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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 : Équilibres financiers généraux

7 novembre 2012 : Sécurité sociale - Équilibres financiers généraux ( rapport - première lecture )

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I. AUDITION DES MINISTRES

Audition de M. Jérôme CAHUZAC, ministre délégué chargé du budget

Réunie le jeudi 11 octobre 2012, sous la présidence de Mme Annie David, présidente, la commission procède à l'audition de M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué chargé du budget.

Mme Annie David, présidente. - Le PLFSS est élaboré conjointement par le ministre des affaires sociales et par le ministre de l'économie et des finances, mais l'ampleur du sujet m'a semblé justifier l'organisation de deux auditions distinctes. Nous entendrons mardi prochain Mme Marisol Touraine, accompagnée de Mmes Marie-Arlette Carlotti, Dominique Bertinotti et Michèle Delaunay, pour évoquer plus en détail les problématiques des différentes branches. Pour l'heure, nous souhaitons aborder avec M. Jérôme Cahuzac les questions liées au financement et aux grands équilibres de la sécurité sociale, dans un contexte qui, cette année, est bien particulier. L'examen de ce PLFSS sera précédé de celui d'un projet de loi de programmation des finances publiques couvrant les années 2012-2017 et qui procède lui-même, par anticipation, du projet de loi organique sur la programmation et la gouvernance des finances publiques. Notre commission s'est saisie pour avis de ces deux textes extrêmement importants pour l'évolution des finances sociales dans les prochaines années, puisqu'ils fixent le cadre d'un retour à l'équilibre après trois années de déficit record. La discussion du PLFSS comportera aussi en arrière-plan la question du mode de financement de la protection sociale, sur laquelle des réformes ont été annoncées pour 2013.

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué chargé du budget. - Marisol Touraine complétera en effet mon propos.

Le PLFSS est un projet de rétablissement d'un certain nombre de politiques de solidarité, avec les mesures concernant les victimes de l'amiante, les agriculteurs, les régimes de retraite, l'hôpital, le secteur médico-social, les personnes âgées... Les budgets correspondants ne sont pas frappés par l'effort de redressement qui impose, dans d'autres secteurs de l'action publique, une progression nulle en valeur. Il ne s'inscrit pas moins dans l'objectif de rétablissement des comptes voulu par le Président de la République et mis en oeuvre par le Gouvernement qui assume parfaitement cette priorité.

Le déficit cumulé des comptes sociaux sur la période 2002-2011 s'élève à 160 milliards d'euros. Malgré les transferts à la Cades, l'Acoss porte encore une dette de 20 milliards d'euros environ, dette qui va s'aggraver l'an prochain. Parce que cela n'est pas tolérable, ce PLFSS propose à la fois des mesures de recette et des mesures d'économie.

Première mesure d'économie, la progression de l'Ondam pour 2013, affichée à 2,7 % par rapport au montant exécuté de 2012, n'est en réalité que de 2,5 % par rapport à la précédente loi de financement. Cette progression est également inférieure aux 2,8 % enregistrés en exécution entre les exercices 2011 et 2012. La comparaison ne nous est pas défavorable. Incontestablement, des économies supplémentaires sont faites. Mais elles ne suffisent pas à rétablir les comptes : le déficit prévisionnel du régime général pour 2012 s'établit à près de 20 milliards, au lieu de 17,4 milliards initialement prévu. Il s'agit de réduire ce montant par un effort d'environ 4 milliards par rapport à l'objectif initial, c'est-à-dire de 5,8 milliards par rapport à l'exécution, qui s'ajoute aux mesures déjà décidées à l'occasion du PLFR de cet été.

Tout d'abord, par solidarité entre les générations, il sera demandé aux retraités imposables (environ les deux tiers d'entre eux) une contribution de 0,15 % sur leur pension, pour un rendement d'environ 400 millions d'euros. La contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) sera affectée en 2013 au fonds de solidarité vieillesse (FSV). Sans contribuer directement à la prise en charge de la dépendance, elle concernera tout de même les anciens - la solidarité ici est à la fois intergénérationnelle et entre retraités, elle est donc défendable.

En équité, nous demandons un effort important au régime social des indépendants (RSI). Les administrateurs de ce régime l'ont accepté et ont émis un avis favorable à l'adoption du PLFSS, ce qui est remarquable et témoigne d'une attitude responsable. Le système de cotisation des indépendants était le dernier à prévoir un plafonnement à partir de 180 000 euros. La suppression de ce plafond dégagera environ 500 millions d'euros, c'est un effort considérable, et consenti.

Nous alignons aussi le régime de cotisation des auto-entrepreneurs sur celui des métiers avec lesquels ils sont en concurrence : artisans, commerçants inscrits au registre, qui ont des obligations assurantielles et réglementaires dont peuvent s'affranchir les auto-entrepreneurs. Ces derniers conservent deux avantages : de très grandes facilités déclaratives et l'absence de cotisation minimale.

Il y aura des gagnants (environ cinq cent mille), puisque nous divisons par deux la cotisation minimale des indépendants sans pour autant soumettre à CSG les revenus en deçà d'un certain niveau et, bien sûr, des perdants (environ huit cent mille), puisque nous déplafonnons totalement les cotisations.

Le bon sens inspire également deux mesures d'équité. Les gérants majoritaires qui se rémunèrent en dividendes pour un montant dépassant 10 % des fonds propres verront cette rémunération frappée des cotisations sociales qu'on applique aux revenus salariaux. Ensuite, les frais professionnels, pris en compte pour le calcul du bénéfice d'une entreprise, sont déduits pour le calcul de l'assiette sociale. Nous supprimons cette deuxième déduction.

Le rendement de l'ensemble de ces mesures concernant le RSI sera d'environ 900 millions d'euros.

Certaines dispositions concernent les régimes de retraite. La CNRACL verra sa cotisation augmenter de 1,35 % car, si rien n'est fait, ce régime ne pourra servir les pensions jusqu'à la fin de l'année prochaine. Ce n'est pas une bonne nouvelle pour les élus locaux, mais nous devons assumer cette décision - comment envisager de mettre ce régime en insolvabilité ? Et il n'est pas exclu que nous devions prendre de nouvelles mesures pour 2014.

Deux autres régimes doivent bénéficier de subsides supplémentaires. Celui des électriciens et des gaziers, d'abord, avec l'augmentation d'une taxe créée par la majorité précédente au moment de la privatisation, quand l'Etat a repris les engagements hors bilan en matière de retraite. Pour servir les prestations aux ayants droit de ce régime, il est nécessaire de relever la fourchette législative du taux sur le tarif de distribution du gaz. Quant aux professions libérales, c'est aussi avec l'accord des administrateurs de leur régime d'assurance vieillesse que le taux de cotisation monte de 8,63 % à 9,75 % afin de garantir le versement des pensions.

Deux taxes comportementales, enfin, touchent tous les Français : une hausse du droit d'accise sur la bière et une réforme de la structure de la fiscalité du tabac. Tous les Français sont concernés par les politiques de prévention, tous seront, le cas échéant, sollicités. La hausse du droit d'accise, de 3 à 8 centimes par degré par hectolitre, est importante en pourcentage, mais le montant reste raisonnable en valeur absolue : il est deux fois supérieur en Grande-Bretagne ou en Irlande, quatre fois supérieur aux Pays-Bas, qui ont d'autres traditions. L'effet prix joue, c'est d'ailleurs la raison pour laquelle les brasseurs s'émeuvent. Ce n'est pas de gaîté de coeur que l'on prend ces mesures d'un grand clacissisme. Les mesures sur le tabac procèdent surtout d'un souci d'efficacité en matière de hausse de prix : la structure de la fiscalité du tabac en France est originale comparée à celle de nos voisins européens. Quand les prix du tabac augmentent, les droits augmentent davantage pour les produits les plus chers. La consommation se reporte alors vers les moins chers d'où un moindre impact en termes de santé publique, comme en termes de recettes. Il nous faut donc harmoniser la structure de la fiscalité sur le tabac avec celle de nos voisins, en augmentant davantage la part proportionnelle que la part spécifique, ce que nous proposons de faire à partir du 1er juillet. Ainsi, les futures hausses de prix - car il y en aura - produiront leur plein effet. De même, nous commençons à corriger la fiscalité sur le tabac à rouler : elle est moins forte que sur les cigarettes, ce qui crée un déport de consommation vers ce tabac pourtant plus nocif. Aussi faisons-nous passer de 60 % à 62 % les droits sur ce tabac, afin de commencer à rattraper le taux de droit commun de 75,25 %. Nous ferons le reste du chemin dans un autre PLFSS.

Je n'oublie pas l'harmonisation de l'assiette des assureurs à la C3S et l'alignement sur la définition du chiffre d'affaires retenu pour la cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises (CVAE), cette mesure de cohérence.

Avec le carried interest, des gestionnaires de fonds, dès lors qu'ils mettent au moins 0,25 % de la mise, bénéficient d'une part allant jusqu'à 20 % des profits résultant des investissements ainsi réalisés, à condition toutefois d'avoir conservé leurs titres pendant plusieurs années. Un forfait social à 20 % pourrait être un peu lourd ; il reviendra au travail parlementaire de préciser les choses, car il ne s'agit pas de compromettre un système dont notre économie a besoin : dès lors que les gestionnaires ne mettent pas de fonds propres, les autres investisseurs ne font rien.

Deux autres mesures en équité : il n'y a pas de raison que le forfait social sur les ruptures conventionnelles ne s'applique qu'à partir de deux plafonds annuels de la sécurité sociale, il s'appliquera donc également en deçà. L'assiette de la taxe sur les salaires sera alignée sur celle de la CSG : effort assez conséquent mais cohérent puisqu'il faut harmoniser les différentes fiscalités, au moins en termes d'assiette.

La suppression de l'option forfaitaire pour la cotisation des employeurs de salariés à domicile a fait couler un peu d'encre. Pourtant, l'avantage fiscal des employeurs n'est en rien modifié et le plafonnement global des niches ne produira ses effets qu'en 2014. Ce dispositif de déduction fiscale a été imaginé par un gouvernement de gauche, majoré par un gouvernement de droite, modifié par un gouvernement de gauche puis par un gouvernement de droite, et il est assumé par le gouvernement actuel. Il fait consensus sur son principe, même si ses modalités d'application peuvent être discutées. Ce que nous modifions, ce sont les modalités de cotisation des employeurs, car le droit d'option total entre une cotisation sur la réalité du salaire versé et une cotisation sur un forfait correspondant au Smic aboutit à ce que la majorité choisisse la cotisation au forfait. Or ce n'est pas l'intérêt des employés, puisque les cotisations les concernant sont souvent établies sur une base inférieure à leur rémunération réelle. Cette forme de négation de leurs droits sociaux ne nous paraît pas acceptable. Nous demandons aux employeurs de cotiser sur la réalité du salaire versé, sans toucher pour autant à leur avantage fiscal.

Enfin, les élus locaux devront désormais cotiser sur la réalité de leur indemnité, mais avec une franchise à 18 000 euros car en deçà, les élus concernés, souvent des maires de petites communes rurales, accomplissent un travail qui s'apparente à du bénévolat. Au-delà en revanche, il est équitable de demander aux élus locaux de cotiser sur la réalité de leur indemnité.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Merci pour votre exposé très clair.

