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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 : Secteur médico-social

7 novembre 2012 : Sécurité sociale - Secteur médico-social ( rapport - première lecture )

N° 107

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2012-2013

Enregistré à la Présidence du Sénat le 7 novembre 2012

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,

Par M. Ronan KERDRAON,

Sénateur.

Tome III :

Secteur médico-social

(1) Cette commission est composée de : Mme Annie David, présidente ; M. Jacky Le Menn, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Claude Jeannerot, Alain Milon, Mme Isabelle Debré, MM. Jean-Louis Lorrain, Jean-Marie Vanlerenberghe, Gilbert Barbier, vice-présidents ; Mmes Claire-Lise Campion, Aline Archimbaud, Catherine Deroche, M. Marc Laménie, Mme Chantal Jouanno, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, M. Jean-Paul Amoudry, Mmes Natacha Bouchart, Marie-Thérèse Bruguière, MM. Jean-Noël Cardoux, Luc Carvounas, Mme Caroline Cayeux, M. Bernard Cazeau, Mmes Karine Claireaux, Laurence Cohen, M. Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, MM. Gérard Dériot, Jean Desessard, Mme Muguette Dini, MM. Guy Fischer, Michel Fontaine, Mme Samia Ghali, M. Bruno Gilles, Mmes Colette Giudicelli, Christiane Hummel, M. Jean-François Husson, Mme Christiane Kammermann, MM. Ronan Kerdraon, Georges Labazée, Jean-Claude Leroy, Gérard Longuet, Hervé Marseille, Mme Michelle Meunier, M. Alain Néri, Mme Isabelle Pasquet, M. Louis Pinton, Mmes Gisèle Printz, Catherine Procaccia, MM. Henri de Raincourt, Gérard Roche, René-Paul Savary, Mme Patricia Schillinger, MM. René Teulade, François Vendasi, Michel Vergoz, Dominique Watrin.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (14ème législ.) :

287, 301, 302 et T.A. 29

Sénat :

103 et 104 (2012-2013)


Les observations du rapporteur
pour le secteur médico-social

 Votre rapporteur se félicite d'une progression de l'Ondam médico-social de 4 % pour l'année 2013, plus soutenue que celle de l'Ondam global fixée à 2,7 %. Cette hausse sera de 4,6 % dans le secteur des personnes âgées, où l'Ondam s'élèvera à 8,39 milliards d'euros en 2013, et de 3,3 % dans celui des personnes handicapées où il s'établira à 8,72 milliards d'euros.

 L'objectif global de dépenses (OGD) devrait quant à lui être porté à 18,25 milliards d'euros en 2013, en hausse de 3,7 % par rapport à 2012.

 Sur les 650 millions d'euros de crédits supplémentaires qui seront alloués à l'OGD en 2013, 255 millions sont destinés à la reconduction des moyens dans les Ehpad et les établissements pour personnes handicapées. Il s'agit là d'un effort non négligeable qui devrait en particulier permettre aux établissements de faire face plus sereinement à l'évolution de leurs charges de personnel.

 147 millions d'euros seront par ailleurs consacrés à la médicalisation des Ehpad et 100 millions d'euros viendront financer les installations de places, 3 200 dans le secteur des personnes âgées et 3 000 dans celui des personnes handicapées.

 Votre rapporteur soutient la volonté du Gouvernement de mener à leur terme les différents plans engagés lors des législatures précédentes. Il sera particulièrement attentif à l'évaluation du plan Alzheimer et aux leçons qui seront tirées des difficultés qu'ont pu rencontrer les acteurs de terrain dans la mise en oeuvre de celui-ci.

 Si ces évolutions sont positives, votre rapporteur tient malgré tout à souligner sa préoccupation quant à la sous-consommation chronique de l'OGD. Celle-ci a été de 270 millions d'euros en 2011. Dans un contexte budgétaire contraint et compte tenu des besoins du secteur médico-social, il est particulièrement regrettable que le Parlement vote chaque année un Ondam médico-social dont la progression ne se traduit pas entièrement par des moyens supplémentaires accordés aux établissements et services médico-sociaux.

