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Projet de loi de finances pour 2013 : Santé

22 novembre 2012 : Budget - Santé ( rapport général - première lecture )

N° 148

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2012-2013

Enregistré à la Présidence du Sénat le 22 novembre 2012

RAPPORT GÉNÉRAL

FAIT

au nom de la commission des finances (1) sur le projet de loi de finances pour 2013, ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,

Par M. François MARC,

Sénateur,

Rapporteur général.

TOME III

MOYENS DES POLITIQUES PUBLIQUES ET DISPOSITIONS SPÉCIALES

(Seconde partie de la loi de finances)

ANNEXE N° 26

SANTÉ

COMPTE DE CONCOURS FINANCIERS : AVANCES AUX ORGANISMES DE SÉCURITÉ SOCIALE

Rapporteur spécial : M. Jean-Pierre CAFFET

(1) Cette commission est composée de : M. Philippe Marini, président ; M. François Marc, rapporteur général ; Mme Michèle André, première vice-présidente ; Mme Marie-France Beaufils, MM. Jean-Pierre Caffet, Yvon Collin, Mme Frédérique Espagnac, M. Jean-Claude Frécon, Mme Fabienne Keller, MM. Roland du Luart, Aymeri de Montesquiou, Albéric de Montgolfier, vice-présidents ; MM. Philippe Dallier, Jean Germain, Claude Haut, François Trucy, secrétaires ; MM. Philippe Adnot, Jean Arthuis, Claude Belot, Michel Berson, Éric Bocquet, Yannick Botrel, Joël Bourdin, Christian Bourquin, Serge Dassault, Vincent Delahaye, Francis Delattre, Mme Marie-Hélène Des Esgaulx, MM. Éric Doligé, Philippe Dominati, Jean-Paul Emorine, André Ferrand, François Fortassin, Thierry Foucaud, Yann Gaillard, Charles Guené, Edmond Hervé, Pierre Jarlier, Roger Karoutchi, Yves Krattinger, Dominique de Legge, Marc Massion, Gérard Miquel, Georges Patient, François Patriat, Jean-Vincent Placé, François Rebsamen, Jean-Marc Todeschini, Richard Yung.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (14ème législ.) : 235, 251 à 258 et T.A. 38

Sénat : 147 (2012-2013)

LES PRINCIPALES OBSERVATIONS DE VOTRE RAPPORTEUR SPÉCIAL

1°) La mission « Santé » participe à l'effort de maîtrise des dépenses prévu par la loi de programmation des finances publiques pour 2012 à 2017. Ainsi, dans le cadre du budget triennal, sa dotation diminue de 1,41 à 1,29 milliard d'euros entre 2012 et 2013, puis est stabilisée à 1,30 milliard d'euros en 2014 et 2015. Cette trajectoire tient compte notamment :

-  de la consommation des réserves du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) ;

-  de l'évolution des crédits consacrés au financement de la formation médicale initiale ;

-  de la stabilisation des dépenses de l'Aide médicale d'Etat (AME).

2°) Au titre de l'exercice 2013, le montant des crédits de la mission est arrêté à 1 289,2 millions d'euros en autorisations d'engagement (AE) et crédits de paiement (CP). A périmètre constant, le budget de celle-ci est réduit de 113,1 millions d'euros, soit une baisse de 8 % par rapport à 2012. Cette diminution s'explique principalement par :

-  la mise à zéro de la subvention au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA), dont les réserves sont évaluées à 337 millions d'euros à la fin de l'exercice 2012 (la subvention de l'Etat au FIVA était de 50 millions d'euros en AE et CP en 2012) ;

-  l'optimisation des dotations aux services déconcentrés et aux opérateurs de la mission. Il s'agit notamment des agences régionales de santé (ARS) et des opérateurs qui disposent d'importantes réserves comme l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) et l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Les économies dégagées à ce titre représentent 45,7 millions d'euros.

3°) L'effort de maîtrise des dépenses ne se fait pas au détriment des finalités essentielles de la mission. Les dépenses d'AME sont stabilisées à 588 millions d'euros en AE et CP du fait de la réforme de la tarification des prestations hospitalières qui permettra 100 millions d'euros d'économies en 2013. Par ailleurs, les dispositifs d'accès à la protection maladie complémentaire continuent à monter en charge sans qu'il soit nécessaire pour l'Etat de verser une subvention d'équilibre au Fonds CMU. Ce dernier bénéficie à cet effet de nouvelles taxes affectées à partir de 2013 qui permettront d'assurer sa stabilité financière.

4°) Cette année encore, votre rapporteur spécial n'a pu bénéficier d'une vision consolidée des crédits attribués aux agences régionales de santé (ARS). Cette lacune étant préjudiciable à la bonne information du Parlement, il souhaiterait que soit communiqué à ce dernier, avant l'examen des projets de loi de finances et de financement de la sécurité sociale, une information consolidée sur les ressources attribuées aux ARS et sur leurs dépenses prévisionnelles.