Mme la présidente l'a rappelé, notre commission a souhaité se saisir pour avis du projet de loi organique relative à la programmation et à la gouvernance des finances publiques, comme d'ailleurs du projet de loi de programmation. Compte tenu de l'importance, au sein des finances publiques, des prélèvements obligatoires affectés aux organismes de sécurité sociale ainsi que de leurs dépenses, et des spécificités de leur mode de régulation et de pilotage, il semble en effet indispensable que la commission puisse faire entendre sa voix.

Pour améliorer encore les lois de programmation et asseoir leur crédibilité, vous semble-t-il possible de prévoir des dispositions plus détaillées, sur l'objectif de dépenses des régimes obligatoires de sécurité sociale ? Peut-on imaginer un pouvoir de nomination par les commissions des affaires sociales des membres du Haut Conseil des finances publiques, ou au moins garantir que ceux-ci possèdent de réelles compétences en matière de finances sociales ? Pourrait-on prévoir dans le PLFSS, comme c'est le cas dans le PLF, un tableau de synthèse sur le solde structurel et le solde effectif des administrations de sécurité sociale afin de mieux articuler les engagements pluriannuels avec le vote annuel du Parlement en matière sociale ? Que devient le comité d'alerte de l'assurance maladie après la création du Haut Conseil des finances publiques ? Il importe de donner à la commission des affaires sociales la capacité d'intervenir le plus en amont possible.

Vos projections font état, d'ici 2017, d'un déficit cumulé du régime général de l'assurance maladie de 22,1 milliards d'euros : une reprise de dette par la Cades est inéluctable. Peut-on envisager que les recettes transférées pour l'amortissement à venir des dettes issues de l'assurance vieillesse (62 milliards au maximum) contribuent à l'amortissement des dettes issues de l'assurance maladie ? La dette à amortir en provenance des déficits de l'assurance vieillesse et du fonds social vieillesse serait « seulement », si je puis dire, de 50,5 milliards d'euros. Sinon, quels sont les scénarios envisageables pour financer la Cades sans prolonger la durée de vie de la dette sociale ?

Le Gouvernement table sur une progression des recettes des organismes de sécurité sociale de 3 % par an à compter de 2013. Si l'on raisonne hors mesures nouvelles, quelles peuvent être les assiettes fiscales, susceptibles le cas échéant de se substituer aux cotisations sociales, avec le même dynamisme et un rendement identique ? Les taxes comportementales, qui visent par nature à détruire l'assiette sur lesquelles elles sont assises, peuvent-elles répondre aux exigences de rendement prévues par la programmation des finances publiques ? Enfin, reste-t-il des marges de manoeuvre dans la réduction des niches sociales ?

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - Nous n'avons pas souhaité alourdir le contenu des lois de programmation, puisque les informations que vous souhaitez figurent dans l'annexe B du PLFSS. Elles sont donc déjà à la disposition du Parlement. Je regrette que l'examen des lois de programmation pluriannuelles n'ait pas encore, au sein du Parlement, l'écho qu'il mérite. C'était pourtant bien l'esprit de la LOLF que d'instaurer un chaînage vertueux entre loi de règlement, débat d'orientation budgétaire, loi de programmation, loi de finances initiale, loi de financement de la sécurité sociale, afin de tenir compte des résultats de l'année précédente et des prévisions pour l'année suivante pour programmer correctement les choses.

En ce qui concerne les nominations au Haut Conseil des finances publiques, je n'interviendrai pas : c'est la libre administration des Assemblées. La séparation des pouvoirs doit être respectée. Le Parlement est souverain, il lui revient de déterminer l'organisation de ces procédures. Je m'en remettrai à la sagesse sur ces sujets.

Le tableau de synthèse sur les soldes des administrations publiques, prévu par le projet de loi organique, tient compte à la fois du PLF et du PLFSS. Nous avons prévu qu'il figure dans le PLF parce que celui-ci est voté en dernier, ce qui permet d'intégrer les modifications intervenues dans la discussion parlementaire, tant en PLF qu'en PLFSS. C'est l'unique raison de ce choix. Il ne s'agit pas de minorer le rôle d'une commission ou de magnifier tel ou tel texte.

Le comité d'alerte de l'assurance maladie conservera son rôle après la création du Haut Conseil des finances publiques.

S'agissant des déficits de la branche vieillesse du régime général, les projections sont actuellement de 50,5 milliards d'euros jusqu'en 2017. La période couverte par les recettes transférées à la Cades court jusqu'à 2018. Commençons par créer les marges avant de songer à les préempter. Nous aurons l'an prochain un débat sur les retraites et en la matière, il n'y a pas de grande réforme définitive, mais de nécessaires ajustements périodiques. Ne nous interdisons pas toute possibilité d'action face aux évolutions.

Vous m'interrogez sur les prévisions de recettes sur lesquelles le Gouvernement fonde ses engagements. Le Haut Conseil du financement de la protection sociale va conduire des travaux et il serait indélicat, avant même qu'il n'ait rendu ses conclusions, d'indiquer ce que le Gouvernement compte faire.

Les taxes comportementales, si elles sont bien conçues, détruisent en effet l'assiette sur laquelle elles sont assises. En matière d'alcool et de tabac toutefois, il semblerait que l'on ait du mal à détruire l'assiette ! L'effet prix est réel, mais il ne suffit pas, comme l'atteste la fameuse règle des trois P : prix, prévention, publicité. Le sort de cette dernière a été réglé par la loi de 1991 ; l'objectif d'augmentation des recettes n'exclut pas toute dimension de santé publique.

Je suis ouvert à toute suggestion du Parlement en matière de réduction des niches. Les chiffres sont accablants : près de 70 milliards d'euros par an pour les niches fiscales, 68 ou 69 milliards d'euros pour les niches sociales, d'après les chiffres de la Cour des comptes. Sans être des niches à proprement parler, les modalités particulières de calcul de l'impôt coûtent tout de même 85 milliards d'euros par an. Il y a donc de la marge. Encore faut-il préciser ce qu'on appelle niche : les 10 % d'abattement pour frais professionnels des retraités, la CSG particulière selon le niveau de revenu sont des niches, le dispositif sur les employeurs à domicile aussi. Le principe de la niche fiscale ou sociale n'est contesté par personne : la fiscalité a toujours été un bon moyen d'inciter ou de contraindre. On peut néanmoins discuter de leur niveau. Avoir augmenté entre 2002 et 2007 le coût des niches fiscales de 50 % fut peut-être excessif.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour la branche AT-MP. - Je salue deux excellentes dispositions de ce PLFSS : la possibilité pour toute personne victime de l'amiante de partir à soixante ans et la révision des conditions de majoration au titre des tierces personnes.

La branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP), dont je suis rapporteur, représente 13,3 milliards ; elle a un déficit cumulé de 1,7 milliard, même si pour 2013 un excédent de 300 millions est annoncé. Ce déficit a jusqu'à présent été couvert par l'Acoss. En 2010, notre commission et son rapporteur général de l'époque s'étaient opposés au projet du précédent gouvernement de transférer ces déficits à la Cades, et cette position n'a pas, je pense, varié. Envisagez-vous de solliciter la Cades ? Sinon, comment résorber cette dette ? Depuis 1981, les cotisations des entreprises ont considérablement diminué, et quand on sait que 0,1 % de cotisation rapporte 500 millions, on se dit qu'avec une augmentation lissée des cotisations, la branche s'équilibrerait toute seule dans le respect de sa vocation assurantielle.

Les intérêts restent à la charge de l'Acoss. Même si celle-ci emprunte actuellement à des taux intéressants, ne serait-il pas souhaitable, à titre pédagogique, que les 20 millions d'euros correspondants soient supportés par la branche ?

Le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) diminue de 200 millions. On nous assure - et je le crois volontiers - que les crédits inscrits suffiront à répondre aux obligations liées à l'indemnisation des victimes de l'amiante. A-t-on tenu compte des engagements du Gouvernement visant à apurer le contentieux consécutif à un jugement du tribunal de Douai, en renonçant au remboursement que le Fiva avait à juste titre demandé à des personnes ayant anormalement, mais en toute bonne foi, cumulé pendant un certain temps pension d'invalidité et pension de retraite ?

Lors de la réforme des retraites, il avait été prévu que la branche AT-MP verse à la branche vieillesse une participation compensant les départs anticipés à la retraite liés à un taux d'invalidité (110 millions en 2012, 35 millions en 2011). Elle ne figure pas dans l'avant-projet. Je me réjouirais d'un changement de cap.

Au risque de vous mettre dans l'embarras, je ne saurais passer sous silence les indemnités journalières pour accident du travail, fiscalisées par la loi de finances pour 2010. Devant la grogne, la fiscalisation avait été limitée à 50 %. Elle n'en reste pas moins anormale. Ces indemnités sont forfaitaires en vertu d'un accord entre les partenaires sociaux : 80 % pendant vingt-neuf jours, 60 % ensuite. La personne, qui n'est pas responsable de son accident, est déjà pénalisée puisqu'elle ne touche pas son salaire plein.

Mme Annie David, présidente. - Je m'associe particulièrement à cette dernière question.

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - L'augmentation de 0,05 % des cotisations d'accidents du travail permettra un excédent de 300 millions d'euros en 2013 : oui, c'est la branche qui a vocation à apurer sa dette, incontestablement. Avec le temps, cela devrait être possible. En attendant, c'est l'Acoss qui s'en charge : elle emprunte sur les marchés à de très bonnes conditions, sa signature équivalant en qualité à celle de l'Etat. En 2012, ses frais financiers ont été d'environ 20 millions d'euros à ce titre, ce qui, sans être négligeable, reste très supportable. L'an prochain, pour l'ensemble des régimes, l'Acoss empruntera 27 ou 28 milliards. Le plafond de 29 milliards prévu par le PLFSS peut paraître élevé, mais il est bien inférieur à celui de 2010, qui atteignait 65 milliards. L'Acoss est familière de cet exercice qu'elle vit très sereinement. Au demeurant, il y a une convention entre l'Acoss et la Caisse des dépôts, qui porte sur 14 milliards et dont on n'a mobilisé que 900 millions en 2012. Il y a une marge pour faire face à d'éventuelles tensions sur les marchés. En 2013, l'Acoss pourra continuer à jouer son rôle d'emprunteur et de prêteur mais des réformes de structure sont inéluctables. On ne peut déjà plus transférer des dettes à la Cades si on ne les accompagne pas des ressources supplémentaires nécessaires à leur amortissement sans prolongation de la durée de vie de la Cades : la décision du Conseil constitutionnel est sans ambiguïté.

Sur la décision de justice concernant les victimes de l'amiante, les modalités juridiques permettant de régler cette affaire délicate sont en cours de définition.

S'agissant des transferts entre la branche AT-MP et la branche vieillesse au titre des retraites anticipées pour pénibilité, la Cnav a reçu en 2012 une dotation suffisante pour passer l'année. La montée en charge du dispositif étant plus lente que prévu, il n'y a pas de dotation pour 2013.

La fiscalisation des indemnités journalières d'accident du travail résulte d'un amendement contre lequel nous avions vigoureusement protesté. On peut, comme Jean-François Copé, présenter une telle mesure comme le début de la lutte contre des niches sociales indues ; on peut aussi se demander - c'est ce que j'avais fait - pourquoi on s'attaquait à cette niche plutôt qu'à une autre. C'est bien pourquoi ce PLFSS préfère à la suppression de telle ou telle niche, un plafonnement global (10 000 euros par an et par foyer fiscal), laissant le soin aux agents économiques de faire un choix. On peut parier qu'avec le temps certaines niches tomberont en désuétude et l'on pourra les supprimer alors sans déclencher de protestation. Cette méthode me semble plus efficace et moins contestable. Mais il n'est pas prévu dans ce PLFSS de revenir sur cette disposition...

