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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 : Secteur médico-social

2 novembre 2011 : Sécurité sociale - Secteur médico-social ( rapport - première lecture )

N° 74

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2011-2012

Enregistré à la Présidence du Sénat le 2 novembre 2011

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,

Par Ronan KERDRAON,

Sénateur.

Tome III :

Secteur médico-social

(1) Cette commission est composée de : Mme Annie David, présidente ; M. Jacky Le Menn, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Claude Jeannerot, Alain Milon, Mme Isabelle Debré, MM. Jean-Louis Lorrain, Jean-Marie Vanlerenberghe, Gilbert Barbier, vice-présidents ; Mmes Claire-Lise Campion, Aline Archimbaud, M. Alain Gournac, Mme Catherine Deroche, M. Marc Laménie, secrétaires ; Mmes Jacqueline Alquier, Natacha Bouchart, Marie-Thérèse Bruguière, MM. Jean-Noël Cardoux, Luc Carvounas, Mme Caroline Cayeux, M. Bernard Cazeau, Mmes Karine Claireaux, Laurence Cohen, M. Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, MM. Gérard Dériot, Jean Desessard, Mme Muguette Dini, M. Jean-Léonce Dupont, Mmes Odette Duriez, Anne-Marie Escoffier, MM. Guy Fischer, Michel Fontaine, Mme Samia Ghali, M. Bruno Gilles, Mmes Colette Giudicelli, Christiane Hummel, M. Jean-François Husson, Mmes Chantal Jouanno, Christiane Kammermann, MM. Ronan Kerdraon, Georges Labazée, Jean-Claude Leroy, Hervé Marseille, Mmes Michelle Meunier, Isabelle Pasquet, M. Louis Pinton, Mmes Gisèle Printz, Catherine Procaccia, MM. Gérard Roche, René-Paul Savary, Mme Patricia Schillinger, MM. René Teulade, Michel Vergoz, André Villiers, Dominique Watrin.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (13ème législ.) :

3790, 3865, 3869 et T.A. 752

Sénat :

73 (2011-2012)

Les observations et propositions de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social en 2012

 Par la voix de son rapporteur, Ronan Kerdraon, la commission des affaires sociales partage le sentiment de profonde déception de l'ensemble des acteurs du secteur médico-social après l'abandon de la réforme attendue de la dépendance, alors que le Président de la République avait réitéré, le 8 février dernier, sa détermination à la faire aboutir avant la fin de l'année.

Elle déplore que le Gouvernement n'ait retenu aucune priorité forte, ni défini d'orientation stratégique sur la dépendance, que ce soit en matière d'organisation et de financement, en dépit des nombreuses propositions qui ont émergé du débat national mené au cours du premier semestre.

 S'agissant des crédits médico-sociaux prévus par le PLFSS, elle renouvelle son souhait que le Parlement puisse se prononcer sur l'objectif global de dépenses (OGD) assigné aux établissements et services en matière de soins, et non seulement sur l'Ondam médico-social.

Elle déplore également qu'en 2011, le secteur médico-social ait supporté 20 % des mises en réserve de crédits alors qu'il représente moins de 10 % de l'Ondam. Elle demande que cette entorse au principe de fongibilité asymétrique ne se reproduise pas en 2012, alors que la répartition des mises en réserve n'a toujours pas été précisée.

 Avec une augmentation de 4,2 % de l'Ondam médico-social et de 3,4 % de l'OGD, les crédits médico-sociaux progresseront davantage que les autres composantes de l'Ondam en 2012. Pour autant, cette dotation ne permettra pas d'assurer à la fois, et dans des conditions satisfaisantes, l'installation de places nouvelles, qui a pris du retard, la médicalisation des Ehpad, pour laquelle tout engagement nouveau a été suspendu en 2011, et la revalorisation des dotations correspondant aux places existantes, qui ne progresseront que de 0,8 % en 2012 pour une augmentation de 2 % de la masse salariale.

La commission constate un décalage important entre objectifs annoncés, autorisations accordées et installations effectives dans la réalisation des plans de création de places pour les personnes âgées et les personnes handicapées.

