ils sont avant tout la cause d'une grande injustice sociale et d'inégalités dans l'accès aux soins.

Deux questions pour achever mon propos. Selon quelles modalités entendez-vous étendre le secteur optionnel ? Par ailleurs, estimez-vous que les remboursements de la sécurité sociale sont à un niveau adéquat, sachant qu'en chirurgie, par exemple, certaines spécialités sont de ce point de vue moins bien valorisées que d'autres ?

Gisèle Printz. - Ma question porte sur la Carmi, la caisse de sécurité sociale des mineurs, qui doit être dissoute et intégrée dans la Cnam. Quelles vont être les conséquences de cette disparition ? Le remboursement des soins à 100 % pour les anciens mineurs et leurs familles va-t-il être maintenu ?

Laurence Cohen. - Je constate que vous avez beaucoup parlé de gains de productivité concernant l'amélioration du fonctionnement des caisses de sécurité sociale. Cela pose un problème : il s'agit avant tout d'un prétexte pour supprimer des emplois. Dans de nombreuses villes, les conséquences pour les populations, notamment les plus fragiles, sont très importantes. Les maires, de gauche comme de droite, sont fortement opposés à ces fermetures de caisses qui dégradent la qualité du service rendu et portent atteinte au service public. Vous nous avez parlé, à la fin de vos propos, de solidarité. Je crois que l'utilisation des progrès technologiques, si elle peut être facteur de solidarité, ne peut se faire au détriment de la présence humaine et dans ces conditions peut nuire aux patients et aux personnels.

Ma seconde question porte sur la convention nationale dentaire. De nombreux patients renoncent aux soins, et aux soins dentaires en particulier. Cette convention, qui date des années soixante-dix, est dépassée. Le faible taux de remboursement empêche certaines personnes de se soigner. Que comptez-vous faire pour remédier à cette situation ? La négociation prévue sur ce sujet, récemment repoussée, aura-t-elle lieu ?

Dans le domaine du médicament, il me paraît important de réfléchir à des solutions alternatives. Il faudrait envisager un remboursement à 100 % des médicaments reconnus comme fiables, mais cela passe par la création d'un pôle public du médicament et la sauvegarde du réseau des pharmacies de quartier. Quelle est votre position sur ces propositions ? Quelles sont les réflexions de la Cnam à ce sujet ?

Enfin, les franchises et les dépassements d'honoraires ne sont pas, comme vous venez de nous le montrer, la solution pour améliorer la situation financière de la sécurité sociale. Il est indispensable, pour revenir aux valeurs de solidarité chères à la Libération, de les supprimer.

Catherine Deroche. - Ma question sur les dépassements d'honoraires risque de paraître un peu iconoclaste. Avez-vous réfléchi à un retour, pour les médecins dont les dépassements sont très importants, à une sorte de secteur 3 comme il en existait autrefois ?

Chantal Jouanno. - La prévention a peu été évoquée durant cette audition. Pourtant, un rapport récent de la HAS a mis en lumière la diminution importante des dépenses d'hospitalisation qu'il serait possible d'atteindre grâce à de meilleures pratiques en matière de prévention, notamment par la prescription d'activités physiques adaptées à chaque patient. Cette idée n'est pas nouvelle : il y a déjà plusieurs années, il avait été envisagé que les médecins puissent les prescrire. Dans quelle mesure cela pourrait-il être pris en charge par la sécurité sociale ? Quel est votre avis sur la question ?

René-Paul Savary. - J'ai deux questions, une liée à ma profession de médecin généraliste et l'autre à ma qualité de président de conseil général et sénateur.

Comment peut-on encore accepter qu'en milieu hospitalier les ordonnances bizones ne soient pas respectées, alors que les conséquences financières sont importantes pour la sécurité sociale ?

J'aimerais également obtenir des chiffres concernant la répartition de la prise en charge des transports sanitaires, ceux assurés par les services départementaux d'incendie et de secours (Sdis) étant imputés sur les contingents des départements mais n'étant pas remboursés au même niveau que les prestations offertes par les ambulanciers privés, qui parfois sont organisés mais ne sont pas sollicités par les centres 15 ou 18. Je souhaite des éclaircissements sur le financement de ces transports sanitaires car ils représentent une charge importante pour les départements. Il convient donc de clarifier cette situation.