Mme Annie David, présidente. - Le revenu de remplacement des accidentés du travail est inférieur à leur revenu initial.

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - Il n'est pas imposé comme le revenu initial !

M. Gérard Longuet. - L'impôt est progressif.

Mme Annie David, présidente. - Dans ce cas, qu'on porte le revenu de remplacement à 100 % ! On n'a pas pris le problème dans son ensemble. En la circonstance, on revient sur l'accord initial entre les partenaires sociaux. Celui-ci prévoit une indemnisation forfaitaire parce que la faute est imputable à l'employeur. Là, le gouvernement précédent, qui a touché à un équilibre acquis de longue date entre les partenaires sociaux, aurait dû passer par un protocole social et des négociations. Je regrette vivement qu'il n'y ait rien sur ce point dans le PLFSS.

Quant à la prise en compte de la pénibilité, elle a du mal à se concrétiser. Comme nous le craignions, très peu de personnes peuvent partir grâce à cette mesure qui n'a donc guère de sens. Nous devrons y revenir avec M. Sapin.

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - Le Gouvernement demande à tous les revenus de contribuer, à leur mesure, au rétablissement des finances publiques. Il est dès lors délicat d'en exclure certains, fussent-ils de remplacement. Et comme l'impôt est progressif, ils sont fiscalisés en tenant compte de leur niveau et non comme l'étaient les revenus initiaux. On n'institutionnalise pas l'injustice après le malheur. L'impôt progressif est juste ! Ou bien faut-il défiscaliser les retraites ? C'est aussi un revenu de remplacement...

Mme Annie David, présidente. - Une bonne question...

M. Gérard Longuet. - Les cotisations ont été déduites !

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - C'est vrai... Ou l'on part du principe, comme je le fais, que tous les revenus doivent contribuer, et on est plus à l'aise ensuite pour taxer les très hauts revenus, ou bien l'on pense que certains doivent être épargnés, mais alors où mettre la barre ? Faut-il prendre en compte le niveau ou des catégories ? Les critères seront introuvables. Je ne crois pas opportun de rentrer dans ce type de débat. La vraie question c'est de faire contribuer chacun à hauteur de ses moyens, de manière progressive. En revanche, je persiste à juger que la mesure a été à l'époque délibérément provocatrice.

Vous avez raison sur la pénibilité : le mot n'a pas été décliné comme il aurait dû l'être. Comment en tenir compte dans le calcul de la durée de travail si on la constate après coup, pour liquider la retraite ! Les salariés concernés n'ont rien gagné en temps de travail. Le procédé est déloyal, et nous aurons à aborder ce sujet de manière radicalement différente lors de la réforme des retraites l'an prochain.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour la branche AT-MP. - Je partage votre avis sur la nécessité d'une fiscalité progressive.

L'accord entre partenaires sociaux prévoyait que le taux des indemnités journalières d'accident du travail était de 80 % puis de 60 %, en contrepartie de leur défiscalisation...

M. Gérard Longuet. - C'est un accord à deux mais c'est le contribuable qui paie...

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - Ce sont les meilleurs accords !

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour la branche AT-MP. - Comme l'accord a été rompu, les partenaires sociaux pourraient demander la réouverture des discussions. Peut-être même abandonnerait-on le système de présomption d'imputabilité, au risque d'ouvrir la voie à des procédures contentieuses qui nourriront des cabinets spécialisés.

Mme Annie David, présidente. - Sur la fiscalité, je suis d'accord avec vous : il faut que tous les revenus participent, y compris les revenus financiers. N'hésitez pas à y aller...

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - Certains trouvent que nous allons trop loin.

Mme Annie David, présidente. - N'écoutez pas les cris de ceux qui se nomment eux-mêmes les pigeons !

Mme Laurence Cohen. - On ne peut parler des ressources de la protection sociale si l'on oublie que notre pays compte trois millions de chômeurs ! Quel gâchis humain, quel manque à gagner ! Qu'envisagez-vous ?

Parvenir à l'égalité professionnelle, conformément à la volonté politique affichée par la ministre aux droits des femmes, constituera aussi un élément important pour le financement de la protection sociale.

Alors que nous débattons du Traité européen sur la stabilité, la coordination et la gouvernance au sein de l'Union économique et monétaire, nos collègues députés européens socialistes font état d'informations alarmantes en provenance de Bruxelles. Des projets de directive envisageraient d'ouvrir la sécurité sociale aux assurances privées. Ce serait un coup terrible porté à notre sécurité sociale. Les textes sont complexes, le diable se niche dans les détails de leurs annexes. Avez-vous des informations à ce sujet ?

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - Vous évoquez des travaux que je ne connais pas. Une chose est sûre : ce n'est pas ce Gouvernement qui privatisera la sécurité sociale !

Mme Laurence Cohen. - Ça dépend...

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - Non ! Je vous le garantis.

Mme Laurence Cohen. - Quand on signe un traité...

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - Aucun article du Traité européen sur la stabilité, la coordination et la gouvernance ne prévoit un tel bouleversement ! Il s'agit d'un traité de finances publiques. Les Etats restent totalement maîtres de l'organisation de la protection sociale. Le rééquilibrage des finances publiques n'est pas une contrainte d'ordre externe mais interne. Dépendre du marché constitue une perte de souveraineté. Il s'agit de nous déprendre d'une contrainte pour retrouver une liberté d'action. Même si les taux d'intérêt sont historiquement bas, on ne peut rester sous cette menace ni accumuler pour le fonctionnement courant des dettes qui constitueront pour ceux qui arrivent un impôt à la naissance. Tant que la puissance publique asséchera le marché de la liquidité pour son usage, ce sera autant de capitaux qui ne seront pas investis par les entreprises, de richesses qui ne seront pas créées. Le système n'est plus tenable pour des raisons d'indépendance nationale, de respect des générations futures et de création de richesse. Inutile de faire référence à un traité ou à je ne sais quelle directive pour que cette contrainte s'impose à nous.

Mme Annie David, présidente. - Les questions sur le chômage et l'égalité salariale pourront trouver des réponses dans nos débats futurs.

M. Gérard Longuet. - Nouveau dans cette commission, je suis impressionné par votre maîtrise des sujets.

J'aimerais connaître votre sentiment sur les lignes de force de ce quinquennat sur le financement de la protection sociale. Au moment où Louis Gallois prépare un rapport sur la compétitivité, quel est selon vous le juste équilibre entre financements issus de la production et de la consommation ? Si à long terme les différences s'estompent, à court terme elles sont importantes dans un monde concurrentiel.

Le rapport entre effort personnel et effort collectif peut-il évoluer ? Tendanciellement les dépenses de santé ne peuvent qu'augmenter, avec le vieillissement, l'élargissement de l'accès aux soins, la hausse de l'exigence de qualité, etc. La dépendance, en outre, est un thème passionnant, car si la protection sociale protège des risques, elle constitue quant à elle une certitude, ou une forte probabilité...

Les salariés et les travailleurs indépendants n'obéissent pas aux mêmes règles. Le salarié a un contrat, qui détermine sa rémunération en échange d'heures de travail ; le travailleur indépendant entretient un autre lien au capital ; il exerce un arbitrage permanent entre ce qu'il fait aujourd'hui et ce qu'il touchera, peut-être, demain.

Quelle est votre vision de la juste appropriation des gains de productivité en matière de santé ? Par exemple, on stigmatise volontiers l'augmentation du budget de transports des malades, qui est pourtant la contrepartie de la nouvelle carte hospitalière et du développement de la médecine ambulatoire. Les gains de productivité dans un secteur entraînent des coûts pour d'autres secteurs. Comment la solidarité peut-elle fonctionner dans ces conditions si en croyant boucher ici un trou l'on crée ailleurs une dépense ?

Mme Annie David, président. - Mme Touraine pourra répondre à votre dernière question la semaine prochaine.

Mme Aline Archimbaud. - Vous avez évoqué la fiscalité comportementale qui augmente les recettes de l'Etat tout en modifiant les comportements. Avez-vous réfléchi à la mise en place d'une fiscalité environnementale ? Les produits dangereux pour la santé, comme les pesticides ou les particules fines, provoquent des frais supplémentaires en matière de santé. Il est peut-être temps d'enclencher une dynamique.

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - Le débat sur la compétitivité sera passionnant, Je ne sais quelle vision l'emportera dans l'opinion sur cette question qui n'a rien de médiocre.

M. Gérard Longuet. - Elle est même essentielle.

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - Absolument ! Je regrette qu'avant de nous demander comment financer la protection sociale, nous n'ayons pas répondu à une question fondamentale : combien souhaitons-nous y consacrer ? Or, la différence de compétitivité entre la France et l'Allemagne s'explique, en grande partie ainsi : l'Allemagne consacre moins que la France à sa protection sociale. A ne pas trancher cette question du combien, nous répondrons mal à la question du comment qui domine le débat...

Notre choix politique a été de ne pas augmenter la TVA ni la CSG pour protéger la consommation des ménages, seul moteur de notre peu de croissance. Méfions-nous à cet égard des comparaisons. Il est vrai que l'Allemagne a augmenté sa TVA de trois points, pour en consacrer deux au désendettement et seulement un à la compétitivité, ou que le Danemark a un taux de TVA de 25 %. Cependant la structure économique y est différente : en France, 60 % de la croissance proviennent de la consommation des ménages, tandis qu'en Allemagne 60 % de la croissance proviennent des exportations !

M. Gérard Longuet. - Et la démographie ?

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - Elle est plus favorable en France.

M. Gérard Longuet. - Plus coûteuse !

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - Elle est surtout plus prometteuse...

Gardons-nous d'imiter des pays qui ont une autre structure économique. Le coût du travail pose un problème incontestable dans l'agroalimentaire : la France, autrefois première puissance européenne, est désormais au troisième rang, derrière l'Allemagne et les Pays-Bas. Les raisons en sont d'ordre conjoncturel : l'Allemagne importe des pays de l'Est une main-d'oeuvre à bon marché. Cela ne durera pas.

Le même problème se pose dans les services. En revanche dans l'industrie, le coût du travail, qui était inférieur en France, a augmenté et a rejoint le niveau allemand, mais les chiffres de l'Insee sont clairs, il ne l'a pas dépassé. A coût du travail équivalent, les produits français sont de moins bonne qualité, de gamme inférieure et la structure des exportations est insatisfaisante. L'Allemagne n'a qu'un seul organisme d'aide aux exportations, contre sept ou huit en France. Sophie de Menthon, présidente d'Entreprises de taille humaines indépendantes et de croissance (Ethic), a montré dans un rapport récent comment les PME qui voudraient exporter se perdent dans le maquis des aides.

Autre différence : en Allemagne, les grands groupes sont assez patriotes pour jouer le jeu avec les entreprises de taille intermédiaire, tandis qu'en France ils les pressurent quand ils ne les assassinent pas.

Il faut avoir en tête ces éléments en abordant le débat sur la compétitivité. Veut-on reporter davantage le coût du travail sur la consommation ? C'est pourtant ce que l'on fait depuis 1945.