* *

*

Au 10 octobre 2012, date limite, en application de l'article 49 de la LOLF, pour le retour des réponses du Gouvernement aux questionnaires budgétaires concernant le présent projet de loi de finances, 40 % des réponses portant sur la mission « Santé » étaient parvenues à votre rapporteur spécial. Ce taux était de 100 % au 31 octobre 2012.

I. PRÉSENTATION GÉNÉRALE DE LA MISSION « SANTÉ »

A. UNE MISSION AU SERVICE D'UNE APPROCHE GLOBALE DE LA SANTÉ

1. Les objectifs de la mission « Santé »

Le périmètre de la mission « Santé » demeure limité dès lors que l'essentiel des problématiques de santé relèvent du champ des lois de financement de la sécurité sociale. Toutefois, cette mission, pilotée par le ministère des affaires sociales, constitue un outil essentiel mis à la disposition du Gouvernement afin de mener une politique basée sur une approche globale de la santé. Aussi cette dernière poursuit-elle trois objectifs :

-  promouvoir la prévention ;

-  assurer l'égal accès aux soins ;

-  garantir la protection contre les risques sanitaires.

2. Une architecture de la mission stabilisée, malgré un périmètre changeant

Les moyens mis à disposition de ces objectifs sont regroupés au sein de deux programmes :

- le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », piloté par la direction générale de la santé ;

- le programme 183 « Protection maladie », piloté par la direction de la sécurité sociale.

La maquette de la mission est restée stable depuis la fusion, en 2011, des anciens programmes 204 « Prévention et sécurité sanitaire » et 171 « Offre de soins et qualité du système de soins » au sein de l'actuel programme 204. Cette opération a permis de réunir dans un programme unique les dépenses d'intervention destinées aux agences régionales de santé (ARS).

Toutefois, il faut rappeler que l'exercice 2012 a été marqué par une modification conséquente du périmètre de la mission. En effet, dans le cadre de la rénovation du système de sécurité sanitaire des produits de santé, les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » ont été augmentés de près de 150 millions d'euros. Il s'agissait de tirer les conséquences de la création de la nouvelle Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)1(*) et, surtout, de la budgétisation des ressources de cette dernière2(*).

En 2013, le périmètre de la mission est, dans une moindre mesure, à nouveau modifié. Les crédits attribués à l'agence de santé de Wallis-et-Futuna, auparavant portés par la mission « Outre-Mer », sont transférés au programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins ».

3. Les réformes intervenues au cours de l'année 2012

La loi de finances pour 20113(*) avait institué un droit de timbre que les demandeurs majeurs de l'Aide médicale d'Etat devaient acquitter annuellement afin de pouvoir bénéficier du dispositif, ainsi qu'un agrément préalable pour les soins hospitaliers coûteux. Cependant, ces dispositifs avaient fortement réduit l'accès aux soins pour les étrangers en situation irrégulière.

Aussi, conformément à un engagement du Président de la République, la deuxième loi de finances rectificative pour 20124(*) a-t-elle prévu la suppression du droit de timbre et de l'agrément préalable5(*).

4. La stratégie nationale de santé

Au cours des années à venir, la mission « Santé » sera mise au service de la stratégie nationale de santé, annoncée par le Premier ministre, Jean-Marc Ayrault, lors de sa déclaration de politique générale, le 3 juillet 2012, devant l'Assemblée nationale. Ce dernier a déclaré vouloir « rebâtir le système de santé ». Cette stratégie sera définie au cours des mois à venir et devra répondre aux objectifs suivants :

-  favoriser l'accès aux soins, aujourd'hui contrarié par l'augmentation des « restes à charge », le développement des déserts médicaux et les dépassements d'honoraires pratiqués par certains professionnels de santé ;

-  adapter le système de santé aux grands enjeux que sont le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques, etc.

Il faut, en effet, rappeler que les grandes orientations de la politique de santé publique n'ont pas été redéfinies depuis la loi du 9 août 20046(*).


* 1 L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a été créée par la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.

* 2 L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), qui a été remplacée par l'ANSM, était essentiellement financée par des taxes affectées acquittées par les laboratoires pharmaceutiques. A la suite de l'affaire du Mediator®, ces taxes affectées ont été remplacées par une subvention de l'Etat afin de supprimer tout lien avec l'industrie pharmaceutique et, ainsi, éviter les conflits d'intérêt.

* 3 Loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 de finances pour 2011.

* 4 Loi n° 2012-958 du 16 août 2012 de finances rectificative pour 2012.

* 5 Cf. infra, l'analyse de votre rapporteur spécial sur l'Aide médicale d'Etat (AME).

* 6 Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.