René Teulade. - Vous ne semblez pas convaincu par l'efficacité des franchises. Je partage depuis longtemps cette opinion, car je pars de l'idée simple qu'on ne choisit pas d'être malade. Je tiens à vous rappeler que Raymond Barre avait tenté d'instaurer, en 1979, un ticket modérateur d'ordre public. La loi fut votée, mais une forte opposition l'a contraint à faire marche arrière et les décrets d'application ne furent jamais publiés. Le Président de la République avait en effet reçu sept millions de cartes postales demandant le retrait de cette mesure !

Notre système repose sur une dichotomie entre prescription libérale et prestations socialisées qu'il n'a jamais été possible d'équilibrer. Le problème de fond est celui de la responsabilisation des acteurs, la franchise n'étant pas la bonne méthode. Il faut privilégier avant tout l'information du grand public.

Un autre point m'inquiète. Que pensez-vous des méthodes de certaines complémentaires qui s'apparentent à un système de bonus-malus, diminuant les cotisations de ceux qui sont en bonne santé sur une longue période mais augmentant, en contrepartie, celles de ceux qui n'ont pas la chance d'être dans une telle situation ? Il s'agit, selon moi, d'une remise en cause fondamentale de notre conception de la solidarité intergénérationnelle et je n'en vois pas l'efficacité.

Jean-Louis Lorrain. - Quels sont vos relations avec des partenaires extérieurs qui, bien que ne dépendant pas de la Cnam, peuvent être à l'origine d'importantes économies ? Je pense ici à la coordination entre le secteur médico-social et l'hôpital. Je suis persuadé qu'il est possible d'améliorer l'accueil des personnes âgées et de mieux préparer leur sortie des établissements de santé. Cela permettrait d'éviter, avec le développement du maintien à domicile, de nombreuses réhospitalisations.

L'aide aux aidants ne semble pas, au premier abord, faire partie du champ de compétence de la Cnam. Pourtant, sans une politique globale de soutien à ces personnes dévouées, souvent des membres de la famille proche, elles vont accumuler les arrêts maladie. Le problème du conjoint non malade doit aussi être abordé, car sa présence assure un équilibre auprès de la personne dont il prend soin. L'hospitalisation de l'aidant laisse la personne invalide ou dépendante dans une situation de grande précarité et sa prise en charge par des établissements spécialisés devient alors souvent nécessaire. Il est fondamental de mieux mobiliser et coordonner les différents acteurs, c'est pourquoi je souhaite vous interroger sur les rapports que la Cnam entretient avec la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et sur les moyens de les amplifier, dans le respect bien évidemment des compétences de chacun.

Ronan Kerdraon. - Mme Jouanno a souligné le rôle de la prévention. Je pense que ce thème n'est pas complètement couvert si on omet d'évoquer la médecine scolaire et la médecine du travail. J'aimerais avoir votre point de vue sur ces deux secteurs bien malmenés.

Je souhaiterais également connaître votre position sur l'état sanitaire de la population étudiante. Les étudiants constituent l'exemple-type d'une population qui éprouve de très grandes difficultés à se soigner, et qui bien souvent renonce aux soins.

Enfin, que pensez-vous de l'abandon en rase campagne du projet gouvernemental de réforme de la dépendance ?

Frédéric Van Roekeghem. - Je vais avant tout répondre aux questions qui portent directement sur le champ de compétence de la Cnam. La réforme de la dépendance le dépasse et je n'ai rien à rajouter à ce que le Premier ministre a d'ores et déjà dit sur le sujet.