M. Gérard Longuet. - La faute à qui ?

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - Que fait-on, on continue ? Nous disposons de trois possibilités : la TVA, la CSG ou les deux. Nous sommes revenus sur la TVA sociale qui n'aurait pas produit les effets escomptés. Baisser de 2 % le coût du travail, qui représente 20 % à 40 % du coût du produit fini, entraîne une baisse de 0,4 % à 0,8 % en une fois. On est loin de rattraper l'écart de compétitivité avec l'Allemagne, sans compter que pour parvenir à une nouvelle baisse du coût, il faudrait renouveler l'exercice les années suivantes, ce que les promoteurs de cette mesure s'étaient bien gardés de dire.

La CSG ? J'ai toujours soutenu cet excellent impôt avec une assiette large et un taux encore bas. Mais ne lui en demandons pas trop. On oublie que 70 % de son produit est issu des salaires. Augmenter la CSG pour financer la protection sociale ou l'abaissement du coût du travail, reviendrait à les faire financer par les salaires : est-ce opportun quand on veut protéger la consommation ? Inversement, si l'on choisit de protéger les salariés, les efforts pèseront sur les retraités ou sur le capital. Cette année, on ne peut guère demander davantage à ce dernier. Il reste les retraités : leur demander gaillardement de financer le coût du travail paraît politiquement un peu compliqué pour tout le monde.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour la branche AT-MP. - Très intéressant...

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - J'attends avec intérêt de voir comment le débat va se nouer.

Augmenter la part des prélèvements individuels revient toujours à accroître d'une manière ou une autre le prélèvement collectif. Cela marche-t-il mieux ? Non, les tickets modérateurs et autres franchises améliorent les recettes sans endiguer l'évolution des dépenses.

M. Jean-François Husson. - Pourtant, cela pourrait...

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - Je ne crois pas à une explosion des dépenses de santé : à court et moyen terme, les moteurs d'accroissement des dépenses sont éteints. L'élargissement de la couverture est achevé, 96 % de la population en bénéficient contre 85 % il y a dix ans, avec un taux de prise en charge désormais comparable. Enfin, on ne voit plus apparaître de nouveaux traitements révolutionnaires.

M. René-Paul Savary. - L'imagerie médicale connaît de nombreuses avancées.

M. Jérôme Cahuzac, ministre délégué. - Il y a des substitutions. Reste la dépense hospitalière. L'immobilier hospitalier est dans un état catastrophique ? Oui, mais une fois rénové, un hôpital fonctionne pendant trente ans et les dépenses sont amorties. Avec des hôpitaux moins nombreux mais plus performants, on peut provoquer une hausse des dépenses de transport. Mais l'offre de soins ne doit pas reposer uniquement sur des grands pôles hospitaliers. La politique d'ouverture de maisons de santé, lancée sous le gouvernement précédent, est plutôt une bonne politique, l'élu local que je suis peut en témoigner. Le maillage du territoire par des maisons de santé doit être complété par des structures d'urgence élémentaire : un chirurgien de garde par région, ce n'est pas assez. Il convient de continuer à réfléchir à un remplacement des établissements traditionnels par des structures complémentaires, spécialisées, de meilleure efficience, bien réparties sur le territoire. Les suppressions pures et simples ne produisent aucune économie. C'est avec ces réflexions personnelles que je travaille en harmonie avec Marisol Touraine.

Nous amorçons la fiscalité environnementale en dopant la taxe générale sur les activités polluantes-air (TGAP-air). Il s'agit certes d'une avancée timide. A cet égard, il s'agit d'un PLFSS d'attente : il était difficile de tenir les assises tout en présentant quelque chose clef en main au Parlement.

Incomprise, censurée, la taxe carbone a été rejetée par la population. Il est difficile d'expliquer qu'on rend le prélèvement, mais pas à tout le monde. De surcroît, on pénalise l'utilisateur de la chaudière ancienne, de la voiture polluante, qui n'a souvent pas les moyens de les remplacer. En les taxant sans leur donner les moyens de faire mieux, on les piège. Voilà pourquoi elle a été rejetée.

Mme Annie David, présidente. - Merci de cette présentation qui nous donne un avant-goût des débats en séance publique sans attendre l'audition de Mme Marisol Touraine la semaine prochaine.

Audition de Mmes Marisol TOURAINE, ministre des affaires sociales et de la santé, Michèle DELAUNAY, ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l'autonomie, Dominique BERTINOTTI, ministre déléguée chargée de la famille, et Marie-Arlette CARLOTTI, ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion

Réunie le mardi 16 octobre 2012 sous la présidence de Mme Annie David, présidente, la commission procède à l'audition de Mmes Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, Michèle Delaunay, ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l'autonomie, Dominique Bertinotti, ministre déléguée chargée de la famille et Marie-Arlette Carlotti, ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.

Mme Annie David, présidente. - Nous sommes heureux d'accueillir Mmes Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, Michèle Delaunay, ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l'autonomie, Dominique Bertinotti, ministre déléguée chargée de la famille et Marie-Arlette Carlotti, ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion, venues nous présenter le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2013.

Ce texte est particulièrement important dans la mesure où il constitue la première traduction législative des orientations du Gouvernement en matière de protection sociale ainsi que par le contexte de dégradation des comptes sociaux dans lequel il s'inscrit.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. - Ce projet de loi traduit une inversion par rapport à la politique de ces dernières années marquée à la fois par un recul des droits sociaux et une augmentation du déficit. Ce dernier, qui atteint 17,4 milliards d'euros en 2012 pour le régime général et le fonds de solidarité vieillesse (FSV), devrait en effet être ramené à 13,9 milliards en 2013 alors que, dans le même temps, le rôle de la protection sociale sera réaffirmé.

Il s'agit d'un PLFSS de protection, qui ne prévoit pas en effet de déremboursements ou de remises en cause des droits sociaux car les efforts demandés porteront sur l'organisation du système et non sur les assurés.

La priorité donnée à la santé se traduira par une croissance de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) de 2,7 % contre 2,5 % en 2012, soit un effort supplémentaire de 4,5 milliards, réparti entre la médecine de ville et la médecine hospitalière bénéficiant chacune d'une augmentation de 2,6 %, et les dépenses médico-sociales en hausse de 4 %.

Nous avons aussi la volonté d'assainir autant que possible nos régimes de retraite, toujours financièrement très fragiles malgré la réforme de 2010. Une partie des recettes nouvelles bénéficiera donc au FSV et aux différents régimes, des efforts spécifiques étant demandés pour équilibrer la caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) ou celle des industries électriques et gazières ; le prélèvement instauré sur les retraités alimentera la politique de lutte contre la perte l'autonomie. Le texte prévoit aussi des mesures positives pour les travailleurs de l'amiante, qui pourront prendre leur retraite à soixante ans quel que soit leur régime, et pour les travailleurs non salariés agricoles qui bénéficieront de points retraite gratuits en compensation des périodes d'invalidité et de maladie.

Au titre de la priorité donnée à la famille, nous avons déjà instauré le tiers payant des dépenses de garde d'enfants pour les familles modestes et augmenté de 25 % l'allocation de rentrée scolaire pour un coût de 350 millions d'euros. Un milliard d'euros de recettes ont été affectés à la branche famille pour financer cette dépense et compenser le déséquilibre financier de la branche. Au total, le déficit est stabilisé ; sans cet effort, il se serait aggravé de 700 millions.

Enfin, la prise en charge à 100 % des interruptions volontaires de grossesse a été décidée.

Notre projet s'inscrit donc résolument dans une perspective de maintien et d'extension des droits car il ne s'agit pas seulement de répondre à des besoins sociaux mais aussi, plus que jamais en cette période de tourmente due à la crise, de réaffirmer le rôle central de la protection sociale dans la cohésion républicaine.

Le redressement des comptes ne reposera pas sur les assurés mais passera par une politique de modernisation qui concernera notamment l'assurance maladie, la branche vieillesse faisant l'objet d'une réforme spécifique et globale en 2013, annoncée lors de la conférence sociale de juillet dernier.

Premier pilier de cette modernisation, une politique d'économies renforcée, portant sur 2,4 milliards d'euros dont environ 1 milliard au titre de la politique du médicament et 650 à 660 millions pour l'hôpital, au travers d'une réorganisation des parcours, la maîtrise des dépenses de médicament et la rationalisation des achats. Le reste des économies sera réalisé par la médecine de ville grâce à une baisse des tarifs de certaines professions, davantage de maîtrise médicalisée et, là aussi, une meilleure organisation des parcours.

La réorganisation du système de soins constitue le second pilier de cette politique avec pour fil conducteur l'égalité d'accès aux soins, mise à mal par la croissance non maîtrisée des tarifs ou la constitution de déserts médicaux. Près de 20 % des Français ont renoncé à des soins ou les repoussent pour des raisons financières : ce n'est pas satisfaisant.

Pour l'instant, aucune mesure financière particulière n'est prévue dans la loi car les négociations sur les dépassements d'honoraires sont en cours. Notre action en matière d'organisation consistera d'une part, à revaloriser les missions de l'hôpital public, d'autre part, à veiller à une meilleure organisation de la médecine de proximité. Nous reprenons à cette occasion plusieurs propositions du rapport sur le financement de l'hôpital public, rendu dans le cadre de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) par MM. Le Menn et Milon. Ainsi est-il envisagé de réintroduire dans la loi la notion de service public hospitalier, de faire en sorte que la tarification à l'activité ne soit plus le seul mode de financement des hôpitaux, de protéger les missions d'intérêt général en mettant fin à la pratique des gels de début d'année ou encore de faciliter l'accès au crédit des CHU, en les autorisant à émettre des billets de trésorerie sans passer par les communes. En outre, des concertations sont menées afin de mettre en place un pacte de confiance pour l'hôpital public dont la préparation est confiée à Edouard Couty.

Notre politique de réorganisation concerne aussi la médecine de proximité de façon à éviter les hospitalisations inopportunes, dans la mesure où, dans notre pays, on hospitalise trop et trop longtemps, constat qui ne vaut pas uniquement pour les personnes âgées.

Ceci conduit à des évolutions d'ensemble impliquant notamment la réorganisation des services d'urgence ou encore la constitution de pôles de soins pluridisciplinaires grâce au financement du travail en équipe des personnels soignants. Ces pôles prendront appui sur une expérimentation de parcours de soins menée avec les personnes âgées et dont les résultats sont attendus pour l'année prochaine.

Quant à la lutte contre les déserts médicaux, si elle appelle nécessairement plusieurs mesures, il en est une particulièrement symbolique : la création de contrats de praticiens locaux de médecine générale à destination des secteurs sous-dotés.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Comme les années précédentes, le PLFSS pour 2013 prévoit des réductions de prix sur les médicaments pour environ 1 milliard d'euros. Mais n'allons-nous pas toucher rapidement les limites d'un tel mécanisme ? Comment accroître la part des génériques qui ne représentaient que 13 % du marché des médicaments remboursables en 2011, soit moins que chez nos voisins ?

L'an passé, le Parlement a voté la création d'un fonds d'intervention régional (Fir) assurant une certaine fongibilité des crédits gérés par les agences régionales de santé (ARS). Comment cette réforme se met-elle en place, notamment en ce qui concerne la permanence des soins qui représente l'enveloppe la plus importante ? Avez-vous l'intention d'élargir encore ce fonds ? Alors que le Fir est abondé par des crédits de l'assurance maladie et de l'Etat, ces derniers devraient, d'après le PLF, passer de 182 millions d'euros en 2012 à 150 millions en 2013, soit une réduction de 32 millions. Quel sera donc le montant, fixé par arrêté, de la dotation que l'assurance maladie devra verser au Fir en 2013 ?

