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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 : Examen des articles

5 novembre 2014 : Sécurité sociale - Examen des articles ( rapport - première lecture )

DEUXIÈME PARTIE -- DISPOSITIONS RELATIVES À L'EXERCICE 2014

Article 3 (art. L. 138-19-1 à L. 138-19-7 [nouveaux] et L. 138-20 du code de la sécurité sociale) - Institution d'une contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises titulaires des droits d'exploitation de médicaments destinés au traitement de l'hépatite C

Objet : Cet article met en place un mécanisme de contribution progressive sur le chiffre d'affaires des entreprises exploitant les médicaments contre le virus de l'hépatite C lorsque le chiffre d'affaires global des entreprises excède un certain seuil.

I - Le dispositif proposé

Le contexte

Les efforts de maitrise des dépenses de médicaments, qui, avec 95 euros par habitant en 2013, restent les plus élevées d'Europe, sont notamment contrariés par un effet dit «de structure», c'est-à-dire par la croissance de la part des pathologies (cancer, diabète...) donnant lieu à des traitements onéreux.

Des médicaments particulièrement innovants, dont l'amélioration du service médical rendu est exceptionnellement élevée, sont mis sur le marché, avec des conséquences financières lourdes pour l'assurance maladie.

C'est le cas pour le traitement du virus de l'hépatite C par le Sovaldi, médicament commercialisé par le laboratoire américain Gilead, qui atteint de meilleurs résultats avec moins d'effets secondaires par rapport aux molécules précédemment utilisées.

La problématique du Sovaldi est résumée comme suit par l'avis du collège de la Haute Autorité de santé de juin 2014 :

Recommandation du collège de la Haute Autorité de santé

Prise en charge de l'hépatite C
par les médicaments anti-viraux à action directe (AAD)
Juin 2014

L'hépatite C est une maladie infectieuse virale du foie qui se transmet quasi exclusivement par voie sanguine. (...) Cette maladie virale est d'évolution chronique et peut évoluer vers une cirrhose hépatique (stade de fibrose F4) puis parfois vers un cancer du foie. (...) La phase initiale sans symptômes peut durer plusieurs décennies et l'évolution vers la cirrhose hépatique est inconstante et évaluée à 10 à 20 % des malades. (...) L'épidémiologie de l'infection par le VHC en France est mal connue, les données disponibles datant de 2004. Selon ces données, la prévalence serait de près de 360 000 patients séropositifs dont 65 % seraient atteints d'hépatite chronique. Parmi ces 230 000 patients, seuls 60 % seraient effectivement diagnostiqués, soit environ 140 000 patients, dont 23 000 seraient co-infectés par le VIH.

Selon une modélisation récente, sur ces 230 000 malades infectés, 43 % seraient au stade de fibrose F0 ou F1, 49 % au stade F2 à F4 et 8% au stade de complications (cirrhose décompensée ou carcinome hépatocellulaire).(...)

Le Collège de la HAS, au vu des prix rapportés dans différents pays et ceux consentis pour ces traitements dans le cadre des autorisations temporaires d'utilisation en France, considère que se pose avec une réelle acuité la soutenabilité financière par la solidarité nationale d'une innovation thérapeutique.

Actuellement pris en charge à 100 % par l'assurance maladie sur la base d'un prix libre, comme c'est la règle dans le régime de l'autorisation temporaire d'utilisation (ATU), le Sovaldi fait l'objet de négociations au sein du Comité économique des produits de santé, en vue de la fixation de son prix. Un traitement de trois mois coûte actuellement 56 000 euros, associé à une autre molécule dont le coût est de 35 000 euros.

Environ 15 000 patients pourraient traités en 2014, 18 000 en 2015.

Selon le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie, entendu le 21 octobre dernier, par votre commission, celle-ci avait dépensé, au titre de ce traitement, fin septembre, 600 millions de plus qu'en 2013.

Une contribution inspirée du mécanisme existant de la « clause de sauvegarde »

L'article complète le chapitre 8 du titre 3 du livre 1 par une section 3 intitulée « contribution au titre de médicaments destinés au traitement de l'hépatite C ».

La clause de sauvegarde Ondam

Le mécanisme proposé s'inspire du mécanisme actuellement en vigueur de la contribution à la charge des entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques prévue par les articles L. 138-10 et suivants du code de la sécurité sociale, la « clause de sauvegarde Ondam », dite « taux K », qui fait l'objet d'une réforme à l'article 10 du présent projet de loi.

La clause de sauvegarde Ondam, taxe de régulation, a pour objectif de conduire au conventionnement avec le Comité économique des produits de santé, les entreprises conventionnées n'y étant pas assujetties. La contribution se déclenche lorsque la croissance du chiffre d'affaires global des entreprises concernées dépasse un taux « K » ; elle est répartie individuellement en fonction de trois critères (30 % pour le niveau du chiffre d'affaires, 40 % pour la croissance de ce chiffre d'affaires, 30 % pour les dépenses de promotion)». La contribution est plafonnée à 10 % du chiffre d'affaires de chaque entreprise. Le rendement de cette taxe est nul, l'ensemble des entreprises étant conventionné. Pour les entreprises conventionnées, le taux « K » continue cependant à servir de référence : en cas de dépassement, les entreprises sont redevables de remises quantitatives négociées avec le Comité économique des produits de santé.