 Elle souligne que les réserves de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) ont été entièrement consommées entre 2009 et 2011 pour compléter l'Ondam médico-social et pour financer des plans d'aide à l'investissement. Dès lors, il n'existe plus de marge de manoeuvre pour pallier d'éventuelles insuffisances de crédits.

La commission souligne aussi qu'entre 2007 et 2011, le budget de la CNSA a progressé de 30 % mais que ses versements aux départements ont à peine augmenté d'un peu plus de 3 %, alors que leurs dépenses au titre de l'APA et de la PCH ont bondi de 40 %. Une part croissante du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie est ainsi rognée pour compléter l'Ondam ou financer des plans gouvernementaux, notamment le plan Alzheimer, les départements devant faire face, seuls, à l'explosion des charges autres que les soins.

La commission considère qu'il faudra procéder à un rééquilibrage entre assurance maladie et aide sociale, ainsi qu'entre solidarité nationale et ressources fiscales locales, en s'appuyant sur des ressources plus larges que celles aujourd'hui affectées au risque de perte d'autonomie.

 Enfin, la commission a supprimé la disposition visant à mettre au point des indicateurs de qualité et d'efficience en vue d'une future modulation des forfaits de soins des Ehpad. Elle juge inopportun d'envisager de nouveaux critères de détermination du forfait soins alors que les réformes tarifaires qu'il a été demandé au Parlement de voter depuis 2008 n'ont toujours pas pu être appliquées et évaluées.

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

L'analyse des crédits dévolus au secteur médico-social dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 ne peut ignorer le sentiment de profonde déception provoqué par l'abandon de la réforme de la dépendance.

Annoncée dès le début de la législature, constamment placée au rang de priorité gouvernementale, confirmée pour l'automne 2011 avec une vigueur toute particulière par le Président de la République en février dernier, cette réforme ne verra donc pas le jour à brève échéance et l'ensemble des problèmes auxquels elle devait apporter une réponse demeureront en suspens.

Cette issue est d'autant plus décevante qu'un débat mobilisant tous les acteurs concernés s'est déroulé durant le premier semestre, au niveau national comme dans les régions. Des contributions de qualité ont permis de préciser le diagnostic et d'identifier de nombreuses voies de progrès, dont certaines n'ont pas d'implication financière, même si toutes les propositions ne font pas consensus.

Dans le domaine médico-social, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 n'apporte aucune amélioration au regard du budget voté de 2011.

Par rapport à la période 2005-2010, le ralentissement de l'effort budgétaire se confirme, avec une progression de 4,2 % de l'Ondam médico-social et de 3,4% de l'objectif global de dépenses qui finance les établissements sociaux et médico-sociaux.

Cette augmentation est certes encore supérieure à celle des autres composantes de l'Ondam, encore que l'avantage relatif accordé au secteur médico-social se réduise très sérieusement.

Mais elle sera insuffisante pour concrétiser les ambitions affichées ces dernières années en matière de médicalisation des établissements et de créations de places ou d'offres de services de soins.

Globalement, aucun élément nouveau n'est en vue pour répondre aux préoccupations majeures que sont l'allègement du reste à charge et le rééquilibrage des financements entre assurance maladie et aide sociale, solidarité nationale et financements locaux.

En l'absence de ressources supplémentaires au profit de la CNSA, l'accroissement des charges autres que les soins se reporte sur les départements et, compte tenu du niveau de contrainte pesant désormais sur leurs dépenses d'aide sociale, sur les personnes âgées, les personnes handicapées et leurs familles.

L'organisation et le financement du secteur médico-social sous leur forme actuelle atteignent désormais leurs limites. Les réformes nécessaires à la mise en place d'une véritable politique d'aide à l'autonomie répondant aux attentes de nos concitoyens et fondée sur un financement plus équilibré ne pourra plus être repoussée.