 Annoncée pour 2014, la réforme tant attendue de la prise en charge de la perte d'autonomie trouve dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2013 ses premiers jalons. En créant une contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (la « Casa ») assise sur les pensions de retraite et d'invalidité, à l'exception des plus modestes, l'article 16 du PLFSS permet de mobiliser dès à présent les ressources qui seront nécessaires au financement de la réforme. Par ailleurs, l'expérimentation prévue à l'article 41 tendant à améliorer le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie constitue une avancée positive qui devrait contribuer au décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social.

 L'article 55, qui fixe à près de 50 millions d'euros le montant du plan d'aide à l'investissement (PAI) porté par la CNSA pour accompagner les établissements et services médico-sociaux constitue un autre motif de satisfaction pour votre rapporteur. Celui-ci reste cependant attentif aux mises en réserve auxquelles pourrait être soumis le PAI dans le cadre des mesures de régulation de l'Ondam global.

 Enfin, votre rapporteur salue la mise en place, à l'article 55 bis, d'un nouveau fonds de restructuration pour les services d'aide à domicile. Il s'agit d'une mesure indispensable dans l'attente d'une réforme plus globale de ce secteur dont votre rapporteur souhaite qu'elle puisse s'articuler avec les expérimentations en matière de tarification des services conduites dans plusieurs départements depuis le début de l'année 2012.

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

Avec une évolution positive de 4 % pour l'année 2013, l'Ondam médico-social affiche une progression plus soutenue que celle de l'Ondam dans son ensemble et devrait s'établir l'année prochaine à 17,11 milliards d'euros. La hausse serait de 4,6 % dans le secteur des personnes âgées et de 3,3 % dans celui des personnes handicapées.

L'objectif global de dépenses (OGD), quant à lui, serait porté à 18,25 milliards d'euros, en hausse de 3,7 % par rapport à l'année 2012.

Sur les 650 millions de crédits supplémentaires alloués à l'OGD pour l'année 2013, 255 millions portent sur la reconduction des moyens existants, 147 millions seront dédiés à la médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et 100 millions à la création de places nouvelles dans le cadre de la poursuite des plans entamés lors des législatures précédentes.

S'il est légitime de se satisfaire de l'évolution des crédits alloués au secteur médico-social, votre rapporteur tient malgré tout à souligner sa préoccupation quant à la sous-consommation chronique de l'OGD, qui a été de 270 millions d'euros en 2011. Cette situation devra trouver une solution rapide sous peine que les établissements et services médico-sociaux ne voient plus dans le taux d'évolution de l'Ondam qu'une mesure d'affichage politique dont la traduction pratique ne serait pas à la hauteur des attentes suscitées.

Dans ses observations présentées l'année dernière à la même époque pour le secteur médico-social, votre rapporteur soulignait sa profonde déception quant au coup d'arrêt porté au projet de réforme de la dépendance par le précédent gouvernement. Aujourd'hui, la situation a changé et un projet de loi relatif à la prise en charge de la perte d'autonomie devrait être présenté au Parlement au cours de l'année 2014.

Il s'agit là d'un chantier ambitieux dont le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pose les premières bases. Son article 16, en élargissant l'assiette de la contribution de solidarité pour l'autonomie aux pensions de retraite et d'invalidité à partir d'un certain niveau de revenu, doit permettre la mobilisation de recettes supplémentaires qui seront mises en réserve au sein d'une section nouvelle du budget de la CNSA. L'article 41, quant à lui, permet l'expérimentation d'un parcours de santé pour les personnes âgées en risque de perte d'autonomie. Ce faisant, il ouvre la voie à une amélioration de la coordination entre les secteurs sanitaire et médico-social en vue d'une prise en charge plus adaptée des patients âgés.

D'autres thématiques devront être ouvertes dans le cadre de la réforme prévue pour 2014. La prise en charge des personnes handicapées vieillissantes constitue un enjeu propre qui nécessite la mise en oeuvre d'une réponse adaptée. La place des départements, des agences régionales de santé et de la CNSA dans la gouvernance du secteur médico-social devra également être évaluée et adaptée en conséquence.