La contribution instituée par le présent article est déclenchée par deux conditions cumulatives :

- le chiffre d'affaires global réalisé au titre de médicaments destinés au traitement de l'infection chronique par le virus de l'hépatite C est supérieur à un certain seuil ;

- ce même chiffre d'affaires s'est accru de plus de 10 % par rapport à l'année précédente.

Le chiffre d'affaires s'entend hors taxes, minoré des remises prévues aux articles L. 162-16-5-1 (remise versée par le laboratoire lorsque le prix fixé pour le médicament par le Comité économique des produits de santé lors de son inscription au remboursement au titre d'une autorisation de mise sur le marché est inférieur au montant de l'indemnité déclarée par le laboratoire dans le cadre d'une autorisation temporaire d'utilisation) et L. 162-18 du code de la sécurité sociale (remises fixées dans un cadre conventionnel). Le chiffre d'affaires de référence de l'année précédente est minoré du montant de la contribution.

Lorsque le chiffre d'affaires hors taxe d'un médicament est inférieur à 10 % du seuil de déclenchement de la contribution, le mécanisme l'exclut de l'assiette.

Pour les médicaments dont le prix n'est pas encore fixé, notamment lorsqu'ils bénéficient d'une autorisation temporaire d'utilisation, le mécanisme prévoit le calcul d'un montant prévisionnel de remise égal au produit du nombre d'unités déclarées sur l'année et de la différence entre l'indemnité maximale et le dernier prix demandé.

La détermination de la contribution

Le seuil de déclenchement est fixé à 450 000 euros de chiffre d'affaires global pour 2014.

Lorsque le chiffre d'affaires de l'ensemble des entreprises redevables est supérieur au seuil de déclenchement et inférieur ou égal à ce même seuil majoré de 10 %, le taux de la contribution est de 50 %.

Il est de 60 % pour la part du chiffre d'affaires comprise entre le seuil de déclenchement majoré de 10 % et ce même seuil majoré de 20 %.

Le taux est de 70 % pour la part du chiffre d'affaires majoré de 20 %.

L'article prévoit que la contribution due par chaque entreprise est déterminée au pro rata de son chiffre d'affaires entrant dans l'assiette de la contribution.

Il plafonne le montant de la contribution cumulée à celle prévue par l'article L. 138-10 à 15 % du chiffre d'affaires hors taxes réalisé au cours de l'année écoulée au titre des médicaments en général. La contribution de l'article L. 138-5 est plafonnée à 10 % du chiffre d'affaires généré par les médicaments objets de l'assiette de la contribution.

L'instauration d'un mécanisme de réduction de la contribution

L'article prévoit un mécanisme de « transformation » de la contribution pour les entreprises redevables ayant conclu une convention avec le Comité économique des produits de santé pour la fixation du prix de l'ensemble des médicaments entrant dans le champ de la contribution. Ces entreprises pourront signer, avec le CEPS, un accord prévoyant le versement « sous forme de remise », de tout ou partie du montant dû au titre de la contribution.

Il prévoit également que si la somme des remises versées est supérieure à 90 % du total des montants dont elles sont redevables au titre de la contribution, elles sont exonérées de ladite contribution.

Le mécanisme est donc fortement incitatif à la conclusion d'un accord avec le CEPS.

L'appartenance des entreprises à un groupe

L'article règle le cas de l'appartenance des entreprises à un groupe dans les mêmes conditions pour la contribution instaurée par l'article L. 138-10.

Les conditions de versement

L'article prévoit que la contribution doit être réglée au plus tard le 1er mars de l'année qui suit l'année civile au titre de laquelle la contribution est due.

Il affecte le produit de la contribution et des remises à la CNAMTS et en confie le recouvrement aux Urssaf.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Sur proposition d'Olivier Véran, l'Assemblée nationale a adopté, outre quatre amendements rédactionnels ou de précision, deux amendements tendant à préciser les cas dans lesquels est calculé un montant prévisionnel de remise et à ne pas divulguer, via ce montant, le prix proposé par l'entreprise au CEPS.

III - La position de la commission

Le dispositif proposé par le projet de loi vise à prévenir ou à régler les cas d'échec des mécanismes de droit commun de fixation des prix des médicaments au sein du Comité économique des produits de santé, en créant une contribution spécifique applicable aux entreprises exploitant certains médicaments, selon un mécanisme comparable à celui de la contribution applicable à la progression du chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques qui n'ont pas passé convention avec le Comité économique des produits de santé, mais avec certaines spécificités.