I. L'ABANDON DE LA RÉFORME DE LA DÉPENDANCE : UNE PROFONDE DÉCEPTION

L'année 2011 devait être celle de la « grande réforme de la dépendance ». Au cours de ces dernières années, nombre de propositions ont été formulées et devaient trouver leur place dans cette future loi annoncée et attendue.

Le 8 février 2011, devant le Conseil économique et social, le Président de la République déclarait : « En vérité, nous n'avons pas le choix, nous devons choisir maintenant quelle place nous allons faire dans notre société à l'âge et au grand âge. Ce problème est devant nous, non pas loin mais tout près. Nous ne pouvons plus attendre. Plus nous attendrons, plus ce sera difficile, car l'on ne fait pas une telle révolution ni en quelques jours, ni en quelques mois, ni même en quelques années... Nous ne pouvons plus attendre, peut-être même avons-nous collectivement déjà trop attendu... Ceux qui me conseillent d'attendre, ceux qui me disent que ce n'est pas le moment d'ouvrir un tel chantier de réforme, devraient se pencher sur les difficultés inextricables et si douloureuses dans lesquelles sont plongées tant de familles qui se trouvent confrontées à la perte d'autonomie de leurs proches affaiblis par l'âge et ne pouvant plus affronter seuls la vie quotidienne... Attendre encore serait une faute morale impardonnable, ce serait refuser de regarder la réalité en face, ce serait refuser d'assumer mes responsabilités ».

Le Chef de l'Etat avait annoncé le même jour que le Gouvernement élaborerait son projet avant l'été, en vue d'un examen par le Parlement à l'automne.

L'abandon de la réforme a été annoncé sèchement, au mois d'août, par le Premier ministre, et mis sur le compte de la contrainte budgétaire.

A cette première source de frustration et de déception s'ajoute celle de constater que le Gouvernement semble n'avoir retenu aucune orientation prioritaire, ni retenu d'axe stratégique, à l'issue du débat national qu'il avait lui-même organisé et au cours duquel tous les acteurs concernés se sont fortement mobilisés.

A. UN DIAGNOSTIC PARTAGÉ ET DE NOMBREUSES PROPOSITIONS ONT ÉMERGÉ DU DÉBAT NATIONAL

Votre rapporteur souhaite ici résumer très brièvement les éléments qui se dégagent du débat national conduit de février à juin 2011, auquel tous les acteurs concernés ont activement participé, que ce soit au sein des quatre groupes de travail mis en place par le Gouvernement ou par des contributions spécifiques.

Le Conseil économique, social et environnemental a rendu un avis le 15 juin. Les groupes de travail ont remis leurs rapports le 21 juin, ainsi que le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (Hcaam) le 23 juin. Ces différentes contributions constituent une base très solide à l'appui des décisions politiques qui devront être prises en matière d'aide à l'autonomie.

Il se permet de rappeler que le Sénat avait conduit un travail approfondi au sein de la mission d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque, qui s'est constituée en décembre 2007, a rendu un premier rapport d'étape en juillet 2008, suivi d'un second rapport en janvier 20111(*)

1. Le diagnostic sur les perspectives démographiques et financières

Le groupe de travail en charge des enjeux démographiques et financiers de la dépendance a constaté que les perspectives d'évolution de la population des personnes âgées dépendantes résultaient de deux types de facteurs : le vieillissement de la population et l'évolution des déterminants sanitaires et sociaux qui, à chaque âge, influent sur le risque de dépendance.

Les projections démographiques 2010 de l'Insee font apparaître une nette augmentation de la population de plus de quatre-vingts ans à l'horizon 2060, liée à la fois au vieillissement de la génération du baby-boom et à l'allongement de l'espérance de vie. Le profil d'évolution de la population de plus de quatre-vingts ans sur les cinquante prochaines années reflète fortement l'effet générationnel ; en particulier, cette population connaît une croissance rapide entre 2026 et 2054, liée à l'arrivée à cet âge des générations du baby-boom, nées entre 1946 et 1974.

Cependant, on ne dispose pas de tendance claire, sur une période longue, de l'évolution de la dépendance à chaque âge, ni d'une connaissance précise des différents déterminants de la dépendance et de leur évolution.

