C. LE FINANCEMENT DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
La commission des affaires sociales du Sénat a adopté, à l'unanimité, en juillet 2012, le rapport présenté au nom de la Mecss par votre rapporteur général, Jacky Le Menn et Alain Milon sur le financement des établissements de santé, que leurs auteurs ont présenté à la ministre des affaires sociales et de la santé.
La première conclusion de ce rapport précisait : « La [mission] ne remet pas en cause le principe de la tarification à l'activité (T2A) dont les atouts sont indéniables mais elle préconise une meilleure prise en compte de certaines activités médicales, des missions d'intérêt général, ainsi que des inégalités territoriales de santé et des coûts fixes qu'engendre la présence hospitalière dans une zone isolée ou peu dense ».
La mission plaidait également pour une réforme globale de la régulation des dépenses pour la rapprocher de l'évolution propre à chaque établissement et éviter la mise en réserve infra-annuelle de crédits budgétaires. Elle proposait que des tarifs fixés de manière pluriannuelle, afin d'améliorer la visibilité des établissements sur leurs ressources, puissent s'appliquer jusqu'à un certain volume d'activité, des tarifs dégressifs étant employés au-delà.
Par ailleurs, la ministre des affaires sociales et de la santé a installé en décembre 2012 un Comité de réforme de la tarification hospitalière (Coretah) dont les premiers travaux ont permis de dégager plusieurs voies d'amélioration qui sont retracées dans le rapport annuel du Gouvernement au Parlement sur le financement des établissements de santé transmis à la fin octobre 2013. Trois axes principaux y sont évoqués : repenser la T2A pour une allocation de ressources plus équilibrée ; mieux prendre en charge la pertinence et la qualité des parcours de soins ; simplifier et préciser les principes du modèle. A cet égard, des travaux sont en cours, notamment en ce qui concerne les urgences, la réanimation, les activités non programmées, la neutralité tarifaire, la radiothérapie ( cf. article 14), l'hospitalisation à domicile ou encore les ex-hôpitaux locaux.
1. L'adaptation de la T2A aux établissements isolés et la réduction de son effet inflationniste
Les travaux du Coretah se traduisent dans le PLFSS pour 2014 dans son article 33 .
La T2A repose sur un calcul moyen de coûts au niveau national qui aboutit à l'élaboration d'un tarif unique pour une prestation de tous les établissements de santé de la même catégorie. Or, certains établissements, notamment ceux qui sont isolés, présentent nécessairement une structure de coûts plus défavorable, toutes choses égales par ailleurs, que la moyenne des établissements. Ils subissent des coûts fixes qu'ils ne peuvent absorber dans le cadre de tarifs nationaux assis sur des moyennes.
Le ministère a mené, en 2012 et 2013, une étude pour élaborer des critères d'isolement et de taille ; elle a abouti à une première liste de 140 établissements pouvant être considérés comme isolés et une enquête complémentaire est en cours auprès des ARS.
Dans ce cadre, l'article 33 permet de mettre en oeuvre des modalités dérogatoires de financement pour les établissements isolés qui sont confrontés à une situation financière difficile .
Par ailleurs, ce même article ouvre la voie à une disposition plus discutée : la dégressivité des tarifs au-delà d'un certain seuil d'évolution ou de volume d'activité . A partir d'un seuil fixé nationalement, le tarif d'une prestation pourrait être minoré pour la part au-delà d'un certain seuil, exprimé soit en volume soit en évolution. Dans son rapport 2013 sur les charges et produits, la Cnam évoquait un tel dispositif de marge décroissante en fonction du volume d'activité ou de son évolution. Elle estimait qu'il faudrait le concevoir de façon à maintenir l'incitation de la productivité créée par la T2A et l'aspect positif de la concurrence entre établissements au bénéfice du patient, tout en réduisant l'incitation marginale , pour à la fois tenir compte des coûts fixes et décourager les actes non pertinents.
Pour autant, comme cela est d'ailleurs mentionné dans le rapport de la Cnam, ce dispositif doit être utilisé avec prudence et circonspection : il ne s'agit nullement de décourager des établissements à pratiquer des interventions ou à améliorer leur productivité. Il doit être ciblé sur quelques prestations précises où les économies d'échelle sont manifestes .
A cet égard, l'Assemblée nationale a utilement précisé que le dispositif devait tenir compte des créations ou regroupements d'activité, qui ont naturellement un effet statistique devant être neutralisé.
2. La confirmation de la facturation au fil de l'eau pour les consultations et actes externes et son report à 2018 pour les séjours
Depuis la mise en place de la T2A, les établissements qui étaient auparavant sous dotation globale (établissements publics et privés à but non lucratif) facturent globalement leurs prestations à l'assurance maladie via les agences régionales de santé et l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) qui utilisent les données du système d'information (PMSI) pour valoriser les actes et séjours. Les établissements sont alors payés mensuellement et sans individualisation des actes ou séjours.
Le passage à une facturation « au fil de l'eau » et surtout individualisée par patient pose d'importants problèmes techniques et d'organisation et entraîne, au moins dans les premiers temps, un coût certain. Une expérimentation avait été décidée en loi de financement pour 2009 mais elle a démarré avec beaucoup de retard. Elle est aujourd'hui relativement avancée pour les actes et consultations externes facturés par les établissements mais pas pour les autres prestations, principalement les séjours qui constitue la masse budgétaire la plus importante.
Dans ces conditions, l' article 36 conserve la date du 1 er mars 2016 pour la généralisation de la facturation individuelle des actes et consultations externes mais reporte celle des autres prestations au 1 er mars 2018.
3. Diverses mesures de régulation
L' article 33 bis améliore le dispositif de mise sous accord préalable des activités de soins de suite et de réadaptation qui avait été décalqué de celui existant pour les activités de MCO. Or, les établissements de SSR ne sont pas eux-mêmes prescripteurs de leur activité ; ils reçoivent les patients hospitalisés dans des établissements MCO. Ces derniers pourront être mis sous accord préalable à ce titre.
Outre une réforme de la T2A ( cf. supra. ), l' article 33 autorise les établissements de santé ex-OQN (principalement des établissements privés à but lucratif mais aussi certains types d'établissements privés à but non lucratif comme dans le secteur de la dialyse) à facturer les prestations même si le médecin qui les pratique est salarié. Selon l'étude d'impact, cette mesure concerne surtout les soins de suite et de réadaptation.
Outre une expérimentation sur les transports sanitaires ( cf. supra. ), l' article 31 simplifie la mise en oeuvre par les agences régionales de santé des contrats d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins (Caqos) qui concernent la régulation des dépenses de transports.