Le dispositif ne vise que les médicaments destinés au traitement de l'hépatite C, au motif que les dépenses occasionnées pour le traitement de cette pathologie affectent particulièrement la norme de dépenses fixée pour l'assurance maladie dans le cadre de l'Ondam

Il n'est pas exclu que d'autres médicaments de spécialité puissent être commercialisés et remboursés à des prix manifestement trop élevés pour la collectivité. Si le Conseil constitutionnel a admis qu'une catégorie de contribuables puisse comporter un nombre très réduit d'entreprises, ce qui serait le cas de la présente contribution, l'arrivée sur le marché d'autres médicaments coûteux qui ne seraient pas soumis à cette contribution serait susceptible d'entrainer une rupture d'égalité devant les charges publiques.

L'article 34 de la Constitution dispose que la loi fixe les règles concernant « l'assiette, le taux et les modalités de recouvrement des impositions de toutes natures ».

En renvoyant, dans un second alinéa, à la Haute Autorité de Santé, le soin d'établir et d'actualiser la liste des médicaments concernés, le texte semble lui déléguer d'une part substantielle de la détermination de l'assiette, qui devrait relever, de façon suffisamment précise, de la loi.

Pour ce qui concerne les modalités de recouvrement, l'article prévoit un mécanisme de transformation de la contribution en remise, par le biais de la conclusion d'un accord entre l'entreprise et le comité économique des produits de santé « prévoyant le versement sous forme de remise (...) de tout ou partie du montant de la contribution ». Ce mécanisme s'accompagne d'une « ristourne » incitative de 10 % du montant de la contribution lorsqu'elle est acquittée sous forme de remise.

Ce mécanisme est comparable à celui du taux K puisque l'accord-cadre avec le CEPS garantit que le niveau de remises dues en cas de dépassement du taux K ne peut être supérieur au montant de la contribution qui aurait été dû en cas de non-conventionnement.

En 2014, la dépense représentée par le traitement de l'hépatite C, dans l'attente de la fixation du prix, devrait être supérieure à un milliard d'euros.

Sans préjuger du prix qui sera définitivement fixé au sein du CEPS, si l'on retient comme hypothèse un coût final de 800 millions d'euros pour l'assurance maladie, le produit de la contribution devrait être de 230 millions d'euros.

Le montant W fixé pour 2014 devrait donc se traduire par une contribution alors que le montant fixé pour 2015, 700 millions d'euros, ramène le dispositif vers un instrument de régulation.

Tout en partageant l'objectif poursuivi par cet article, votre commission s'interroge sur le mécanisme de « transformation » de contribution en remise. Elle juge préférable de maintenir une alternative entre la taxation et le cadre conventionnel. En conséquence, elle a adopté un amendement prévoyant la déduction des remises conventionnelles de la contribution.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 4 - Ajustement de la dotation de l'assurance maladie à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) au titre de l'exercice 2015

Objet : Cet article vise à réduire le montant de la dotation de l'assurance maladie à l'Oniam pour 2015 afin de tenir compte d'un moindre niveau de dépenses que celui initialement anticipé.

I - Le dispositif proposé

Créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des accidents iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam) est un établissement public placé sous la tutelle du ministère de la santé et disposant de structures décentralisées, les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation (CCI). Il a pour vocation d'assurer l'indemnisation, au titre de la solidarité nationale, des dommages occasionnés par la survenance d'un accident médical.

En application de l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, l'Oniam est notamment financé par une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie pour sa mission d'indemnisation des accidents médicaux ainsi que des préjudices résultant de la contamination par les virus T-lymphotrophique humain (HTLV), de l'immunodéficience humaine (VIH), de l'hépatite C (VHC) et de l'hépatite B (VHB).

Au titre de l'année 2014, cette dotation avait été initialement fixée à 138 millions d'euros par l'article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale. Les autres produits de l'Oniam, hors dotation de l'Etat, sont estimés à 16,5 millions d'euros.

Alors que les dépenses de l'Oniam pour la même année 2014 avaient été initialement estimées à 150,5 millions d'euros, elles devraient s'établir à hauteur de 137,2 millions.

Selon les informations transmises à votre rapporteur général par l'Oniam, cette modification de la prévision des dépenses s'explique essentiellement par une baisse de 19 %, par rapport à la même date de l'exercice précédent, du nombre des avis rendus par les CCI concluant à l'existence d'un aléa thérapeutique susceptible de faire l'objet d'une prise en charge par la solidarité nationale. Le nombre des avis reconnaissant la responsabilité de professionnels et d'établissements de santé, ce qui entraîne une prise en charge de la réparation des dommages par les sociétés d'assurances, est en revanche en progression de 6 %.

Par ailleurs, en raison d'un retard de communication de pièces complémentaires qui a entraîné un délai significatif dans la liquidation de certaines offres définitives, l'année 2014 a vu le paiement d'un nombre plus élevé d'offres provisionnelles que d'offres définitives2(*).