En prenant appui sur les dernières analyses statistiques de l'Ined, qui suggèrent un récent ralentissement de la progression de l'espérance de vie sans incapacité comparativement à l'espérance de vie, et en tenant compte des incertitudes relatives à l'évolution de la maladie d'Alzheimer, trois hypothèses globalement un peu moins optimistes que celles envisagées au début des années 2000 ont été retenues :

- une hypothèse pessimiste de stabilité des taux de dépendance modérée à chaque âge et de stabilité de la durée de vie passée en dépendance lourde ;

- une hypothèse optimiste de stabilité de la durée de vie passée en dépendance : dans cette hypothèse, les gains d'espérance de vie correspondent intégralement à des gains d'espérance de vie sans incapacité ;

une hypothèse intermédiaire dite « neutre » où la part de l'espérance de vie sans incapacité dans l'espérance de vie à soixante-cinq ans reste stable.

La proportion de l'espérance de vie sans dépendance dans l'espérance de vie à soixante-cinq ans reste stable dans l'hypothèse centrale, à 85 % pour les femmes et 92 % pour les hommes, progresse de l'ordre de deux points entre 2010 et 2060 pour les femmes comme pour les hommes dans l'hypothèse optimiste et recule, dans l'hypothèse pessimiste, de l'ordre de deux points pour les femmes comme pour les hommes.

Dans l'hypothèse intermédiaire, le nombre de personnes âgées dépendantes en France métropolitaine serait multiplié par 1,4 entre 2010 et 2030 (de 1 150 000 à 1 550 000 personnes) et par deux entre 2010 et 2060 (de 1 150 000 à 2 300 000 personnes).

Les écarts entre les différentes hypothèses restent modérés jusqu'en 2030, puis s'accentuent jusqu'en 2060 : ainsi, dans l'hypothèse optimiste, la population de personnes âgées dépendantes en métropole serait de 1 400 000 en 2030 et de 1 850 000 en 2060 ; dans l'hypothèse pessimiste, elle atteindrait 1 700 000 en 2030 et 2 700 000 en 2060.

Projections du nombre de personnes dépendantes, au sens de l'Apa,
pour la France métropolitaine

(scénario démographique central de l'Insee)

 

2010

2030

2060

Hypothèse optimiste

1 150 000

1 400 000

1 850 000

Hypothèse intermédiaire

1 150 000

1 550 000

2 300 000

Hypothèse pessimiste

1 150 000

1 700 000

2 700 000

Sur la base de ces hypothèses, le groupe de travail a ensuite construit des projections financières à l'horizon 2040 pour la dépense publique de dépendance, à législation inchangée.

Dans le scénario intermédiaire d'évolution de la population dépendante, les dépenses publiques augmenteraient à un rythme modéré jusqu'en 2025, d'un montant compris entre 0,11 à 0,14 point de PIB selon les hypothèses macro-économiques retenues, puis plus rapidement entre 2025 et 2040, pour un montant compris entre 0,33 à 0,39 point de PIB.

Prévision d'évolution de la dépense publique en faveur de la dépendance

(en % de PIB, à législation constante)

Nature de la dépense publique

2010

2025

2040

Santé

0,72

0,78

0,97

Dépendance

0,38

0,45

0,62

Hébergement

0,09

0,10

0,13

Autres

0,03

0,03

0,03

Total

1,22

1,36

1,75

Note : hypothèse intermédiaire pour la démographie ; indexation sur l'évolution des salaires

Ramenées à la valeur du PIB 2010, l'augmentation des dépenses publiques de dépendance, à législation inchangée, se situerait entre 2,2 et 2,6 milliards d'euros par an à l'horizon 2025, selon le mode d'indexation retenu (prix ou salaires), et entre 8,5 et 10,3 milliards par an à l'horizon 2040.

Toujours à législation inchangée, les dépenses privées, à charge des ménages, pourraient augmenter d'un montant de l'ordre de 1,9 à 2 milliards d'euros par an à l'horizon 2025, et jusqu'à 7,4 milliards par an à l'horizon 2060.

