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Projet de loi de modernisation de notre système de santé

9 décembre 2015 : Santé ( rapport - nouvelle lecture )

CHAPITRE VI - ANCRER L'HÔPITAL DANS SON TERRITOIRE

Article 26 - (art. L. 6111-1, L. 6111-1-1 à L. 6111-1-3 et L. 6111-6-1 [nouveaux], - L. 6112-1, L. 6112-1-1 [nouveau], L. 6112-1-2 [nouveau], L. 6112-2 à L. 6112-4, - L. 6112-4-1 et L. 6112-4-2 [nouveaux], L. 6112-5 et L. 6161-5 - du code de la santé publique) - Refondation du service public hospitalier

Objet : Cet article tend à réinscrire dans la loi la notion de service public hospitalier (SPH), et à définir son contenu et les conditions de participation des établissements de santé.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission a souligné qu'elle n'est pas opposée à la mise en place du service public hospitalier, qui est vue par les établissements publics et les personnels hospitaliers comme une reconnaissance de la spécificité de leurs tâches.

Néanmoins, afin de reconnaître le rôle que les établissements privés jouent dans la réalité de l'offre de soins aux patients, votre commission a rétabli, sur proposition de ses rapporteurs, pour les établissements privés, la possibilité d'exercer des missions de service public, tout en maintenant les garanties qui s'attachent actuellement pour les patients à l'exercice de ces missions, y compris les tarifs opposables.

A l'initiative de notre collègue Gilbert Barbier, la commission a supprimé la mention de la participation des établissements qui assurent un service public hospitalier à la formation initiale des sages-femmes, ces formations étant exercées par des écoles intégrées aux CHU.

A l'initiative de nos collègues Gilbert Barbier et Jean-Pierre Grand, elle a supprimé la possibilité de participation des établissements qui assurent le service public hospitalier aux communautés professionnelles territoriales de santé sur désignation de l'ARS.

Enfin, à l'initiative de notre collègue Roger Karoutchi, la commission a précisé que les décisions d'autorisation ne seront pas fonction de la participation d'un établissement au service public hospitalier.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté deux amendements. Le premier pour supprimer la possibilité, pour les établissements de santé privé, de continuer à effectuer des missions de service public. Le second pour rétablir la possibilité, pour l'ARS, de désigner des participants aux communautés professionnelles territoriales de santé et pour prévoir, sous forme d'une nouvelle rédaction, que les autorisations d'activité ne sont pas liées à l'exercice, ou non, du service public.

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté huit amendements présentés par la rapporteure dont trois rédactionnels, les autres tendant à :

- consolider la base légale permettant au directeur général de l'ARS de solliciter tout établissement de santé en vue d'assurer la permanence des soins ;

- préciser les conditions dans lesquels les établissements de santé privés habilités à exercer le service public hospitalier organisent la consultation des usagers, lorsqu'ils ne disposent pas d'un conseil d'administration ou d'un conseil de surveillance ;

- prévoir la possibilité, pour un établissement dont l'habilitation à exercer le service public hospitalier a été retirée, de présenter une nouvelle demande dans un délai d'un an ;

- prévoir un délai de trois ans pour la mise en conformité des contrats des praticiens des établissements privés à but non lucratif autorisant les dépassements d'honoraires ;

- prévoir un terme, le 1er janvier 2017, pour l'habilitation de plein droit à exercer le service public hospitalier.

Votre commission regrette la disparition des missions de service public pour les établissements privés et l'exclusion, de fait, de ces établissements du service public, alors que l'expérience de terrain montre l'importance de leur contribution à la prise en charge des besoins de soins de la population.

Article 26 bis B - (art. L. 6143-2 du code de la santé publique) - Prise en compte de la dimension psychologique - lors de l'élaboration du projet d'établissement à l'hôpital

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, prévoit qu'un projet psychologique soit intégré au projet d'établissement des hôpitaux.

I - La position du Sénat en première lecture

En première lecture, votre commission, considérant que la dimension psychologique des prises en charge hospitalières est importante mais qu'elle doit être intégrée aux soins, avait adopté l'amendement de suppression présenté par ses rapporteurs.

En séance publique, contre l'avis de la commission, le Sénat a adopté deux amendements de rétablissement de cet article, déposés par M. Daudigny et plusieurs de ses collègues et par Mme Archimbaud et plusieurs de ses collègues. Ces amendements tendaient toutefois à prévoir un projet « d'organisation de la prise en charge psychologique » et non un projet psychologique, comme le prévoyait la rédaction initiale.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a rétabli la rédaction de première lecture.