Enfin, l'enjeu de la tarification des établissements et services médico-sociaux occupera certainement une place centrale. Sur ce point, l'action du gouvernement précédent s'est caractérisée par l'absence de cap clair dans la conduite des réformes. Si le sujet est complexe, votre rapporteur estime nécessaire de reprendre ce dossier afin de poser rapidement les fondements de modes de tarification plus adaptés.

I. LA NOUVELLE IMPULSION APPORTÉE AU SECTEUR MÉDICO-SOCIAL PAR LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2013

A. LA PROGRESSION DES CRÉDITS ALLOUÉS AU SECTEUR MÉDICO-SOCIAL

1. L'évolution de l'Ondam médico-social et de l'objectif global de dépenses
a) L'évolution favorable de l'Ondam médico-social

Pour l'année 2013, l'article 59 du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) fixe le niveau de l'Ondam médico-social à 17,11 milliards d'euros, en hausse de 4 % par rapport à l'année 2012 pour une augmentation globale de l'Ondam de 2,7 %.

La contribution de l'assurance maladie aux dépenses des établissements et services pour personnes âgées serait de 8,4 milliards d'euros, soit une augmentation de 4,6 % par rapport à 2012. Celle destinée aux établissements et services pour personnes handicapées progresserait de 3,3 % par rapport à l'année précédente pour s'établir à 8,7 milliards d'euros.

Evolution des montants arrêtés et exécutés de l'Ondam médico-social depuis 2009

(en millions d'euros)

 

2009

2010

2011

2012

 

arrêté

exécuté

arrêté

exécuté

arrêté

exécuté

arrêté

Personnes âgées

6 417

6 267

7 270

7 170

7 587

7 587

8 045

Personnes handicapées

7 727

7 727

7 941

7 947

8 252

8 252

8 444

Total

14 144

13 994

15 211

15 117

15 839

15 839

16 489

Source : DGCS

b) La progression de l'objectif global de dépenses

La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) assure la gestion de l'objectif global de dépenses (OGD), fixé chaque année par arrêté ministériel et constitué de l'Ondam médico-social auquel s'ajoute une fraction du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) affecté au budget de la CNSA.

En 2013, l'OGD devrait s'établir à 18,25 milliards d'euros, en hausse de 3,7 % par rapport à l'année précédente. Cet objectif se décomposerait en 9,26 milliards d'euros consacrés aux personnes âgées, correspondant à une augmentation de 4,1 %, et 8,99 milliards d'euros destinés aux personnes handicapées, en hausse de 3,3 %.

Evolution des montants arrêtés et exécutés
de l'objectif global de dépenses depuis 2009

(en millions d'euros)

 

2009

2010

2011

2012

 

arrêté

exécuté

arrêté

exécuté

arrêté

exécuté

arrêté

Personnes âgées

7 592

7 250

8 182

7 960

8 547

8 301

8 925

Personnes handicapées

8 010

8 066

8 204

8 304

8 503

8 478

8 703

Total

15 602

15 316

16 386

16 264

17 050

16 779

17 628

Source : DGCS

Sur les 650 millions d'euros de crédits supplémentaires qui seront alloués à l'OGD en 2013, 255 millions sont destinés à la reconduction des moyens dans les Ehpad et les établissements pour personnes handicapées, contre 137 millions en 2012. Le taux de reconduction des moyens est donc porté à 1,4 % en 2013 au lieu de 0,8 % en 2012. Il s'agit là d'un effort non négligeable qui devrait en particulier permettre aux établissements de faire face plus sereinement à l'évolution de leurs charges de personnel.

147 millions d'euros seront par ailleurs consacrés à la médicalisation des Ehpad ce qui, selon le Gouvernement, devrait contribuer au renouvellement des conventions tripartites de près de 900 établissements ainsi qu'à la création d'environ 7 000 emplois.

100 millions d'euros viendront financer les installations de places, 3 200 dans le secteur des personnes âgées et 3 000 dans celui des personnes handicapées. Ces installations s'effectuent dans le cadre du plan solidarité grand âge et du programme pluriannuel de création de places pour un accompagnement tout au long de la vie des personnes handicapées.