Si l'on retient l'horizon 2025, la charge supplémentaire liée à la dépendance paraît ainsi pouvoir être maintenue en dessous de 5 milliards par an, à répartir entre financeurs publics et ménages.

? Le groupe de travail chargé de réfléchir à une stratégie pour la couverture financière de la dépendance des personnes âgées a chiffré à 34 milliards d'euros les surcoûts de la dépendance en 2010. Ils sont couverts à environ 70 % par la puissance publique (24 milliards).

Au niveau individuel, l'étude des restes à charge révèle les éléments suivants :

à domicile, il existe des différences très marquées de taux d'effort entre les Gir 1 et 2 et les Gir 4, au détriment des premiers ; par ailleurs, les dépenses exposées au-delà des plafonds de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) ne sont pas connues avec précision ;

en établissement, le reste à charge moyen s'élevait en 2007 à 1 468 euros par mois, avec une dépense individuelle brute de 1 938 euros par mois, et une aide publique totale moyenne de 470 euros (soit un quart de la dépense) ; le reste à vivre des résidents apparaissait, en moyenne, globalement négatif (261 euros par mois). Toutefois, la durée où le reste à vivre est négatif est, statistiquement, limitée dans le temps ; ainsi, pour une dépendance moyenne de deux ans, les besoins moyens de financement s'établissent en moyenne à 3 132 euros par an, soit 6 264 euros pour deux années.

Trois scénarios d'évolution du système actuel de financement ont été envisagés.

Le premier scénario porte sur un dispositif public de sécurité sociale, qui reposerait sur une assurance universelle, obligatoire et gérée par répartition, se traduirait par une dépense publique supplémentaire d'au moins 10 milliards d'euros.

La mise en place d'une assurance dépendance privée, universelle, obligatoire et en capitalisation constitue un deuxième scénario. Cette assurance substituerait à terme les primes d'assurance à la dépense publique d'Apa. Le groupe de travail a écarté cette hypothèse pour privilégier la diffusion des assurances facultatives et le recours à l'épargne accumulée via l'assurance vie. Un éventuel encouragement financier à la diffusion des contrats d'assurance dépendance pourrait être très coûteux pour les finances publiques.

La très grande majorité du groupe de travail a privilégié le scénario de consolidation du système actuel, en cherchant à le rendre plus juste et plus efficient.

A domicile, plusieurs pistes ont été étudiées, en particulier une augmentation des plafonds de l'Apa et une meilleure prise en compte de l'évolution du coût des facteurs dans le niveau des plafonds. Certains membres du groupe ont plaidé pour que l'Apa soit mieux ciblée et gérée de manière plus efficiente.

En établissement, différentes modalités de réduction du reste à charge - exclusives l'une de l'autre - ont été envisagées : modification du tarif d'hébergement, augmentation de l'allocation logement en Ehpad et en unité de soins de longue durée, institution d'une aide nouvelle à l'hébergement, réforme de la gestion du ticket modérateur de l'Apa en établissement, institution d'une aide unique couvrant l'hébergement et la dépendance, instauration d'un mécanisme de « bouclier dépendance »...

Diverses options de financements nouveaux ont été suggérées (alignement de la CSG acquittée par les retraités, élargissement de l'assiette de la CSA aux revenus non-salariaux, deuxième journée de solidarité, augmentation des droits de mutation à titre gratuit, réexamen d'un certain nombre d'exonérations fiscales ou sociales ...). Le groupe de travail n'a pas tranché entre ces différentes options, mais a recommandé de proscrire le recours à l'endettement, de ne pas accroître les charges pesant sur le travail, de ne pas trop solliciter les actifs et de s'inscrire dans la démarche de réduction des niches fiscales et sociales.


* 1 Rapport d'information n° 447 (2007-2008) d'Alain Vasselle : « Construire le cinquième risque ».

Rapport d'information n° 263 (2010-2011) d'Alain Vasselle : « Dépendance des personnes âgées : le Sénat prépare le débat ».