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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 : Assurance maladie

7 novembre 2012 : Sécurité sociale - Assurance maladie ( rapport - première lecture )

B. DES DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE MAÎTRISÉES

1. Stabiliser le champ de l'Ondam

L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) a représenté, du fait d'un vote par le Parlement, une avancée notable dans la compréhension et la visibilité de ces dépenses.

Il présente des particularités : il s'agit bien d'un objectif de dépenses, et non d'un budget au sens strict du terme car, outre les différences qui séparent de façon générale les lois de financement de la sécurité sociale des lois de finances, les dépenses de santé remboursées par l'assurance maladie obligatoire ne procèdent pas, sauf rares exceptions, d'une allocation de crédits à caractère limitatif gérés par une autorité centrale ou déconcentrée. Ce sont des remboursements de prestations et il ne saurait être question de fermer les hôpitaux ou les cabinets au mois de novembre parce que « le budget serait dépassé »...

Par ailleurs, le champ de l'Ondam ne correspond pas à l'ensemble des prestations comptabilisées par les régimes obligatoires de base. Ainsi, l'article 58 du PLFSS fixe l'objectif de dépenses de la branche « maladie, maternité, invalidité et décès » à 190,1 milliards d'euros pour 2013 et l'article 59 fixe l'Ondam à 175,4 milliards.

D'une part, toutes les dépenses de l'Ondam ne sont pas des prestations (prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé...).

D'autre part, certaines prestations ne sont pas comptabilisées dans l'Ondam : prestations d'invalidité et d'incapacité permanente (9,4 milliards prévus en 2013), indemnités journalières maternité et paternité (3,1 milliards), soins des étrangers pris en charge dans le cadre de conventions internationales et remboursés par des régimes étrangers (0,8 milliard), dépenses médico-sociales financées par la contribution propre de la CNSA (0,9 milliard)...

Malheureusement, le champ de l'Ondam fait l'objet d'ajustements permanents et il est très difficile de mesurer ses évolutions d'une année sur l'autre sans avoir à le « rebaser ». Dans un objectif de transparence, de simplicité et de maîtrise des dépenses, il serait certainement préférable d'intégrer dans l'Ondam l'ensemble des dépenses de l'assurance maladie.

2. Trois années de respect de l'Ondam

 2010 a été la première année de respect de l'Ondam depuis 1997. Les dépenses incluses dans son champ se sont alors élevées à 161,8 milliards d'euros, en progression de 2,6 % par rapport à l'année 2009. Ces données traduisaient une sous-exécution de 640 millions d'euros de l'objectif voté dans la loi de financement. L'écart constaté entre le niveau initialement voté et celui effectivement réalisé se répartissait de la façon suivante entre les sous-objectifs :

- une sous-exécution des dépenses de soins de ville à hauteur de 430 millions d'euros ;

- une sous-exécution de 150 millions d'euros des dépenses afférentes aux établissements de santé, due pour les deux tiers aux cliniques privées ;

- une réduction de l'Ondam médico-social de 100 millions d'euros.

 En 2011, les dépenses dans le champ de l'Ondam se sont élevées à 166,3 milliards d'euros contre 167,1 milliards votés, soit un niveau plus faible d'environ 780 millions. La croissance des dépenses s'est ainsi établie à 2,7 % par rapport à 2010.

Les soins de ville (76,7 milliards) ont progressé de 2,5 %, soit une sous-exécution de 600 millions. Le dynamisme plus grand qu'escompté sur les consultations de spécialistes ou de kinésithérapeutes a été contrebalancé par la faible progression d'autres composantes (produits de santé ou indemnités journalières).

Les dépenses liées aux établissements de santé ont également été sous-exécutées : elles se sont élevées à 72,6 milliards, soit une progression de 2,4 % par rapport à 2011 et un écart à l'objectif voté de - 230 millions. Toutefois, ce résultat a été obtenu par le « non-déblocage » de crédits mis en réserve en début d'année : 354 millions, sur les 400 mis en réserve, n'ont pas été délégués fin 2011. On continue donc de constater une augmentation sensible des volumes pour les prestations hospitalières.

L'Ondam 2011 comprenait environ 325 millions d'euros d'économies réalisées à l'encontre des assurés (taux de remboursement de médicaments passant de 35 % à 30 % ; seuil de déclenchement du ticket modérateur pour les actes lourds à l'hôpital...).

 En 2012, l'Ondam devrait s'élever à 170,8 milliards d'euros (article 10 du présent PLFSS) contre 171,2 milliards fixés finalement par le Parlement dans la loi de financement initiale pour 2012. L'écart par rapport à l'objectif voté atteint ainsi - 350 millions selon les estimations et l'augmentation serait de 2,6 % par rapport à 2011.