A propos de l'état sanitaire de la population étudiante, c'est un fait que les jeunes adultes ne deviennent pas immédiatement, après avoir quitté le foyer parental, acteurs de leur propre santé. Ce phénomène est illustré par la baisse de la vaccination grippale des jeunes atteints de pathologies pour lesquelles elle est recommandée, comme l'asthme. Il n'est donc pas étonnant de constater une dégradation de leur état de santé, concomitante à l'apparition d'addictions. Une action proactive est nécessaire pour mieux protéger cette population, mais la Cnam ne couvre pas les étudiants, leur sécurité sociale étant du ressort de leurs mutuelles. Ce système me semble d'ailleurs devoir être revu, car il est sous tension financière très forte. Il faut aussi s'interroger sur les contraintes administratives qui pèsent sur les jeunes, avec une inscription annuelle qui n'a pas d'équivalent dans le régime général et dont l'utilité ne me semble pas évidente pour la grande majorité des étudiants. Les dérives de la concurrence dans le cadre d'un régime obligatoire sont aussi à souligner et sont une source de coûts supplémentaires pour ces mutuelles. Les masses financières en jeu sont très importantes, les étudiants cotisant chaque année à hauteur de 160 millions d'euros. Pourtant, l'équilibre n'est pas atteint, la LMDE étant notamment fortement soutenue par la MGEN. Il pourrait donc être opportun, dans un futur proche, d'ouvrir un débat sur le sujet.

En ce qui concerne les relations avec le secteur médico-social, la Cnam est très favorable à une stratégie qui permette aux personnes de rester chez elles le plus longtemps possible, ce qui correspond d'ailleurs souvent à leur demande. Il faut aussi améliorer leur accompagnement en sortie d'hospitalisation. La Cnam et la CNSA coopèrent d'ailleurs quotidiennement au sein des ARS, ce qui devrait faciliter la coordination entre l'hôpital et le médico-social. Le législateur n'a pas souhaité que ce soit au niveau national que l'assurance maladie et la CNSA se rejoignent, j'en prends acte. Pour des raisons historiques, la Cnam a choisi de travailler essentiellement sur l'amélioration du lien médecine de ville - hôpital. Nous développons un programme visant à faciliter le retour à domicile des personnes âgées ayant subi une intervention chirurgicale orthopédique. De nombreux autres pays l'ont fait avant nous et sont dotés de personnels ayant la fonction de « hospital discharger », c'est-à-dire que leur rôle consiste à faciliter la sortie de l'hôpital des patients et à s'assurer de leur bonne prise en charge à domicile.

L'idée de bonus-malus ne correspond pas du tout à l'esprit de la sécurité sociale mais répond plutôt à une logique de modulation des tarifs selon la consommation avec une franchise. Toutefois, on ne peut pas tout à fait dire que le ticket modérateur d'ordre public n'existe pas. Les contrats responsables, qui ne prennent en charge ni la contribution forfaitaire d'un euro sur chaque consultation ni la franchise, sont l'équivalent d'un tel mécanisme, dans le respect de la liberté d'assurance. Supprimer ces deux dispositifs aurait un coût d'environ 1,5 milliard d'euros, ce qui est donc difficilement envisageable dans la situation budgétaire actuelle.

Pour revenir sur la prévention, je tiens à rappeler qu'une grande partie se joue en dehors du système de soins et de l'assurance maladie, comme le plan national nutrition santé (PNNS) ou le développement de l'activité physique dès le plus jeune âge. La Cnam ne réalise des actions de prévention que si celle-ci apporte une valeur ajoutée réelle. La question de l'activité physique se pose dans la prévention d'un certain nombre de maladies, comme le diabète, et pourrait faire l'objet d'actions ciblées, financées par des sortes de « vouchers », des bons utilisables librement par l'assuré. Sur ce dossier, la caisse du Mans a développé un programme intitulé « Santé active ». Nous menons actuellement une réflexion sur son éventuelle généralisation et il fait désormais l'objet d'une expérimentation dans le ressort de plusieurs autres caisses sous la direction d'un coordinateur national. Il comporte notamment un volet nutrition qui offrirait aux assurés une formation sur internet et des conseils en la matière.

Nous avons déployé, en liaison avec les ARS et le ministère de la santé, un programme afin de mieux maîtriser la prescription de transports sanitaires à l'hôpital. Malgré une coopération efficace avec plusieurs dizaines d'établissements, la FHF refuse d'y participer.