La convention qui lie l'assurance maladie aux centres de santé expirant prochainement, comment le Gouvernement entend-il renforcer la place de ces structures qui pratiquent tiers payant et tarifs opposables ?

Face aux évolutions des besoins de santé et de la démographie médicale, comment avancer concrètement vers une meilleure répartition des compétences entre les différents professionnels de santé : médecins, infirmiers, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes... ?

Peut-on connaître les objectifs du Gouvernement dans les négociations sur les dépassements d'honoraires qui devraient s'achever très prochainement ?

Mme Christiane Demontès, rapporteure pour la branche vieillesse. - Pourquoi la contribution additionnelle payée par les retraités pour financer la politique d'autonomie est-elle versée au FSV et non à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) qui est normalement en charge de cette politique ?

Quel sera le calendrier de la réforme sur la dépendance ?

Comment analysez-vous la hausse du déficit du FSV, qui passe de 3,4 milliards en 2011 à 4,1 milliards en 2012 alors que, lors de la réforme 2010, il avait été annoncé que ce déficit se réduirait du fait du recul de l'âge légal ?

De même, à l'occasion de cette réforme, avait été évoqué un retour à l'équilibre de la branche vieillesse en 2017, perspective contredite par les chiffres actuels qui laissent, pour cette même année, entrevoir un déficit de 8 milliards d'euros. Un rendez-vous en 2013 avait été annoncé. Débouchera-t-il sur une nouvelle réforme et si oui, selon quel calendrier ?

Enfin, nous sommes très sollicités à propos des conséquences de la suppression de l'allocation équivalent retraite (AER) fin 2010 qui, si elle ne concerne pas directement la sécurité sociale, laisse néanmoins nombre de nos concitoyens, et surtout de concitoyennes, dans des situations dramatiques. Qu'envisagez-vous ?

Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille. - Pourquoi n'est-on malheureusement pas revenu sur la décision du précédent gouvernement visant à reporter de trois mois la date de revalorisation des prestations familiales ?

Dans son rapport de septembre sur les comptes de la sécurité sociale, la Cour des comptes critique l'effet faiblement redistributif des prestations familiales sous conditions de ressources et appelle plus largement à repenser l'architecture de l'ensemble de notre politique familiale. Comment réagissez-vous à ces observations et comment comptez-vous engager ce vaste chantier ?

M. Ronan Kerdraon, rapporteur pour le secteur médico-social. - Je tiens à saluer la triple ambition affichée par la ministre : protéger les Français au moment où, faute de moyens, ils sont près d'un quart à renoncer à se soigner, redresser les comptes sociaux et réorganiser notre système de sécurité sociale pour le rendre plus efficient de façon à en assurer la pérennité. Vous jouez la carte de la solidarité, ce dont on ne peut que se féliciter.

Je me félicite de même de la croissance de 4 % de l'Ondam médico-social, cette hausse étant de 4,6 % pour les personnes âgées et de 3,3 % pour les personnes handicapées. Ceci représente 18 milliards, dont 650 millions d'euros de mesures nouvelles. 50 millions sont destinés à la modernisation de soixante-dix établissements, l'ensemble des acteurs saluant la priorité donnée aux établissements existants dont les moyens progressent de 1,4 % contre 0,8 % en 2012. Si j'avais regretté, l'an dernier, l'absence d'avancées en matière d'autonomie, tel n'est pas le cas cette année, grâce aux perspectives ouvertes par l'article 16 du PLFSS relatif à la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie.

Ma première question concerne la convergence tarifaire pour les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) : alors que sa suppression est attendue, sa poursuite pourrait ne pas être sans conséquence sur l'emploi. Pourquoi dès lors ne pas procéder à un gel, ce qui enverrait un signal politique fort ?

Si l'article 53, réduisant à un an le délai de facturation à l'assurance maladie des prestations des établissements pour personnes handicapées, ne pose pas de problème de principe, une difficulté existerait toutefois du fait des délais de notification des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Il semble en effet que sans notification individuelle, aucune facturation ne soit possible.

Quid des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) dans le secteur médico-social alors que les décrets d'application de la loi HPST (hôpital, patients, santé et territoires) ne sont pas parus sur ce point ?

Je salue les propos volontaristes concernant les personnes handicapées vieillissantes ainsi que la mission confiée à notre collègue Claire-Lise Campion sur l'accessibilité. Je souhaiterais connaître les contours et le calendrier de celle-ci.

Enfin, je confirme que nous sommes très sollicités à propos de la suppression de l'AER.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour la branche AT-MP. - Tout d'abord deux motifs de satisfaction : la possibilité pour les travailleurs de l'amiante de tous les régimes de prendre leur retraite à soixante ans et le quasi-doublement de la majoration pour tierce personne.

La diminution prévue de 200 millions d'euros des ressources du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) lui permettra-t-elle de faire face à ses obligations ? Qu'en est-il des suites des contentieux devant la Cour d'appel de Douai ?

S'agissant du fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), sera-t-il possible d'inscrire de nouveaux établissements sur la liste ouvrant droit à l'allocation ?

Pour 2013, aucun versement de la branche AT-MP à la branche vieillesse n'est prévu au titre de la retraite anticipée pour pénibilité. Cette situation va-t-elle perdurer ?

Le déficit de 1,7 milliard d'euros de la branche AT-MP est actuellement supporté par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss). L'augmentation de 0,05 point de la cotisation permettra-t-elle de le réduire progressivement ? Je rappelle que parmi les observations que nous avions, Catherine Deroche et moi, formulées sur ce sujet, nous avions exclu la reprise de ce déficit par la Cades car il n'est pas concevable que l'ensemble des Français contribuent à une branche qui devrait s'équilibrer elle-même.

Enfin, nous sommes une majorité à penser, après en avoir beaucoup débattu lors de l'examen du PLFSS 2012, que la fiscalisation des indemnités journalières ne se justifiait pas dans la mesure où, conformément à l'accord qui a présidé à leur création, il s'agit bien d'indemnités plafonnées et non de salaires. Le Gouvernement va t-il réfléchir au retour à une situation plus juste ?

Mme Dominique Bertinotti, ministre déléguée chargée de la famille. - Ma réponse sur la revalorisation des prestations familiales vous semblera peut-être en demi-teinte. Alors qu'en 2012, le précédent gouvernement avait procédé à une moindre revalorisation de la base mensuelle des allocations familiales et du plafond de ressources, nous procéderons en ce qui nous concerne à la revalorisation légale, c'est-à-dire suivant l'inflation. En revanche, la date du 1er avril sera maintenue, point sur lequel François Hollande n'avait pris aucun engagement de campagne.

Nous pouvons rejoindre l'avis de la Cour des comptes sur la complexité du dispositif qui conduit même certaines familles à renoncer à demander des prestations, constat aussi partagé par le Haut Conseil de la famille. Aussi, veillerons-nous à ce que la prochaine convention d'objectifs et de gestion (Cog) avec la caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf) prévoie des mesures de simplification.

De même, nous partageons le souci de faire en sorte que les aides soient ciblées sur les familles les plus modestes. La revalorisation de l'allocation de rentrée scolaire et le tiers payant pour garde d'enfant déjà décidés vont en ce sens.

Le travail de simplification ne fait toutefois que commencer, l'ensemble des partenaires sociaux ayant, au cours de la conférence sociale de juillet dernier, reconnu la nécessité d'une meilleure adaptation du dispositif aux besoins des familles.

Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l'autonomie. - Il y a quelque temps, interrogée sur le fait que la santé et la solidarité en faveur des personnes âgées ne figuraient pas parmi les priorités du budget, j'avais été amenée à rappeler qu'elles relevaient non du PLF, mais du PLFSS. L'examen de ce dernier met bien en évidence que ce Gouvernement accorde une place de toute première importance à ces sujets. Le budget des personnes âgées est un beau budget et je le porte avec fierté, avec des crédits médico-sociaux en progression de 4,6 %. En outre, la progression de 0,8 % de la masse salariale, jusqu'ici gelée, donnera plus de fluidité aux négociations et d'attractivité à un secteur difficile. Les 147 millions d'euros de crédits de médicalisation créeront entre six mille et huit mille emplois tandis que l'amendement qui sera déposé par le Gouvernement débloquant 50 millions d'euros en faveur de l'aide à domicile donnera un moment de respiration à ce secteur ainsi qu'aux départements qui ont soutenu les associations. Nombre d'emplois devraient ainsi être sauvés.

L'un des éléments forts du PLFSS est bien entendu l'inscription, dans la loi, d'un financement de la perte d'autonomie, très peu de temps après notre arrivée. Selon quel calendrier ? La réforme devrait être mise en place lors de la première moitié du quinquennat et espérons-le, très vite après le 1er janvier 2014, date à laquelle la contribution exceptionnelle sera prélevée en totalité.

Monsieur Kerdraon, la réforme de la perte d'autonomie traitera non seulement du financement, mais aussi d'anticipation et de prévention, car la dépendance n'est pas inéluctable : il est possible d'agir en amont. D'où, dans le prolongement du parcours de soins déjà évoqué, la mise en place de calendriers de santé, de rendez-vous de prévention et de traitement des pertes partielles d'autonomie ainsi que des signes de fragilité dès lors qu'ils sont réversibles.

Un décret devait intervenir pour fixer les seuils au-delà desquels les Cpom deviendraient obligatoires. Toutefois, compte tenu du caractère très contraignant de cette procédure, nous préférons que le dispositif demeure volontaire tant que nous n'avons pas procédé à une réforme de la tarification, sujet auquel nous accordons beaucoup d'importance.

En matière de convergence, les travaux engagés par les représentants du secteur en 2009 avaient été interrompus dans l'attente d'une réforme de la dépendance qui est, comme vous le savez, passée par pertes et profits. C'est un sujet complexe et nous faisons actuellement en sorte de mettre au point des règles claires de tarification.

Enfin, je souhaiterais rappeler avec beaucoup d'enthousiasme et de force que le paiement de la petite cotisation additionnelle sur les retraites, largement indolore, doit être mis en regard du fait que, grâce à elle, nous posons d'ores et déjà les premières pierres du projet de loi sur la perte d'autonomie.

Mme Marie-Arlette Carlotti, ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion. - Je salue le travail de qualité qui a été réalisé par le Sénat et, en particulier par la commission des affaires sociales, en faveur des personnes en situation de handicap. Il nous sera utile pour mener nos politiques.

L'article 53 est un article technique et de bonne gestion : il réduit le délai de facturation à l'assurance maladie des dépenses des établissements médico-sociaux. Ce délai est aujourd'hui compris entre deux et cinq ans, ce qui pose un problème de gestion. Il devient en outre très difficile de gérer les crédits de l'Ondam. La Cour des comptes et l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) nous ont interpellés à ce sujet. Cette mesure de bonne gestion ne doit évidemment par se retourner contre les établissements, qui ne sont pour rien dans l'affaire : ce délai moyen s'explique le plus souvent par le temps de réaction des MDPH, parfois par le refus des caisses d'assurance maladie d'examiner les factures non notifiées par celles-ci. Les associations, les députés et les sénateurs s'en sont inquiétés. Mais, plutôt que de retirer l'article 53, nous allons chercher d'autres solutions : on peut par exemple donner des consignes plus précises visant à favoriser la fluidité des échanges entre les différents acteurs.

