B. ASSURER UNE MEILLEURE COORDINATION DES ACTEURS
1. Faciliter la coordination en faisant confiance aux acteurs de terrain
a) La nécessité d'une plus grande coordination
Un consensus s'est aujourd'hui établi sur la nécessité d'envisager l'accompagnement des personnes handicapées ou en situation de perte d'autonomie dans une logique de parcours, destinée à éviter toute rupture de prise en charge. Cet enjeu est particulièrement prégnant mais également parfois négligé s'agissant des personnes handicapées, qui sont trop souvent les premières victimes d'un système encore organisé autour d'une multiplicité de structures aux modes de financement distincts et aux règles de tarification distincte.
Le secteur médico-social, à la frontière des secteurs sanitaire et social, concentre une partie de ces difficultés mais est également en première ligne pour la construction de solutions de prise en charge permettant de limiter au maximum le risque de ruptures.
Celui-ci est particulièrement fort en matière d'hospitalisation. Trop souvent, les sorties d'hospitalisation sont rendues difficiles en raison du manque de solutions de prise en charge en aval de l'hôpital. A l'inverse, bon nombre d'hospitalisations pourraient être évitées si les fragilités des patients étaient repérées plus en amont.
De la même façon, la coordination entre les structures d' hospitalisation à domicile (HAD) et les services intervenant au domicile demeure encore largement perfectible. La Fnehad, l'UNA et l'UNADMR ont lancé en septembre 2013 dans 5 régions une étude portant sur 43 Ssiad et 13 structures de HAD. Si les résultats définitifs devraient être connus à la fin de l'année 2014, plusieurs constats ont déjà pu être formulés. Alors que les deux-tiers des demandes de prise en charge émanant des Ssiad reçoivent des réponses positives de la part de la HAD, ce n'est le cas que d'un tiers des demandes de prise en charge provenant de la HAD. Le manque de places et l'insuffisance des dotations, qui ne permettent pas aux Ssiad de prendre en charge des patients nécessitant des soins lourds expliquent cette situation. Certains patients, dont l'état de santé les place à la charnière de la HAD et du Ssiad, se retrouvent ainsi sans solution de prise en charge.
b) Les expérimentations relatives aux parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie
C'est ce type de difficultés que devraient pouvoir traiter les expérimentations relatives aux parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa), créées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
Si ces expérimentations ont vocation à s'appuyer sur les structures existantes, leur concrétisation a nécessité la mise en oeuvre de lourds travaux préparatoires. A la rédaction d'un cahier des charges national, publié en janvier 2013, a succédé une phase de diagnostic territorial puis de mise en place de multiples instances de pilotage (coordination clinique de proximité, coordination territoriale d'appui) sur les neuf territoires sélectionnés.
Au final, ce n'est que le 26 septembre dernier qu'a pu être signée, en Indre-et-Loire, la première convention permettant le lancement effectif de l'expérimentation Paerpa.
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Périmètre territorial des
expérimentations relatives
- Aquitaine : Bordeaux ; - Bourgogne : nord de la Nièvre (territoire de la Bourgogne nivernaise et canton de Saint-Amand-en-Puisaye) ; - Centre : sud-est de l'Indre-et-Loire (arrondissement de Loches, cantons d'Amboise et de Bléré, communes de Truyes et de Cormery) ; - Ile-de-France : 9 ème , 10 ème et 19 ème arrondissements de Paris ; - Limousin : département de la Corrèze ; - Lorraine : Grand Nancy (communes de Nancy et de Vandoeuvre-lès-Nancy) ; - Midi-Pyrénées : département des Hautes-Pyrénées ; - Nord-Pas-de-Calais : territoire du Valenciennois-Quercitain (cantons de l'Amandinois, de Valenciennes-est, de Valenciennes-ouest, de Denaisis et du Quercitain) ; - Pays-de-la-Loire : département de la Mayenne. |
Aux yeux de votre rapporteur, la complexité de la méthode utilisée et des règles mises en place risque de décourager des acteurs de terrain pourtant prêts à travailler de façon plus intégrée . Plusieurs des personnes auditionnées l'ont indiqué à votre rapporteur, nombreuses sont les structures qui « font du Paerpa sans le savoir ». Votre rapporteur estime par conséquent essentiel de faire davantage confiance aux acteurs de terrain tout en créant un environnement favorable à la mise en place de modes de fonctionnement intégrés. Cet environnement favorable doit en premier lieu passer par la mise en place d'une action résolue dans le champ de l'interopérabilité des systèmes d'information utilisés par les services et établissements.