Article 26 ter B (pour coordination) - (art. L. 6148-7-1 et L. 6148-7-2 nouveaux du code de la santé publique) - Recours des établissements publics de santé aux contrats de crédit-bail

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, tend à préciser les conditions d'interdiction des recours des établissements publics de santé aux contrats de crédit-bail et d'autorisation d'occupation temporaire.

I - La position du Sénat en première lecture

Le Sénat avait adopté cet article sans modification.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a rouvert la discussion de cet article en adoptant un amendement de coordination présenté par la rapporteure pour tenir compte d'une ordonnance relative aux marchés publics, publiée en juillet 2015 et rendant sans effet une partie du dispositif prévu.

Article 26 ter - Rapport sur les conditions de mise en oeuvre - d'une mission d'intérêt général pour les établissements - n'appliquant pas de dépassements d'honoraire

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, tend à étudier la mise en place d'une mission d'intérêt général visant à compenser, pour les établissements de santé, la perte des ressources liées à l'activité en honoraires libres de leurs praticiens.

I - La position du Sénat en première lecture

Cet article, issu d'un amendement de notre collègue députée Dominique Orliac, adopté en commission à l'Assemblée nationale, demande au Gouvernement d'étudier la mise en place d'une mission d'intérêt général destinée à compenser la perte de revenus pour les établissements de santé de l'interdiction des dépassements d'honoraires. Un rapport sur ce sujet devrait être remis au Parlement dans un délai de six mois à compter de la promulgation du présent projet de loi.

Votre commission avait, en première lecture, adopté l'amendement de suppression de cet article présenté par ses rapporteurs en considérant que la question des dépassements d'honoraires à l'hôpital devait d'abord être abordée sous l'angle du taux de remboursement par l'assurance maladie dans le cadre d'une réforme d'ensemble de la sécurité sociale.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de rétablissement de cet article, déposé par Mme Orliac et plusieurs de ses collègues.

Article 27 - (art. L. 6131-2, L. 6131-3, L. 6132-1 à L. 6132-7, L. 6143-1, - L. 6143-4, L. 6143-7, L. 6161-8 et L. 6211-21 du code de la santé publique, - art. L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, art. 40 de la loi n° 2000-1257 - du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2000, - et art. 13 de la loi n° 85-11 du 3 janvier 1985 relative aux comptes - consolidés de certaines sociétés commerciales et entreprises publiques) - Groupements hospitaliers de territoire

Objet : Cet article propose de substituer aux communautés hospitalières de territoire des groupements hospitaliers de territoire (GHT) chargés d'assurer la coordination entre les établissements publics de santé d'un même territoire.

I - La position du Sénat en première lecture

Considérant l'important travail de réécriture de cet article, votre commission a souligné, en première lecture, qu'elle y est favorable.

Elle avait adopté, sur proposition de ses rapporteurs, un amendement qui :

- garantit que le projet médical élaboré par les établissements souhaitant former un GHT précède la définition des GHT par l'ARS ;

- prévoit que les activités de radiologie seront organisées en commun, de même que les activités de biologie médicale ;

- donne une place plus grande aux élus en incluant les présidents des conseils de surveillance dans le comité stratégique chargé de se prononcer sur la mise en oeuvre de la convention et du projet médical partagé.

A l'initiative de notre collègue Daniel Chasseing, elle prévu que la convention qui liera un établissement privé à un GHT devra prévoir la représentation de celui-ci au sein du GHT.

En séance publique le Sénat a adopté, outre un amendement rédactionnel, cinq amendements dont la teneur suit :

- un amendement, déposé par Mme Génisson et plusieurs de ses collègues, tendant à supprimer la représentation des établissements liés à un GHT au sein de celui-ci ;

- un amendement, déposé par Mme Génisson et plusieurs de ses collègues, visant à prévoir l'association des hôpitaux des armées à l'élaboration du projet médical partagé des groupements hospitaliers de territoire ;

- un amendement du Gouvernement visant à accompagner la constitution des GHT par la mise en oeuvre d'une procédure claire et adaptée de candidature des personnels médicaux et pharmaceutiques exerçant dans les établissements parties à la convention du groupement.