La situation des personnes handicapées vieillissantes constitue une question de société majeure. Seules 40 % des places pour adultes handicapés programmées en 2008 sont aujourd'hui installées et 60 % sont autorisées, ce qui représente respectivement 16 500 et 24 500 places. Nous accusons donc un énorme déficit concernant les adultes et faisons le constat d'une prise en compte très insuffisante des personnes handicapées vieillissantes. Nous avons toutefois renversé la vapeur, en créant 3 000 places en établissements médico-sociaux cette année.

Nous avons en outre décidé de mettre l'accent sur la dimension qualitative, grâce notamment à une revalorisation de la masse salariale. Nous souhaitons traiter les personnes handicapées vieillissantes différemment : quand on est handicapé, on est vieux très tôt et on vieillit vite. Pour cela, nous prendrons en compte l'ensemble du parcours de vie et ferons évoluer les équipements médico-sociaux : nous examinerons par exemple la possibilité de créer des Ehpad spécialisés. Sur les 2 500 places programmées par le plan en foyers de vie, moins de la moitié ont été créées à ce jour. Notre projet qualitatif a amorcé le rattrapage. Nous travaillons en outre sur le maintien à domicile ainsi que sur l'adaptation des pratiques professionnelles à ce nouveau public : nous avons mis en place, avec Mme Delaunay, un groupe de travail dédié, composé de personnalités qualifiées, et serons en mesure de répondre précisément à vos questions dès le début de l'année prochaine. La personne handicapée vieillissante sera pour nous une priorité, et ce budget nous donne les moyens de rattraper notre retard.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. - M. Daudigny s'inquiétait d'un possible épuisement des pistes d'économies réalisables en matière de médicament. J'entends là une autre question : à travers les mesures significatives d'économies sur le médicament que nous proposons, ne mettons-nous pas en péril, dans un contexte difficile pour l'emploi, la vitalité de l'industrie du médicament ? En premier lieu, nous devons continuer à étendre la présence des génériques, ce qui implique de faire en sorte que davantage de médicaments soient généricables, et que les génériques soient plus souvent prescrits. Il nous faut pour cela nous associer le concours des médecins - les pharmaciens ayant été incités directement à le faire - puis avoir une négociation sur les prix : en France en effet, les prix des princeps, comme des génériques, sont sensiblement supérieurs à ceux rencontrés dans les autres pays. Vous le voyez : la politique du médicament ne se limite pas à une seule mesure, et il ne suffit pas de dérembourser la moitié du répertoire existant, comme le suggèrent certains. A ces questions, nous associerons également les patients, qui sont dans notre pays de véritables consommateurs de médicaments : l'ordonnance moyenne compte chez nous un peu moins de cinq médicaments, lorsque moins d'un seul est prescrit aux Pays-Bas ou dans les pays du Nord. Et cette pression à la prescription, on le sait, vient souvent des patients. Ce faisant, mettons-nous en cause le dynamisme de notre industrie pharmaceutique ? Celle-ci a bien sûr un rôle majeur à jouer pour favoriser notre compétitivité économique, mais on ne peut demander à la sécurité sociale de la financer par le biais d'un soutien excessivement élevé à des médicaments qui, pour certains, sont anciens, pour d'autres, sont de vrais blockbusters. La perspective de ce secteur devrait plutôt être celle de l'innovation, de la recherche, de l'investissement dans les biomédicaments, tous chantiers pour lesquels nous pouvons d'ailleurs réfléchir au soutien de l'Etat, via le crédit impôt recherche ou tout autre dispositif de compétitivité hors coût.

Je veux vous rassurer à propos du Fir, qui permet une certaine fongibilité des crédits gérés par les ARS. Vous avez constaté que les dotations provenant de l'Etat diminueraient d'environ 30 millions d'euros entre 2012 et 2013. Toutefois, on peut considérer que la prévention passe aussi par les taxes comportementales. Une partie des ressources affectées à ce titre à la Cnam sera mobilisée au profit du Fir.

S'agissant des centres de santé, qui sont chers à votre présidente - mais pas seulement ! -, j'ai rencontré récemment leurs représentants. Je leur ai dit mon attachement à la spécificité de ces centres, dont je souhaite assurer la pérennité en leur trouvant un nouveau modèle de financement. Leur équilibre économique n'est en effet pas assuré, compte tenu de l'importance qu'occupent, dans ces structures, les soins préventifs, l'éducation thérapeutique, la participation à des politiques territoriales de santé. J'ai demandé à l'Igas de formuler des propositions prenant en considération la spécificité de ces missions. Les conclusions de la mission permettront en outre de redéfinir la convention les liant à l'assurance maladie, qui doit être renégociée en 2013.

La répartition des compétences entre les différents professionnels de santé est un sujet complexe, sur lequel il est néanmoins indispensable d'avancer. Des infirmières me faisaient observer, aujourd'hui encore, qu'elles étaient compétentes pour pratiquer des vaccinations : il n'y a pas de raisons de les en empêcher. Figurant dans ce PLFSS, la rémunération des équipes pluriprofessionnelles nous permettra de tracer les contours d'une nouvelle organisation entre les différentes professions ; la mise en oeuvre du parcours de soins pour les personnes âgées nous fournira un cadre suffisamment large pour expérimenter une coopération entre les professionnels, qui doit être guidée par le souci d'éviter toute nouvelle subordination. Les professionnels paramédicaux sont notamment attentifs à ce que ces transferts de compétences n'entraînent pas de nouvelle hiérarchisation par rapport aux médecins.

La négociation relative aux dépassements d'honoraires entre dans la dernière ligne droite. Même si je n'assiste pas aux négociations, je les suis de très près. La dernière séance de négociation aura lieu demain : je souhaite qu'elle aboutisse à un accord satisfaisant. Dans le cas contraire, je ferai le choix de ne pas agréer un tel accord et proposerai, dans le cadre du PLFSS, des amendements dont vous auriez à débattre directement. L'enjeu consiste, d'une part, à garantir à nos concitoyens la transparence des tarifs qui leur sont pratiqués et de la définition du dépassement. Je ne parle pas des dépassements en général, mais de ceux, abusifs, qui doivent être sanctionnés par une procédure rapide, efficace et dissuasive. D'autre part, nous devons nous engager dans une maîtrise des dépassements non abusifs : les médecins doivent accepter de les limiter dans le temps et de garantir davantage de consultations à des tarifs abordables. Les Français doivent s'y retrouver, c'est un enjeu majeur pour leur reste à charge. Cela étant dit, rappelons qu'il y a une majorité de médecins qui exercent en secteur 1 et qui s'engagent dans des démarches de coordination pluridisciplinaires, que nous devons mieux reconnaître. Je n'ignore pas les tensions : un mouvement de grève des internes et des chefs de clinique est prévu pour demain dans les hôpitaux. Mais les Français attendent des mesures fortes. Nous leur proposons des perspectives significatives et crédibles.

A Christiane Demontès, je réponds que nous aurions pu affecter directement le produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Le Gouvernement examinera avec bienveillance les amendements qui iraient dans ce sens, car l'enjeu est bien celui-là. Quant au FSV, c'est par principe un fonds d'autant plus sollicité que la conjoncture est difficile. La nouvelle dégradation du FSV ne s'explique pas autrement. C'est la raison pour laquelle nous faisons le choix de lui apporter des financements. Il faut en effet distinguer les questions d'équilibre et de réforme des retraites d'une part, de nature structurelle, et le FSV de l'autre, pour lequel les enjeux sont conjoncturels.

La réforme de 2010 n'a pas abouti à l'équilibre financier des régimes de retraite. J'ai d'ores et déjà saisi le Conseil d'orientation des retraites (Cor) qui fera de nouvelles projections au tout début de l'année prochaine. Il présentera des analyses ciblées : sur les femmes, sur la notion de pénibilité. Je nommerai ensuite un comité des sages chargé de faire des propositions d'orientation de réformes, notamment de long terme. Nous intégrons ainsi le rendez-vous 2013 dans la réflexion globale que nous menons et dans la perspective d'une réforme qui devrait intervenir dans le courant de l'année 2013.

L'AER préoccupe à juste titre. Il existe des estimations très diverses des populations concernées et des enjeux financiers qui s'y rapportent, notamment selon la date prise en référence des licenciements et l'âge des personnes concernées. Conçue comme un dispositif de préretraite, cette allocation était prise en charge par le ministère du travail. C'est toute l'ambigüité : elle ne peut relever du PLFSS. Nous réfléchissons toutefois aux réponses à apporter dans le cadre de la réforme des retraites, ou, idéalement, avant celle-ci.

Un mot sur la convergence tarifaire dans les Ehpad. Nous ne pouvons comparer la tarification des Ehpad à la tarification hospitalière : les mécanismes ne sont pas de même nature. C'est pourquoi nous devons nous situer dans la perspective d'une tarification globale sur les établissements médico-sociaux. La convergence tarifaire hôpital-clinique concerne, elle, des actes très identifiés et procède notamment de la volonté, que certains ont assimilé à une logique entrepreneuriale, d'aligner le financement des établissements publics sur celui des établissements privés.

S'agissant du Fiva, l'impact du contentieux de Douai devrait s'élever à quelques dizaines ou centaines de milliers d'euros au maximum, qui sont parfaitement pris en compte dans son financement.

La définition du champ des établissements susceptibles d'ouvrir droit à un financement par le Fcaata ne suscitera pas de difficultés. Nous répondrons évidemment à l'ensemble des besoins qui se présentent. J'ai moi-même récemment signé des arrêtés permettant l'intégration de nouvelles entreprises dans cette liste, qui n'est pas bouclée.

Enfin, l'augmentation du prélèvement destiné à garantir l'équilibre de la branche AT-MP, telle qu'elle est fixée dans le PLFSS, devrait nous permettre d'atteindre l'objectif affiché en 2017. Dans le cas contraire, nous pourrions toujours avoir une nouvelle discussion.

M. Bernard Cazeau. - J'ai noté que le déficit conjoncturel allait être réduit et l'Ondam augmenté, ce qui est une très bonne chose, grâce à une meilleure organisation du système de santé.

Mais la sécurité sociale, en particulier l'assurance maladie, connaît aussi un déficit structurel. Vous avez certes laissé la réflexion ouverte, mais je ne vois pas encore de pistes permettant de le résorber : je n'ai rien vu sur le mode de rémunération des médecins, que nous savons totalement archaïque. S'oriente-t-on vers l'adoption, plus ou moins généralisée, d'un dispositif de tiers payant ?

Je n'ai pas compris comment vous envisagiez de réduire le coût des médicaments. On parle d'un milliard, ce n'est pas rien. S'agit-il de réduire des prix dont on sait qu'ils sont, en France, notamment pour les nouveaux médicaments, bien supérieurs à ceux constatés dans d'autres pays européens ? Ou de mettre de l'ordre dans l'éventail des médicaments, où l'on trouve beaucoup de doublons qui permettent à l'industrie pharmaceutique de mieux vivre ? Je n'ai rien vu non plus sur le gaspillage des médicaments. Réfléchit-on à adapter les méthodes retenues dans les autres pays pour réduire la boulimie des Français en la matière ?