2. Clarifier les responsabilités de chacun des acteurs
a) Limiter le nombre d'interlocuteurs des usagers
Les personnes en situation de handicap ou de perte d'autonomie doivent pouvoir être en mesure d'identifier clairement les interlocuteurs susceptibles de les accompagner dans leurs démarches. De ce point de vue, la création des MDPH a permis de renforcer la lisibilité des politiques menées et, de ce fait, la qualité du service rendu aux usagers.
Dans le champ des personnes âgées, l'identification d'un interlocuteur de référence apparaît plus difficile. C'est normalement la mission dévolue aux centres locaux d'information et de coordination (Clic), chargés d'informer, d'orienter et d'accompagner les personnes âgées dans leurs démarches. Placés sous la responsabilité des conseils généraux, les Clic doivent permettre la construction d'un travail partenarial entre les différentes structures amenées à intervenir auprès des personnes âgées.
Ils demeurent cependant trop peu connus des usagers et leur articulation avec les Maia pose question . Clic et Maia ne sont bien évidemment pas de même nature, l'un ayant vocation à devenir une sorte de guichet unique pour les personnes âgées, l'autre étant avant tout une méthode de travail et de coordination des intervenants auprès de ce public.
Votre rapporteur estime malgré tout que des synergies peuvent être trouvées. Dans un contexte de raréfaction des financements publics, il lui apparaît indispensable que puissent être opérés des rapprochements pour assurer une plus grande efficience des politiques menées et une visibilité accrue de celles-ci auprès des usagers.
b) Affirmer la place des départements dans la gouvernance du secteur médico-social
Les conseils généraux ont su faire la preuve de leur expertise et de leur compétence dans l'accompagnement des personnes âgées et handicapées. Alors que de nombreuses incertitudes pèsent aujourd'hui sur leur devenir, votre rapporteur estime qu'ils doivent au contraire pouvoir être mieux soutenus dans l'exercice de leurs missions.
Votre rapporteur note à ce titre que le projet de loi relatif à l'adaptation de la société au vieillissement continue de confier aux départements un rôle central dans la gouvernance du secteur. Il regrette cependant que l'article définissant le rôle de chef de file des départements en la matière, qui figurait dans la version du projet de loi présentée au Conseil économique, social et environnemental, ait été supprimé du texte actuellement en discussion au Parlement.
Il note également que l'application de bon nombre des mesures prévues par le projet de loi repose sur une coordination renforcée entre conseils généraux et ARS . Il en est ainsi du fonctionnement de la conférence des financeurs, présidée par le président du conseil général mais dont la vice-présidence a été confiée à l'ARS.
Le manque de coordination entre ARS et conseils généraux tient en partie à une appropriation encore imparfaite de leurs compétences médico-sociale par des ARS dont le champ d'intervention s'avère particulièrement étendu. Il est aussi lié à la complexité et, dans certains cas, à la redondance des outils existants.
De ce point de vue, des simplifications apparaissent indispensables s'agissant de la construction des outils de programmation dans le secteur médico-social. Les relations entre les schémas régionaux d'organisation médico-sociale (Sroms) et les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac) d'un côté, et les schémas départementaux de l'autre, doivent être redéfinis afin que soit assurée leur mise en cohérence. Derrière les divergences entre outils de programmation, c'est la pertinence de la structuration de l'offre médico-sociale sur les territoires qui est en jeu .
De façon générale, votre rapporteur fait part de sa plus grande vigilance quant à la façon dont seront exercées à l'avenir les missions actuellement confiées aux conseils généraux, sujet qui sera traité par le projet de loi pour une nouvelle organisation territoriale de la République, dont la discussion devrait intervenir dans les prochaines semaines au Parlement.