- un amendement des rapporteurs visant à prévoir la gestion des équipes médicales communes ;

- un amendement, déposé par Mme Génisson et plusieurs de ses collègues, reportant de six mois la date de constitution du GHT afin de garantir que le projet médical partagé soit élaboré avant toute conclusion de convention constitutive de GHT.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

A l'initiative de sa rapporteure, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a adopté un amendement tendant à :

- supprimer la présence des présidents de conseil de surveillance au sein du comité stratégique, qui ne lui semble pas opportune ;

- compléter le dispositif d'examen préalable des projets médicaux avant détermination du périmètre des GHT en prévoyant les cas de carence d'élaboration et de transmission des projets médicaux partagés au directeur général de l'ARS ;

- consolider le dispositif de transformation des communautés hospitalières de territoire en groupements hospitaliers de territoire.

A l'initiative de M. Aboud, la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a également adopté un amendement de coordination.

En séance publique l'Assemblée nationale a adopté dix amendements rédactionnels, présentés par la rapporteure, et un amendement rédactionnel, déposé par M. Robillard et plusieurs de ses collègues.

Votre commission regrette la suppression de la participation des présidents de conseils de surveillance au comité stratégique du GHT. Celle-ci était, en effet, de nature à créer un lien nécessaire entre les élus locaux et les GHT et à accompagner les restructurations qu'ils impliqueront.

Article 27 sexies - (art. L. 6161-3-1 du code de la santé publique, art. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et art. 1er de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires) - Règles d'organisation financière des établissements de santé privés non lucratifs antérieurement soumis au régime de la dotation globale

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale en première lecture, pérennise une disposition transitoire de la loi HPST sur les règles d'organisation financière des établissements privés de santé antérieurement soumis au régime de la dotation globale.

I - La position du Sénat en première lecture

Votre commission a souscrit à l'objectif de sécurité juridique poursuivi par cet article pour les établissements concernés.

Sur la forme, elle a cependant jugé préférable de ne pas laisser subsister des dispositions transitoires pour des règles destinées à devenir définitives.

Elle a donc modifié cet article en conséquence.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

L'Assemblée nationale a adopté, en séance publique, un amendement de correction rédactionnelle à cet article.

Article 27 septies - (art. L. 6122-15 du code de la santé publique) - Plateaux mutualisés d'imagerie médicale

Objet : Cet article, inséré par votre commission, donne la possibilité aux agences régionales de santé (ARS) d'autoriser la création de plateaux mutualisés d'imagerie médicale à la demande des professionnels de santé concernés.

I - La position du Sénat en première lecture

Le présent article résulte de l'adoption en commission des affaires sociales en première lecture d'un amendement présenté par vos rapporteurs et visant à pérenniser dans la loi le dispositif du plateau mutualisé d'imagerie médicale prévu par l'article 33 de la loi du 10 août 20116(*), dite « loi Fourcade ».

Ce dispositif, prévu sous la forme d'une expérimentation, n'a cependant jamais pu fonctionner, dans la mesure où les décrets d'application nécessaires n'ont jamais été pris, malgré l'intérêt des professionnels de santé.

Il s'agit de le rendre pérenne en confiant directement aux agences régionales de santé (ARS) la possibilité d'autoriser la création de plateaux mutualisés d'imagerie médicale, sur l'initiative des professionnels de santé, pour cinq ans renouvelables. Une telle création doit avoir pour objectif d'organiser la collaboration entre les différents professionnels médicaux compétents en imagerie. Elle doit être compatible avec les orientations prévues par le schéma régional de santé (SRS) s'agissant de l'implantation des équipements matériels lourds.

Ces plateaux mutualisés devront impliquer au moins un établissement de santé et comporter plusieurs équipements matériels lourds d'imagerie diagnostique différents, des équipements d'imagerie interventionnelle ou tout autre équipement d'imagerie médicale. Il s'agit de garantir ainsi la complémentarité des équipements réunis par le plateau mutualisé.

Les titulaires d'une autorisation délivrée par l'ARS pour la mise en place d'un plateau mutualisé devront formaliser un projet de coopération et le transmettre à l'ARS.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture

En séance publique l'Assemblée nationale a, sur proposition de la rapporteure, adopté un amendement tendant à modifier les conditions dans lesquelles la mutualisation des plateaux d'imagerie médicale peut être généralisée.

Celle-ci sera subordonnée à la participation effective des professionnels participant à la permanence des soins. De plus elle ne pourra être réalisée dès que les regroupements au sein des établissements publics ne seront pas jugés concluants.


* 6 Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.