Par ailleurs, en raison de l'arrivée récente sur le marché de nouveaux traitements pouvant amener à une guérison totale de l'infection par le virus de l'hépatite C, les montants affectés à l'indemnisation du VHC transfusionnel sont ramenés de 29 millions à 21 millions d'euros, soit une baisse de 8 millions d'euros.

Il est en conséquence proposé de réduire de 20 millions la dotation de l'assurance maladie au titre de l'année 2014 et de la porter à 118 millions d'euros. Ce montant est inférieur aux dépenses de l'office en raison de l'importance de son fonds de roulement, qui s'élève à 73 millions d'euros en 2014, pour un niveau de réserves de 34 millions d'euros.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission prend acte de cette modification d'ordre comptable. Elle rappelle que la persistance de niveaux élevés de réserves ou de fonds de roulement, qui n'apparaissent pas en rapport avec la situation financière de l'assurance maladie dans certains des fonds ou organismes financés par elle, n'est pas de bonne gestion et devra être corrigée au cours des prochaines années.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 5 - Rectification des prévisions de recettes, des objectifs de dépenses et des tableaux d'équilibre pour 2014

Objet : Cet article a pour objet de rectifier pour 2014, exercice en cours, les prévisions de recettes et les tableaux d'équilibre, par branche, des régimes obligatoires de base et du régime général, ainsi que les tableaux d'équilibre des organismes concourant au financement de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à la loi organique du 2 août 2005.

Article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale
(extraits du B du I)

B. - Dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale :

 Rectifie les prévisions de recettes et les tableaux d'équilibre des régimes obligatoires de base et du régime général par branche, ainsi que des organismes concourant au financement de ces régimes ;

La particularité de cet article est qu'il opère ces rectifications par rapport à la loi du 8 août 2014 de financement rectificative pour 2014 qui a rectifié une première fois ces tableaux.

L'article propose trois tableaux, le premier pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, le deuxième pour le régime général, le troisième pour les organismes concourant au financement des régimes de la sécurité sociale.

La rectification des prévisions de recettes, des objectifs de dépenses et du tableau d'équilibre, par branche, de l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale

La réduction annoncée du déficit en 2014 n'aura pas lieu. Pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, le déficit rectifié pour 2014, imputable au régime général de sécurité sociale, devrait s'établir à 11,7 milliards d'euros, soit une dégradation de 1,6 milliard par rapport à la prévision de juillet.

(en milliards d'euros)

Régimes obligatoires de base

Prévisions de recettes

Objectifs de dépenses

LFSS
2014

LFRSS 2014

PLFSS 2015

LFSS 2014

LFRSS 2014

PLFSS 2015

Maladie

188

186,9

186,4

194

193

193,8

Vieillesse

219,4

219

218,1

221

220,7

219,9

Famille

56,9

56,5

56,2

59,2

59,2

59,1

AT-MP

13,5

13,6

13,5

13,3

13,2

13,2

Toutes branches hors transferts

464,6

462,9

461,2

474,5

473

472,9

Par rapport à la loi de financement rectificative, les objectifs de dépenses sont tenus, les écarts très importants sur la maladie étant compensés par un écart de même ampleur sur la vieillesse. Les dépenses de la branche AT-MP sont conformes aux prévisions, tandis que celles de la branche famille sont légèrement inférieures aux prévisions de juillet.

Un écart significatif par rapport aux prévisions est observé en recettes, avec des recettes inférieures de 1,7 milliard par rapport à la prévision de juillet, elle-même révisée de 1,7 milliard à la baisse par rapport à la loi de financement. Cet écart en recettes porte sur la branche maladie (500 millions d'euros) mais surtout sur la branche vieillesse (900 millions d'euros).

(en milliards d'euros)

Régimes obligatoires de base

Recettes

Dépenses

écart/LFSS

écart LFRSS

écart/LFSS

écart LFRFSS

Maladie

-1,6

-0,5

-0,2

0,8

Vieillesse

-1,3

-0,9

-1,1

-0,8

Famille

-0,4

-0,3

-0,1

-0,1

AT-MP

0

-0,1

-0,1

0

Toutes branches hors transferts

-3,4

-1,7

-1,6

-0,1

Au total, le solde des régimes obligatoires de base se dégrade de 1,6 milliard d'euros par rapport aux prévisions de juillet, essentiellement sous l'effet de moindres recettes. Cette dégradation du solde est imputable à la branche maladie sous le double effet de recettes notablement moindres que prévues et de dépenses plus élevées.