Quant à l'implantation des médecins, je suis d'accord pour user d'actions non autoritaires : même si certains de nos collègues nous sollicitent en ce sens, ce serait une très grave erreur qui mettrait le feu aux poudres. Différentes actions ont été testées suivant les secteurs, qui concernent les maisons médicales, les aides à destination des étudiants. Mais le résultat n'est pas miraculeux, notamment dans les milieux ruraux. Le problème est plus profond que celui du choix d'une installation.

Enfin, en quoi consiste le contrat de praticien territorial de médecine générale ?

M. Jacky Le Menn. - Dans un contexte économique et financier assez dépressif, vous arrivez à nous présenter un budget qui tend à la fois à redresser les comptes, protéger les personnes et moderniser notre système social. Nous ne pouvons que vous approuver.

En matière de protection, l'absence de nouveau déremboursement est de nature à rassurer nos concitoyens ; l'augmentation de l'Ondam pour les hôpitaux et le secteur médico-social est une autre bonne nouvelle. S'agissant des réformes de modernisation, vous n'avez rien dit sur l'investissement hospitalier. Or, les attentes sont fortes. Alain Milon et moi-même avions, sous la responsabilité du président de la Mecss Yves Daudigny, posé un certain nombre de questions auxquelles il conviendrait de répondre.

Je souhaiterais en outre avoir davantage de précisions sur les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac). Dans notre rapport, nous avions contesté le bien-fondé des gels des crédits, notamment sur les aides à la contractualisation. Mais il y a des politiques de santé à conduire dans le cadre de l'Ondam, et s'il devait y avoir des ajustements, ils se feraient au niveau de la tarification. Celle-ci est fondamentalement à revoir, déconnectée qu'elle est des coûts des prestations délivrées. Vous disiez vouloir retenir un certain nombre de nos propositions : pouvez-vous nous dire lesquelles ? Nous avions notamment suggéré de reporter la révision annuelle de la tarification du mois de février au 1er juillet ; en matière de recherche et d'innovation, nous avions fait des propositions radicales sur le long terme, notamment celle de basculer du support de l'assurance maladie à un support par l'Etat. Compte tenu de la situation de l'un et de l'autre, cette évolution ne sera pas immédiate, mais c'est une tendance à considérer sérieusement.

Enfin, les jalons de la prise en charge de la perte d'autonomie ont été posés. Vous les fixez dans la durée : le financement, très lourd, commence dès cette année, et reste un objectif prioritaire. Nous attendons les chiffrages...

M. Alain Milon. - Vous avez fixé l'augmentation de l'Ondam à 2,7 %, ce qui ouvre la possibilité pour la santé française d'avoir 4,6 milliards d'euros supplémentaires. La Cour des comptes avait préconisé le maintien du taux de progression de l'Ondam à 2,5 %, constatant que, établi à ce niveau en 2012, une croissance de 2,7 % avait été enregistrée. En le fixant à 2,7 % en 2013 et étant donné la situation financière de l'Etat, comment trouver les 4 milliards supplémentaires ? Etes-vous sûre que la progression de l'Ondam ne sera pas de 2,9 % ou de 3 % ? Cela serait une catastrophe pour la sécurité sociale.

En outre, envisagez-vous véritablement de supprimer le jour de carence dans les hôpitaux ?

S'agissant de la branche vieillesse, je signale à Mme Delaunay qu'on arrive toujours après quelqu'un. Avant vous, la réflexion sur la vieillesse et la dépendance ont eu lieu. Certes, elles n'ont débouché sur aucun texte, mais vous et moi avons assisté à des colloques sur la dépendance, la vieillesse, le cancer de la personne âgée. Et vous nous dites que ces réflexions conduiront à une loi dans la première moitié du mandat du Président de la République, soit au plus tôt dans deux ans et demi : vous nous reprochez, à nous, de n'avoir pas fait de loi sur la dépendance en un an, et vous vous accordez deux ans et demi de plus pour la mettre en place ! Des réflexions ont été faites, sur lesquelles vous pouvez vous fonder. Mais ne dites pas que rien n'a été fait.

Notre collègue Gérard Roche a déposé une proposition de loi qui doit être examinée demain par la commission des affaire sociales du Sénat, dans laquelle il propose que la Casa soit affectée immédiatement aux départements pour remédier aux difficultés qu'ils rencontrent actuellement dans le financement de l'Apa. Pourquoi faire le choix de préfinancer une loi qui n'existe pas encore, alors qu'on sait que les départements ont des difficultés considérables ? Et pourquoi n'avoir pas dit que la Cnav a donné un avis largement défavorable à ce PLFSS ?

Je rappelle que la Fédération hospitalière de France (FHF) demande l'abandon de la convergence tarifaire des établissements médico-sociaux. Elle estime qu'elle entraînerait la perte de 80 millions d'euros pour les Ehpad, soit environ deux mille postes d'aides soignants et d'infirmiers.

Votre PLFSS prévoit enfin, dans la branche famille, une expérimentation sur certains territoires, destinée à faciliter la garde d'enfants de bénéficiaires du RSA ayant trouvé un emploi : il s'agit de verser en tiers payant le complément de libre choix du mode de garde. Mais qui va payer ? Les collectivités locales vont-elles être mises à contribution ?

Mme Michelle Meunier. - Merci pour cette présentation à la fois claire, fouillée, et précise dans chacune des quatre branches de la sécurité sociale. Madame Delaunay, une partie de votre budget favorisera une progression salariale globale, notamment dans les Ehpad et les établissements recevant du public âgé. Mais je voulais votre avis sur l'avenir de la convention collective dite « 1951 » des établissements privés à but non lucratif. Il y avait hier un mouvement social très suivi en Loire-Atlantique et, je suppose, dans d'autres départements. Les établissements pour personnes âgées ne sont pas les seuls concernés par cette convention collective : les secteurs des personnes handicapées et de la protection de l'enfance le sont également. Avez-vous des informations récentes à nous donner à ce sujet, et pouvez-vous nous dire si la négociation sociale aura bien lieu comme on l'espère ?

M. Marc Laménie. - Je serai aussi objectif qu'Alain Milon pour rappeler que tout n'a pas été négatif dans le passé. Nous sommes conscients que les recettes stagnent voire régressent. Mais vous proposez une maîtrise des dépenses, ce qui était aussi le cas précédemment. Les déserts médicaux étaient, pareillement, une préoccupation de vos prédécesseurs.

J'ai écouté avec attention l'intervention de Mme Carlotti sur la perte d'autonomie, les Ehpad et, plus particulièrement, le maintien à domicile. Je soutiens tout ce qui peut être fait pour le promouvoir et souhaite rendre hommage au travail réalisé, dans ce cadre, par les personnels de terrain, en dépit des difficultés financières que rencontrent de nombreuses associations. De précédents dispositifs ont joué un rôle important, comme le plan Alzheimer. Reste que certains établissements, privés comme publics, manquent encore de personnel, et malgré le grand dévouement de celui-ci, la tâche reste immense. Que peut-on faire ?

M. René Teulade. - Nous ne pouvons qu'adhérer à l'effort d'information et de responsabilisation auquel nous encouragent les ministres et devrions tous prendre part. Tous les renseignements fournis contribuent à éclairer la situation présente et serviront à préparer l'avenir. J'ai le souvenir très douloureux de la loi de janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie, que nous avions fait voter avec l'accord de toutes ces professions, y compris celui du docteur Beaupère. Cette loi n'a jamais été appliquée, car le changement de majorité a précipité le texte aux oubliettes. A ce jour, nous n'avons pas réussi à concilier les deux logiques contradictoires sur lesquelles repose notre protection sociale : une prescription libérale et des prestations socialisées. En l'absence d'une responsabilisation permanente du prescripteur qui ouvre les dépenses, et du consommateur soumis aux aléas de l'existence, nous n'arriverons pas à trouver un équilibre économique et financier.

Vous êtes en train de renverser la vapeur. Il faut persévérer. Considérez le secteur du troisième âge et de la retraite : arrêtons cette dramatisation économique de l'allongement de l'espérance de vie ! Développons au contraire les mécanismes de solidarité entre les générations. L'allongement de l'espérance de vie est tout de même le résultat extraordinaire des conquêtes médicales et de la recherche. Arrêtons également de parler de fin d'activité professionnelle, car cela sous-entend souvent la fin d'activité économique et sociale. Or, nous avons fort heureusement dans nos municipalités tout un secteur associatif composé de personnes engagées dans de telles activités, contribuant ainsi à faire vivre notre démocratie.

Nous ne pouvons qu'approuver entièrement l'effort d'information et de communication que vous êtes en train de faire et nous devons vous y aider très activement.

Mme Aline Archimbaud. - Pour atteindre les objectifs que vous avez fixés, et que je partage, avez-vous réfléchi, pour diminuer les dépenses de santé et améliorer l'offre de soins, à la prévention sous toutes ses formes ? Cela comprend le temps qui pourrait être donné aux professionnels dans leurs relations avec les patients. On ferait certainement beaucoup d'économies de cette façon.

M. Claude Jeannerot. - Merci d'avoir ouvert des perspectives sur les préoccupations qui sont les nôtres, et largement portées et partagées par nos concitoyens : je pense aux propos de Mme Delaunay sur la prise en charge du maintien à domicile, dont j'ai compris que nous obtiendrons un effet immédiat. Merci en outre d'avoir rappelé les intentions du Gouvernement en matière de prise en charge de la dépendance. Je reviens néanmoins sur la situation extrêmement grave que connaissent les départements. Ce que vous avez dit est bel et bon pour l'avenir, mais n'apporte pas de solutions pour la situation présente. Je pourrais prendre de nombreuses allocations universelles de solidarité comme la prestation de compensation du handicap (PCH) ou le revenu de solidarité active (RSA), mais je me limiterai à l'Apa. Dans mon département, et je sais que Mme la ministre des affaires sociales et de la santé y est sensible pour avoir occupé les fonctions de présidente de conseil général, l'Apa représente 50 millions d'euros. La CNSA prend en charge 24 % de ce montant, soit 12 millions d'euros. Le différentiel restant à la charge du contribuable local s'élève donc à 37 millions d'euros. Cette somme permettrait de construire deux collèges neufs ! Deux questions sont ainsi posées : comment organise-t-on la solidarité en direction des personnes les plus dépendantes, et comment organise-t-on son financement ? Dans une période de très faible croissance, où les collectivités ont le devoir de contribuer au développement économique, les conséquences que supportent dès lors les départements sont très dommageables à la croissance et à leurs capacités à préparer l'avenir de nos territoires. Je suis conscient que la question est connue, le constat partagé, mais je veux de cette façon me faire le porte-parole de l'ensemble des élus des conseils généraux.

M. Guy Fischer. - Lors du débat sur la loi HPST, j'étais notamment intervenu sur la carte hospitalière. J'avais constaté que la diminution du nombre de lits pourrait être importante : je l'avais évaluée à 20 000. Aujourd'hui, on assiste à son accélération, que je constate en tout cas dans l'agglomération lyonnaise, avec des regroupements surprenants qui associent le privé et le public. Dès lors que l'hôpital public représente 50 % des dépenses d'assurance maladie, je comprends la volonté de rationaliser l'emploi de l'argent public. Mais pouvez-vous nous rassurer, ou à tout le moins préciser, votre politique en matière de restructuration de la carte hospitalière ?

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. - Nous prolongerons sans doute ce débat en séance, car certaines questions sont majeures.