En ce qui concerne les Sdis, je reconnais que leur activité constitue une zone d'ombre que j'ai moi-même tenté d'éclaircir. Il est très difficile d'évaluer clairement ce qui est facturé à la sécurité sociale, entre la carence des ambulanciers privés et l'intervention des Sdis. J'ai entendu dire que les préfets bouclent parfois les budgets de ces services dans des conditions discutables. Il y a une volonté gouvernementale, dans le cadre de ce PLFSS, de réaliser des expérimentations qui permettraient de clarifier cette situation, notamment en créant des enveloppes uniques pour la permanence des soins sur lesquelles s'imputeraient les dépenses de transport issues des centres 15 et celles des Sdis.

Pour répondre à la question portant sur le secteur 3, il faut savoir que dans certains pays, en Angleterre par exemple, il y a un déconventionnement automatique des professionnels de santé qui pratiquent des tarifs supérieurs à un certain niveau. La Cnam avait proposé une expérimentation concernant l'orthodontie des jeunes enfants. A Paris, les tarifs pour un semestre dépassent fréquemment les 1 000 euros...

Isabelle Debré. - C'est de la folie maintenant !

Frédéric Van Roekeghem. - Est-ce vraiment raisonnable ? Je pense qu'une régulation est nécessaire. Nous avions proposé que soient fixés, en concertation avec les complémentaires et les orthodontistes, les tarifs de la sécurité sociale et une limite au-delà de laquelle les praticiens ne seraient plus remboursés. La loi l'aurait établie à un niveau équivalant à trois fois le tarif de la sécurité sociale, niveau qui correspond, selon le Conseil d'État, à la limite du tact et de la mesure autorisés pour la fixation des honoraires par le code de la santé publique. La situation actuelle n'est pas satisfaisante et a des conséquences néfastes aussi bien sur l'accès aux soins que sur l'organisation de la profession. Le Gouvernement n'a pas repris cette proposition.

Dans le secteur de la biologie, la réforme de la tarification, avec le passage d'un tarif à l'acte à un tarif fixe au prélèvement associé à une part variable, est destinée à éviter que la baisse tarifaire ne porte atteinte à la pratique de proximité de cette profession. Toutefois, l'activité des biologistes change. Ils sont nombreux à se regrouper pour le « back-office », les fonctions support, tout en préservant des lieux d'accueil du public indépendants. La modernisation de la Cnam se fait selon des modalités identiques. Le réseau de proximité est adapté et recentré sur l'accueil des assurés et le « back-office » est réduit grâce à la dématérialisation des procédures.

L'intégration du régime de sécurité sociale des mineurs dans la Cnam comporte deux volets. En ce qui concerne la partie assurantielle, c'est-à-dire la prise en charge à 100 % des soins, le Gouvernement a assuré qu'elle serait maintenue. Pour les Carmi et leurs établissements de soins, un transfert devrait être réalisé vers d'autres acteurs. Dans l'Est, une partie sera reprise par Hospitalor et l'autre rejoindra les Unions pour la gestion des établissements de l'assurance maladie (Ugecam). Les négociations avec le nouveau directeur du régime minier sur les conditions des transferts et de la reprise de gestion prévue dans le décret de fusion ont débuté mais sont encore dans leur phase préliminaire. L'objectif est d'améliorer la gestion des établissements tout en prenant en compte leur importance dans l'offre de soins sur leurs territoires.

Annie David, présidente. - Nous avons dépassé le temps imparti pour cette audition et l'ordre du jour de la commission est encore chargé mais il reste encore plusieurs questions de mes collègues, notamment Gilbert Barbier et Laurence Cohen, qui restent sans réponse. Pourriez-vous, monsieur le directeur général, nous transmettre vos réponses par écrit ?

Frédéric Van Roekeghem. - Bien sûr. Pour répondre rapidement à M. Barbier sur le secteur optionnel, il n'est pas envisagé de l'étendre aux autres spécialités. Sa mise en place doit se faire dans le cadre d'une expérimentation d'une durée de trois ans et qui doit ensuite donner lieu à une évaluation, préalable indispensable à une éventuelle généralisation.