Soldes des régimes obligatoires de base

(en milliards d'euros)

 

LFSS 2014

LFRSS 2014

PLFSS 2015

écart/LFSS

écart LFRFSS

Maladie

-6

-6,1

-7,4

-1,4

-1,3

Vieillesse

-1,7

-1,7

-1,7

0

0

Famille

-2,3

-2,8

-2,9

-0,6

-0,1

AT-MP

0,2

0,4

0,3

0,1

-0,1

Régimes obligatoires de base

-9,8

-10,1

-11,7

-1,9

-1,6

Le comportement des recettes est étroitement lié à la conjoncture. Les plus fortes variations par rapport aux prévisions concernent ainsi les prélèvements sur les revenus d'activité : les cotisations sociales (54,5 % des recettes en 2014) sont en recul de 1,4 milliard d'euros par rapport aux prévisions de recettes de juillet et le produit de la CSG est inférieur de 700 millions d'euros à ces mêmes prévisions (16 % des recettes).

Au total, la progression des recettes est de 2,53 % par rapport à 2013, contre 3,29 % prévus en loi de financement initiale.

 

Régimes de base

Évolution

 (en milliards d'euros)

LFSS
2014

PLFRSS 2014

PLFSS 2015

Écart LFSS

Écart LFRSS

Cotisations effectives

252,7

253,1

251,7

0,4

-1,4

Cotisations prises en charge par l'État

3,5

3,1

3,1

-0,4

0

Cotisations fictives d'employeur

38,9

38,9

38,8

-0,1

-0,1

Contribution sociale généralisée

74,7

74,3

73,6

-1,1

-0,7

Impôts, taxes et autres contributions sociales

61,1

59,4

 

-1,9

-0,2

Transferts

29,3

29,7

30

0,7

0,3

Produits financiers

0,1

0,1

 

-0,1

-0,1

Autres produits

4,2

4,3

4,6

0,4

0,3

Total

464,6

462,9

461,2

-3,4

-1,7

Source : LFSS 2014 et PLFRSS 2014

La rectification des prévisions de recettes, des objectifs de dépenses et du tableau d'équilibre, par branche, du régime général de sécurité sociale

Pour le régime général, le déficit s'établit à 11,7 milliards d'euros, soit 1,9 milliards de plus que la prévision de juillet 2014. Cette dégradation du solde est largement imputable à des recettes inférieures de 2,2 milliards d'euros par rapport aux prévisions, tandis que les dépenses sont en ligne avec la loi de financement rectificative.

(en milliards d'euros)

Régime général

Prévisions de recettes

Objectifs de dépenses

LFSS
2014

LFRSS 2014

PLFSS 2015

LFSS 2014

LFRSS 2014

PLFSS 2015

Maladie

163,8

162,7

161,4

169,8

168,8

168,8

Vieillesse

116

115,7

115,1

117,2

117

116,7

Famille

56,9

56,5

56,2

59,2

59,2

59,1

AT-MP

12,1

12,1

12

12

11,8

11,8

Toutes branches hors transferts

336,6

334,9

332,7

346,1

344,7

344,3

Les dépenses des différentes branches sont conformes aux prévisions de juillet avec une sous-exécution de 400 millions d'euros. En recettes, la réalisation est inférieure aux prévisions de 2,2 milliards d'euros.

Cet écart concerne toutes les branches et singulièrement la branche maladie qui enregistre de moindres recettes à hauteur de 1,3 milliard d'euros.

(en milliards d'euros)

Régime général

Recettes

Dépenses

Écart
LFSS

Écart LFRFSS

Écart
LFSS

Écart LFRFSS

Maladie

-2,4

-1,3

-1

0

Vieillesse

-0,9

-0,6

-0,5

-0,3

Famille

-0,7

-0,3

-0,1

-0,1

AT-MP

-0,1

-0,1

-0,2

0

Toutes branches hors transferts

-3,9

-2,2

-1,8

-0,4

Au total, le solde du régime général se dégrade de 1,9 milliard d'euros par rapport aux prévisions de juillet, essentiellement sous l'effet de moindres recettes. Cette dégradation du solde est imputable, pour la plus grande part à la branche maladie dont les recettes ont été notablement inférieures aux prévisions.

(en milliards d'euros)

Régime général

Solde

LFSS
2014

LFRSS 2014

PLFSS 2015

Écart
LFSS

écart LFRFSS

Maladie

-6

-6,1

-7,3

-1,3

-1,2

Vieillesse

-1,2

-1,3

-1,6

-0,4

-0,4

Famille

-2,3

-2,8

-2,9

-0,6

-0,6

AT-MP

0,1

0,3

0,2

0,1

0,1

Toutes branches hors transferts

-9,5

-9,8

-11,7

-2,2

-1,9

La rectification des recettes, des dépenses et du tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale

Ce tableau ne concerne de facto que le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) dont le déficit devrait s'élever à 3,4 milliards d'euros en 2014.

La loi de financement rectificative a rectifié le solde à - 3,5 milliards d'euros sous l'effet de recettes moins élevées que prévues (16,8 milliards d'euros contre 17 millions d'euros), à prestations inchangées (20,4 milliards d'euros).