L'article 55 du PLFSS reconduit par ailleurs pour l'année 2013 le prélèvement de 2 % effectué en 2012 sur le produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) affecté à la section I du budget de la CNSA pour financer le plan d'aide à l'investissement (PAI). L'annexe 8 au PLFSS fixant à 2 439 millions d'euros les prévisions de recettes de CSA pour l'année 2013, le montant du PAI s'élèverait à 48,8 millions d'euros l'année prochaine. Selon le Gouvernement, cette somme devrait contribuer à la rénovation et à la modernisation de soixante à soixante-dix établissements.

2. Le budget de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie

Si l'OGD représente l'essentiel du budget de la CNSA, celui-ci s'élevait en 2012 à 20,7 milliards d'euros.

En particulier, la CNSA contribue au financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) et de la prestation de compensation du handicap (PCH). Ces deux postes de dépenses représentent en 2012 respectivement 1 651,4 millions d'euros et 544,7 millions d'euros.

La CNSA participe également au fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) à hauteur de 60 millions d'euros en 2012 et pour 70 millions d'euros au financement d'actions de modernisation, de professionnalisation et de formation.

Le budget primitif pour l'année 2012, présenté au conseil de la CNSA le 15 novembre 2011, prévoyait une augmentation de ses charges de 2,6 % devant conduire à un résultat excédentaire de 3 millions d'euros.

Il a été modifié à trois reprises au cours de l'exercice budgétaire, en février pour tenir compte des baisses de prévisions de recettes, en avril pour dégeler 70 millions d'euros de crédits mis en réserve en 2011 en faveur du PAI puis en juillet afin de majorer ce même plan à hauteur de 50 millions d'euros. Au final, le déficit prévisionnel de la CNSA était estimé à cette date à 127 millions d'euros.

Après avoir diminué fortement en 2010, les réserves de la CNSA ont connu une remontée sensible l'année suivante où elles se sont établies à 471 millions d'euros en raison notamment de la sous-consommation de l'OGD. Compte tenu des prévisions de déficit pour cette année, elles devraient passer à 344 millions d'euros en 2012.

Résultat annuel et réserves de la CNSA depuis 2005

(en millions d'euros)

 

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Résultat

528

129

298

56

- 474

- 292

223

- 127

Réserves

532

660

958

1 014

540

248

471

344

Source : DGCS

Les ressources propres de la CNSA sont composées d'une fraction de 0,1 point de CSG ainsi que de la CSA.

Créée par la loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées1(*), cette dernière est elle-même composée de deux types de ressources :

- une contribution de 0,3 % assise sur les revenus des travailleurs salariés due par les employeurs publics et privés, correspondant à la « journée de solidarité » ;

- une contribution additionnelle de 0,3 % au prélèvement social de 2 % qui s'applique aux revenus du patrimoine et aux produits de placement.

En 2012, les ressources propres de la CNSA ont représenté 17 % de l'ensemble des produits qui lui sont affectés. Le budget prévisionnel pour l'année 2013 est bâti sur une hypothèse de croissance de celles-ci de 2,2 %.

Evolution des ressources propres de la CNSA depuis 2006

(en millions d'euros)

 

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

CSG*

1 022,0

1 078,4

1 123,1

1 099,4

1 121,6

1 156,6

1 193,5

1 221,6

CSA*

2 084,9

2 219,6

2 295,5

2 206,1

2 239,0

2 333,5

2 388,5

2 439,3

Total produits bruts

3 106,9

3 298,0

3 418,6

3 305,5

3 360,6

3 490,1

3 582,0

3 660,9

Total produits nets**

3 085,0

3 261,7

3 377,6

3 263,9

3 299,7

3 449,5

3 529,0

3 607,1

* Produits bruts Source : Annexe 8 au PLFSS 2013
** Sont soustraits des produits nets les frais de collecte de l'Acoss et les atténuations de recettes

Le budget de la CNSA en 2012

Source : Annexe 8 au PLFSS 2013


* 1 Loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.