Les dépenses de soins de ville devraient s'établir à 78,5 milliards, soit un écart de - 350 millions par rapport au sous-objectif voté. A la suite d'une observation de la Cour des comptes, cette estimation intègre les dépenses liées à la rémunération des médecins sur objectifs de performance, rattachées à l'exercice 2012 mais qui seront payées en 2013.

Pour les établissements de santé, l'augmentation estimée des volumes reste supérieure aux prévisions, ce qui aboutit à un risque de dépassement de l'ordre de 400 millions d'euros. Du fait de l'annulation d'une partie des crédits mis en réserve en début d'exercice (545 millions au total, dont 415 dans le champ des établissements de santé, 100 millions sur la contribution de l'assurance maladie au secteur médico-social et 30 millions sur le Fiqcs), l'objectif de l'Ondam hospitalier est arrêté à 74,6 milliards, c'est-à-dire le montant voté en PLFSS pour 2012.

3. L'Ondam 2013 : 175,4 milliards, soit + 2,7 % par rapport à 2012

En 2013, l'évolution « spontanée » des dépenses globales est estimée à 4,1 % ; elle résulte d'une progression estimée à 4,8 % des dépenses de soins de ville et à 3,4 % pour les établissements de santé.

Dans le cadre contraint des finances publiques, le Gouvernement propose de fixer l'Ondam à 175,4 milliards, soit une progression de 2,7 % par rapport à la prévision d'exécution pour 2012. Après des taux de 2,9 % en 2011 et 2,5 % en 2012, ce chiffre révèle à la fois un effort sensible et une maîtrise des dépenses. Il représente en effet une enveloppe supplémentaire de 4,6 milliards d'euros en faveur de la santé en France.

SYNTHÈSE 2013

Prévision d'exécution pour 2012 (périmètre de 2013)

Sous-objectifs
de 2013

Taux d'évolution

Ondam soins de ville

78,5

80,5

2,6 %

Ondam hospitalier

74,6

76,5

2,6 %

Dont établissements de santé tarifés à l'activité

55,4

56,7

2,4 %

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

19,2

19,8

3,1 %

Ondam médico-social

16,5

17,1

4,0 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

8,1

8,4

4,6 %

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

8,4

8,7

3,3 %

Autres prises en charge*

1,2

1,3

5,9 %

Ondam total

170,8

175,4

2,7 %

* Ce sous-objectif comprend les dépenses relatives aux soins à l'étranger, au financement des établissements accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques, notamment en matière d'addictologie, ainsi qu'à la participation de l'assurance maladie au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins.

Source : Commission des comptes de la sécurité sociale - PLFSS 2013

Cependant, le respect de l'objectif de 2,7 % par rapport à l'évolution naturelle des dépenses requiert de prendre des mesures d'économies : elles s'élèveront à 2,4 milliards en 2013 et porteront principalement sur les produits de santé (environ 1 milliard de baisses de prix et 0,6 milliard sur l'efficience des prescriptions).

Tableau récapitulatif des mesures d'économies de l'Ondam 2013

(en millions d'euros)

Soins
de
ville

Mesures d'efficience relatives aux professionnels de l'offre de soins

225

Dont baisses tarifaires médecins et biologistes

155

Dont amélioration de l'efficience des prescriptions de transports et harmonisation des remises

70

Mesures d'économies sur les produits de santé

876

Dont baisses de prix des médicaments princeps, baisses de prix des génériques

530

Dont baisses de prix des dispositifs médicaux

75

Dont mise en cohérence des prix des médicaments perdant leur brevet mais non substituables

50

Dont évaluation du service médical rendu de certaines spécialités

26

Dont optimisation de la tarification des génériques

100

Dont mesures de convergence de prix par classe thérapeutique

95

Mesures d'efficience des prescriptions

605

Dont maîtrise médicalisée des médicaments, dispositifs médicaux et autres prescriptions

550

Dont efficience de la prescription des médicaments d'exception

15

Dont lutte contre la iatrogénie médicamenteuse des personnes âgées

15

Dont actions de gestion du risque des ARS (prescriptions hospitalières exécutées en ville, imagerie)

25

Lutte contre les fraudes

50

Total

1 756

Secteur hospitalier

Renforcement de l'efficience interne des établissements de santé

314

Rationalisation des achats hospitaliers

250

Amélioration de l'organisation des pharmacies à usage intérieur

64

Actions de gestion du risque et qualité des prises en charge

193

Amélioration de l'efficience des prises en charge (chirurgie ambulatoire, adéquation des DMS...)

123

Renforcement de la pertinence des actes et prises en charge (pertinence des actes, mises sous accord préalable, prise en charge en HAD, soins de suite et de réadaptation)

60

Amélioration de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique

10

Efficience des produits de santé à l'hôpital

150

Baisses de prix sur les médicaments de la liste en sus

50

Baisses de prix des dispositifs médicaux de la liste en sus

40

Adaptation des indications de la liste en sus

60

Total

657

Total général

2 413