Les charges nettes du FSV sont très directement liées à la situation de l'emploi, 56 % étant liées à la prise en charge de cotisations au titre du chômage. Elles continuent à progresser en 2014, de 5,5 % en raison de l'augmentation du nombre de chômeurs pris en compte et de la hausse de la cotisation forfaitaire, mais restent conformes aux prévisions faites lors de la construction du projet de loi de financement.

Le présent article prévoit une nouvelle dégradation du solde négatif à 3,7 milliards d'euros, avec une prévision de recettes, actualisée à 16,9 milliards d'euros et des dépenses de 20,6 milliards d'euros.

Après une amélioration de 1,3 milliard d'euros en 2013, liée à la progression des recettes, le solde se dégraderait par conséquent de près de 800 millions d'euros en 2014.

La rectification de l'objectif d'amortissement de la dette sociale par la Cades

Le 4° du présent article rectifie à 12,7 milliards d'euros l'objectif d'amortissement de la dette sociale par la Cades contre 12,8 milliards d'euros pour l'objectif initial.

Cet objectif avait été révisé en loi de financement rectificative à hauteur de 300 millions d'euros supplémentaires.

Cet amortissement est égal à la différence entre le produit net attendu des ressources affectées à la Cades et le montant de ses frais financiers nets. Sur les 16 milliards de recettes affectées à la Cades, environ 3,5 milliards sont consacrées au paiement des intérêts. L'objectif d'amortissement est par conséquent lié à l'évolution des taux d'intérêt, d'une part, et au dynamisme des recettes, d'autre part.

Ces recettes se composent de la CRDS, de 0,48 point de CSG, de 1,3 point de prélèvement social sur les revenus du capital et du versement annuel effectué par le FRR. Cette diversification des prélèvements est intervenue en 2011, la CSG constituant 36 % des ressources de la Cades, contre 41 % pour la CRDS à hauteur de 6 milliards.

Ainsi que l'a souligné le premier président de la Cour des comptes lors de son audition, les taux d'intérêt actuels ont un effet anesthésiant pour la dette. Pour la Cades, ils s'établissent à 2,44 % en moyenne, ce qui devrait permettre de dégager des marges sur l'année 2014 à hauteur d'environ 200 millions d'euros.

En revanche, la Cades a observé, comme le régime général, un nouveau tassement en 2014, après celui observé en 2013, des recettes liées au prélèvement social sur les revenus du capital qui lui est affecté depuis 2011. A la fin mai 2014, la prévision de moindres recettes pour l'année s'élevait à 300 millions d'euros. L'érosion de cette ressource, constatée également pour le régime général conduisait à s'interroger sur le relèvement de l'objectif d'amortissement qui retrouve donc le niveau initialement fixé avec 100 millions d'euros de moins.

Les prévisions de recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites

Conformément à la règle définie lors de l'examen de la loi portant réforme des retraites, les recettes courantes du Fonds de réserve pour les retraites ont été transférées au FSV et à la Cades pour contribuer au financement de la reprise des dettes de la Cnav et du FSV.

Pour l'année 2014, aucune recette n'était donc affectée au FRR, ce que le présent projet de loi laisse inchangé.

La mise en réserve de recettes par le FSV

Le du présent article fixe à zéro le montant des recettes mises en réserve par le Fonds de solidarité vieillesse.

La loi portant réforme des retraites, votée en 2010, a confié au FSV la charge du financement, à compter de 2016, du maintien du bénéfice de l'âge d'annulation de la décote à 65 ans pour les parents de trois enfants les plus proches de l'âge de la retraite ainsi que pour les parents d'enfants handicapés. Les versements à ce titre doivent commencer en 2016.

Aux termes de l'article L. 135-3-1 du code de la sécurité sociale, l'équilibre financier de cette mesure devrait être assuré par la mise en réserve par le Fonds, au sein d'une section comptable spécifique (section 2), du produit issu de 0,5 point de forfait social, de 0,2 point des prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine et les produits de placement et des produits financiers résultant du placement des disponibilités excédant les besoins de trésorerie de la section.

En 2014, le rendement de ces produits, inscrit au présent article s'élevait à 100 millions d'euros, portant le total des sommes mises en réserves depuis 2011 à 1,05 milliard d'euros.

Comptes prévisionnels de la section 2 du FSV avant mesures de l'article 5

(en millions d'euros)

2011

2012

2013

2014

Charges

0

0

0

1

Produits

364

400

131

139

Forfait social

143

148

151

157

0,2 capital

221

252

- 21

- 18

Produits financiers

0

4

5

5

Solde comptable

364

404

136

144

Réserves

364

768

904

1 048

Source : Annexe 8 du PLFSS.

Le II de l'article supprime, à compter du 1er janvier 2014, les produits affectés à la section 2 dont les recettes seront désormais uniquement constituées des produits financiers résultant du placement des disponibilités excédant les besoins de trésorerie de la section.

Le III de l'article supprime par conséquent la dernière ligne du tableau de l'article L. 137-16 qui prévoyait l'affectation à la section 2 d'une fraction de 0,5 point du forfait social. Le montant du forfait social ainsi réaffecté est estimé à 150 millions d'euros pour 2014.