Quand vous vous faites, M. Jeannerot, le porte-parole des présidents de conseils généraux, vous êtes en réalité le porte-parole de l'ensemble des élus locaux. Vous avez rappelé que j'ai occupé cette fonction : il est vrai que nous y sommes pris en tenaille entre les contraintes sociales, que nous acceptons, et la réalité des moyens alloués pour gérer l'ensemble des responsabilités qui sont les nôtres. Vous avez évoqué les collèges, on pourrait évoquer d'autres enjeux moins à la mode, mais non moins utiles dans certains territoires ruraux, comme l'aménagement routier. Nous avons conscience de cette réalité et souhaitons apporter des réponses appropriées sans attendre que la loi de décentralisation fixe un cadre plus pérenne à l'action des différentes collectivités.

S'agissant du financement de l'Apa, il sera organisé dans le cadre de la réforme de la perte d'autonomie. Je ne méconnais pas l'existence de besoins plus immédiats : le Gouvernement y travaille, nos proposerons nos pistes d'orientations.

Je veux dire à Bernard Cazeau que ce PLFSS commence, d'ores et déjà, à modifier le mode de rémunération des médecins : avec le forfait de rémunération en équipe, une part de la rémunération va aux professionnels, non pour les actes qu'ils accomplissent mais pour la mise en coordination d'un travail, la prévention, le suivi, l'accompagnement d'une population. De même, l'expérimentation du parcours de santé, pour les personnes âgées dans un premiers temps, pour les maladies chroniques dans un deuxième temps, doit être l'occasion d'identifier des modes de rémunération non liés à l'acte. Je réponds incidemment à la question d'Aline Archimbaud : la prévention est un enjeu majeur de réduction des coûts et de santé publique, trop largement abandonné au cours des dernières années. Elle suppose des modes de rémunération, de financement et de prise en charge spécifiques.

La question du tiers payant est importante. Pour l'heure, nous n'avons pas pu lever l'ensemble des obstacles, notamment techniques, à sa résolution. Son absence dans le PLFSS est donc délibérée. La difficulté principale consiste à faire en sorte que le médecin soit payé à la fois par la sécurité sociale et par la complémentaire du patient. Si nous n'arrivons pas à lever cet obstacle du côté des complémentaires - cela suppose en effet l'accès à leurs données -, nous le ferons au moins du côté de la sécurité sociale, ce qui limiterait l'avance de frais de la part du patient. Une telle solution ne serait toutefois pas optimale.

La boulimie médicamenteuse est réelle. Nous essayons de peser sur les prescriptions en promouvant, via la formation des médecins, de bonnes pratiques. Nous devons aussi peser sur les pratiques hospitalières : une partie de la dépense de médicament est en effet générée à l'hôpital, qui sert ensuite de base à la dépense ambulatoire. Ces prescriptions ne sont pas toujours éclairées, en raison des programmes expérimentaux dont les hôpitaux peuvent bénéficier.

Vous m'interrogiez sur les mesures précises aboutissant à la réduction de dépenses d'un milliard d'euros : il s'agit des baisses de prix de certains médicaments princeps et génériques ainsi que de certains dispositifs médicaux, de la volonté de mettre en cohérence les prix des médicaments tout au long de leur parcours, d'évaluer le service médical rendu dans certaines spécialités... Nous proposons enfin des mesures de convergence de prix par classe thérapeutique, au sein desquelles se trouvent parfois des différences significatives.

Les praticiens locaux de médecine générale sont des médecins libéraux qui auront fini leurs études depuis deux ans ou plus, qui auront vocation à s'installer dans des lieux sous dotés identifiés par les ARS, espaces ruraux ou urbains sensibles. Cette proposition est notamment adaptée aux lieux où des médecins prêts à partir en retraite souhaitent transmettre leur savoir et leur cabinet à de jeunes médecins recherchant une garantie de revenus pour s'installer tranquillement. Le dispositif consiste à verser le différentiel par rapport à un objectif de revenus préalablement identifié.

Jacky Le Menn a souhaité savoir quelles mesures spécifiques du rapport de la Mecss j'entendais reprendre. Il y a dans le PLFSS des mesures qui concernent la modulation de la T2A ; j'ai déjà indiqué la mise en place d'une commission transparence et qualité qui, dès le début de l'année prochaine, permettra d'évaluer les mécanismes de financement souhaitables pour l'hôpital public en matière de formation, de recherche, de missions d'intérêt général, mais prenant également en compte le coût des structures, et, éventuellement, la localisation des établissements. Les Migac ne seront donc pas gelées. Nous procéderons à l'inverse à un gel des tarifs hospitaliers pour pouvoir disposer de cette réserve.

Nous voulons en outre engager des investissements grâce au niveau de progression de l'Ondam que nous avons défini et rechercher des financements complémentaires. Je travaille actuellement avec la Banque européenne d'investissement afin engager un plan massif de constitution d'hôpitaux d'avenir. L'hôpital moderne doit l'être au point de vue des structures, mais également de sa conception : les parcours de soins doivent y être mieux définis, les systèmes d'information plus efficaces.

Je réponds à Alain Milon : l'évolution de l'Ondam a été fixée à 2,7 %. Mais l'enjeu n'est pas d'avoir, par principe, une augmentation des dépenses. La tendance spontanée de progression des dépenses étant supérieure à 2,7 %, nous réalisons quand même 2,5 milliards d'euros d'économies. J'ajoute que ce 0,2 % de hausse d'Ondam supplémentaire n'est pas là pour la consommation courante mais pour faire des réformes de structure, favoriser l'investissement immobilier et la mise en place de nouveaux parcours de soins, expérimenter des formes d'organisation. De surcroît, 0,2 % d'Ondam, c'est seulement 350 millions d'euros.

Quant au jour de carence, il ne figure pas dans le projet de loi. La ministre de la fonction publique mène de façon globale les discussions pour les trois fonctions publiques.

Madame Meunier, il n'est pas question que je donne mon agrément à la révision de la convention collective nationale « 1951 » tant que de vraies négociations n'auront pas eu lieu. Je le dis fermement, comme je l'ai indiqué aux représentants des salariés : la négociation doit reprendre et je ne me contenterai pas d'une commission mixte paritaire de façade : qu'elle discute six semaines ou deux mois ne changera rien si elle répète la même chose. Pour aboutir à un compromis, il faut que les gens bougent, et ce n'est pas encore le cas...

Monsieur Teulade, nous sommes en effet à un moment charnière de la réorganisation du système de santé. Notre système socialisé doit répondre aux besoins de la population : si nous voulons réussir, il faut responsabiliser ses acteurs, ce qui passe notamment pour les professionnels par des mécanismes de rémunération plus adaptés.

Monsieur Fischer, restructurer pour restructurer ne sert à rien ; c'est ce que nous montre le rapport de l'Igas « Fusions et regroupements hospitaliers : quel bilan pour les quinze dernières années ? » : en se cantonnant à des objectifs purement financiers, on obtient des résultats catastrophiques. Interrogeons-nous plutôt sur les besoins de santé d'un territoire : comment les structurer, comment y répondre, comment les articuler ? A la fin des années 1990, je n'ai pas attendu la loi HPST pour procéder à une restructuration entre deux hôpitaux, signer une convention entre un hôpital local et le CHU dans mon département. Nous avons sauvé l'hôpital local en permettant à des chirurgiens du CHU d'y intervenir ponctuellement. Au total, nous avons mieux répondu aux besoins de la population et à ceux du territoire, mieux structuré l'offre hospitalière et amélioré la qualité du service. C'est dans cette perspective que nous devons travailler.

Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l'autonomie. - M. Le Menn m'a interrogée sur le financement du projet de loi sur la perte d'autonomie. A partir du 1er janvier 2014, la contribution de 0,3 % sur les revenus des retraités y pourvoira mais, bien entendu, seulement partiellement. Vous pouvez cependant compter sur mon imagination qui est, comme celle de mes collègues, sans limites, pour trouver le reste. J'ai reçu l'assurance du Premier ministre : nous aurons des moyens pour que cette réforme ait un impact réel sur la vie des Français, qui sont concernés à 100 %. Tout le monde est pleinement conscient de l'importance de l'enjeu et les Français sont préparés à cet effort.

Monsieur Milon, vous me pardonnerez de vous taquiner un peu : vous avez raison, pendant cinq ans quelque chose a été fait : vous avez fait naître beaucoup d'attentes...

M. Alain Milon. - Nous en reparlerons en séance !

Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l'autonomie. - ... et beaucoup de prises de conscience. Attention, je n'ai jamais dit que vous n'aviez pas travaillé sur le sujet : j'ai moi-même été présidente d'un groupe de travail sur la politique de l'âge, et je connais les efforts accomplis dans ce domaine, notamment par Mme Bachelot qui a pris le sujet très à coeur et a évolué, si j'ose dire, dans notre direction. Les travaux menés pendant ces années sont importants : les rapports sont sur nos bureaux et nous les utiliserons. Mais il est vrai, et c'est ce que j'ai voulu dire, que pendant cinq ans, on promettait sans cesse un projet de loi pour le trimestre suivant, et que finalement rien n'a été conclu.

Sur la convergence, je n'ai pas grand-chose à ajouter : les deux mille emplois pour le service public, les Ehpad publics notamment, ne sont pas confirmés, mais nous y serons très attentifs lors de la discussion générale sur la tarification.

Je partage le souhait de M. Laménie de valoriser le travail des personnels intervenant auprès des personnes âgées, à domicile ou en établissement. Effectivement, ces emplois requièrent un fort engagement et les possibilités actuelles de carrière sont limitées : notre plan de restructuration vise aussi à accroître leur professionnalisation et revaloriser les carrières, de même, madame Archimbaud, qu'à impliquer davantage ces équipes dans le domaine de la prévention.

J'embrasserais presque M. Teulade pour avoir évoqué la nécessité de changer l'image des personnes âgées et souligné l'immense progrès que constitue l'allongement de la durée de la vie. Disons-le haut et fort : les personnes âgées, dont je fais partie et j'en suis fière, constituent une force dans tous les domaines, elles sont la colonne vertébrale de la cohésion sociale. Sans elles, comment se porteraient et agiraient le pays, les familles, les partis politiques, de droite ou de gauche ? Ayons tous la volonté de changer notre image et de dire « nous »... même s'il existe une petite réticence du côté de ces messieurs !

Mme Marie-Arlette Carlotti, ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion. - Je tiens à remercier M. Laménie de soutenir l'action du Gouvernement pour la création et le développement des services à domicile. Le Gouvernement engagera 50 millions d'euros pour l'emploi dans ce secteur qui vient d'être sinistré : entre 2010 et 2011, l'aide à domicile dans le secteur associatif a perdu 5 % de ses effectifs, soit 16 000 emplois. Cette aide exceptionnelle devrait lui permettre de passer ce cap. Elle a été décidée compte tenu du formidable gisement d'emplois que constitue le secteur, qu'il s'agisse de prévention ou d'accompagnement spécialisé pour les personnes en perte d'autonomie, qu'elles soient âgées ou en situation de handicap. Bien sûr, il faut aussi créer des places en établissement : mais n'opposons pas les uns aux autres, travaillons plutôt à des passerelles. A la fin de l'année 2012, nous réaliserons une évaluation des besoins et, en 2013, nous procéderons au rattrapage dans les deux secteurs, aide à domicile et création de postes en établissement.

Mme Annie David, présidente. - Je vous remercie pour vos réponses très complètes.