Dans l'étude d'impact, le Gouvernement estime, d'après les chiffrages réalisés par la Cnav, la charge résultant pour le FSV de ces conditions dérogatoires d'annulation de la décote à 305 millions d'euros à l'horizon 2022 l'impact total de cette mesure et à 373 millions d'euros en 2050, date de son extinction. Le montant des réserves nécessaires à l'intégralité du financement serait donc plus qu'atteint à fin 2013.

Les ressources ainsi réaffectées à la section 1 du FSV doivent assurer le financement de deux mesures annoncées par le Gouvernement : la revalorisation du minimum vieillesse pour un montant d'environ 5,4 millions d'euros (8 euros pour environ 560 000 bénéficiaires) et le versement d'une somme de 40 euros aux retraités dont la pension est située sous le seuil de 1 200 € par mois, pour un montant global d'environ 240 millions d'euros.

Le IV de l'article complète l'article L. 135-2 du code de la sécurité sociale qui définit de façon limitative les avantages d'assurance vieillesse à caractère non-contributif relevant de la solidarité nationale que le FSV prend en charge.

Le 12° nouveau de l'article L. 135-2 prévoit que le FSV prend en charge « le financement d'avantages non contributifs, instaurés au bénéfice des retraités de l'ensemble des régimes, lorsque les dispositions les instituant le prévoient ».

Alors que les avantages non-contributifs financés par le FSV sont limitativement énumérés, cette formulation suppose qu'une mesure pourrait être prise en charge simplement parce que le texte l'instituant le prévoit.

Cette formulation ne semble pas suffisamment respectueuse des prérogatives du Parlement et le FSV n'est pas dans une situation financière si florissante qu'il soit possible de mobilier plus largement ses financements.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Sur proposition de Gérard Bapt, l'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel à cet article.

III - La position de la commission

La Commission prend acte de la gestion de la sécurité sociale pour l'année 2014.

Elle considère qu'il n'est pas opportun d'ouvrir plus largement le financement d'avantages non-contributifs par le FSV, dont le déficit s'est encore aggravé et qui ne reçoit pas de recettes nouvelles mais doit procéder par redéploiement pour financer des dépenses pérennes.

Elle propose de modifier cet article pour viser expressément la prime exceptionnelle versée aux retraités.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 6 - Rectification de l'Ondam 2014

Objet : Cet article rectifie le montant pour 2014 de l'Ondam et de ses sous-objectifs, pour une exécution globalement conforme, après mesures correctrices, aux objectifs fixés.

I - Le dispositif proposé

· Les dispositions de cet article font partie de celles devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Celui-ci prévoit en effet que, « dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale [...] rectifie l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que leurs sous-objectifs ayant été approuvés dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale ».

· Le pilotage et le suivi de l'exécution de l'Ondam ont été améliorés au cours des dernières années, notamment sur la base des recommandations formulées en 2010 par le groupe de travail présidé par Raoul Briet sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie. Le caractère contraignant de l'Ondam a été renforcé par la consolidation du pilotage infra-annuel et par la mise en place d'un encadrement pluriannuel fixé par la loi de programmation des finances publiques.

Le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie, institué par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie et dont le rôle a été notablement renforcé par la loi de financement pour 2011, rend ainsi un avis :

- dès lors qu'il considère qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'Ondam (le seuil au-delà duquel un risque de dépassement est considéré comme sérieux ayant été abaissé à 0,5 % par décret en 2013) ;

- à trois moments précis de l'année : au plus tard le 15 avril, il analyse les anticipations de réalisation de l'Ondam fixé pour l'année précédente ainsi que leurs conséquences sur le respect de l'Ondam en cours ; au plus tard le 1er juin, il évalue le respect de l'Ondam pour l'exercice en cours ; au plus tard le 15 octobre, il contrôle les hypothèses de construction de l'Ondam envisagé pour les années à venir.

Par ailleurs, la loi de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 20173(*) dispose en son article 10 qu'une partie des dotations relevant de l'Ondam, dont le montant ne peut être inférieur à 0,3 % de l'objectif voté, est mise en réserve au début de chaque exercice. En 2013 comme en 2014, 545 millions d'euros ont ainsi été mis en réserve en début d'année.

Les modalités de mise en réserve des crédits ont été sensiblement modifiées par l'article 60 de la loi de financement pour 2013. Celui-ci a en effet étendu ce dispositif, qui pesait auparavant sur les seules Migac et concernait donc principalement les établissements publics, à l'ensemble de la masse tarifaire hospitalière. L'article L. 162-22-9-1 du code de la sécurité sociale permet ainsi au Gouvernement de minorer les tarifs des prestations dans les établissements de santé par l'application d'un coefficient pouvant être différencié pour chaque catégorie d'établissements. En fin d'année et selon le niveau d'exécution de l'Ondam, tout ou partie du montant ainsi mis en réserve est reversé aux établissements. Pour l'année 2013, 115 millions d'euros avaient ainsi été prélevés sur les tarifs MCO par application aux établissements publics comme privés d'un coefficient minorateur de 0,35 % puis dégelés.

Par ailleurs, l'article 48 du présent projet de loi tend à étendre le mécanisme de réserve prudentielle aux établissements de santé privés, conventionnés avec l'assurance maladie et ayant une activité en soins de suite et de réadaptation ou en psychiatrie relevant de l'objectif quantifié national (OQN).

· Pour la cinquième année consécutive, les dépenses effectivement réalisées dans le champ de l'Ondam devraient être inférieures au montant voté en loi de financement initiale. Elles seront conformes à l'objectif révisé à la baisse en loi de financement rectificative pour tenir compte d'une sous-exécution prévisionnelle de 0,8 milliard d'euros, soit 178,3 milliards d'euros.

Selon le rapport de septembre 2014 de la commission des comptes de la sécurité sociale, la prévision de dépenses rectifiée doit cependant être revue à la hausse d'environ 100 millions euros du fait de plusieurs éléments nouveaux concernant à la fois les réalisations au titre de 2013 et la dynamique des dépenses au cours des premiers mois de l'année 2014.

Plusieurs postes de dépenses de ville ont en effet augmenté plus rapidement que prévu, notamment les indemnités journalières (en raison d'une hausse du nombre des arrêts de travail) et les médicaments (principalement en raison de la diffusion des nouveaux traitements contre l'hépatite C) ; ainsi, sans mesures correctrices, les dépenses de soins de ville devraient être supérieures de 400 millions au sous-objectif rectifié. Ce dépassement devrait être atténué de 100 millions d'euros par la mise en oeuvre, notamment, de l'instauration du mécanisme de régulation des dépenses de médicaments contre l'hépatite C.

S'agissant des dépenses des établissements de santé, il semble notamment que les dépenses de la liste en sus seraient en net dépassement des prévisions. Un dépassement de 230 millions sur les dépenses MCO des établissements anciennement sous dotation globale serait cependant compensé par une sous-exécution des dépenses prévisionnelles des cliniques privées de l'ordre de 40 millions d'euros. Les mises en réserve hospitalières effectuées au début de l'année seront partiellement utilisées, ainsi que la correction d'une erreur d'imputation dans ce sous-objectif, permettront d'aboutir à une sous-exécution de 50 millions d'euros du sous-objectif relatif aux établissements de santé.

L'Ondam médico-social, qui regroupe les deux sous-objectifs relatifs aux contributions de l'assurance maladie aux établissements pour personnes âgées et handicapées, constitue une enveloppe fermée qui ne peut être dépassée. Il représente 17,6 milliards d'euros en 2013, soit une légère sous-consommation de l'objectif fixé. Les mises en réserves effectuées sur ces deux sous-objectifs pour un montant de 99 millions d'euros seront restituées à l'assurance maladie.

Au total, après application de mesures correctrices, l'exécution de l'Ondam 2014 devrait être conforme à la prévision de dépenses rectifiée.

Réalisations prévisionnelles dans le champ de l'Ondam 2014

 

2013

2014

(en milliards d'euros)

 

Réalisations ramenées au champ 2014

Objectif voté (LFSS)

Objectif rectifié (PLFRSS)

Prévision d'exécution

Evolution 2013-2014

Ecart à l'objectif arrêté

Soins de ville

78,6

81,2

80,7

80,9

3,0 %

0,3

Etablissements de santé

73,6

75,5

75,2

75,1

2,1 %

- 0,1

Etablissements et services médico-sociaux

17,1

17,6

17,6

17,5

2,2 %

- 0,1

Contribution
de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

8,4

8,6

8,6

8,5

1,7 %

- 0,1

Contribution
de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

8,7

9,0

9,0

9,0

2,7 %

0,0

Fonds d'intervention régional

2,9

3,2

3,1

3 ,0

4,2 %

- 0,1

Autres prises en charge

1,6

1,7

1,7

1,7

5,8 %

0,0

Ondam total

173,8

179,2

178,3

178,3

2,6 %

0,0

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission prend acte de ces rectifications, qui résultent de la gestion de la sécurité sociale pour l'année 2014. Elle souligne l'absence de marge de manoeuvre sur l'Ondam 2014, dont l'évolution a finalement atteint 2,6 % par rapport à l'année 2013. Un pilotage infra-annuel rigoureux sera dès lors indispensable pour atteindre les objectifs fixés pour l'année 2015.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.


* 2 Les offres définitives sont d'un montant plus élevé que les offres prévisionnelles dans la mesure où elles retracent les postes indemnitaires les plus importants (assistance par une tierce personne, perte de gains professionnels futurs, etc.).

* 3 Loi n° 2012-1558 du 31 décembre 2012.