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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 : Examen des articles

8 novembre 2017 : Financement de la sécurité sociale pour 2018 - Examen des articles ( rapport - première lecture )

CHAPITRE 4 - Dispositions relatives aux recettes de la branche maladie

Article 14 (art. L. 138-10, L. 138-11 et L. 138-15 du code de la sécurité sociale) - Fixation des taux Lv et Lh pour 2018 Aménagements techniques de la clause de sauvegarde

Objet : Cet article fixe les taux Lv et Lh pour 2018, modifie le régime de la clause de sauvegarde afin de prendre en compte les changements de circuit de distribution des médicaments entre la ville et l'hôpital, et aménage le calcul de la contribution due au titre des années 2015 et 2016.

I - Le dispositif proposé

La clause de sauvegarde, un mécanisme profondément réformé à l'occasion des derniers PLFSS


· La contribution à la charge des entreprises exploitant des médicaments remboursables, dite « clause de sauvegarde de l'Ondam » ou « taux L » (précédemment « taux K »), est un mécanisme de taxation incitatif visant à faire participer les laboratoires pharmaceutiques à la régulation des dépenses d'assurance maladie.

Mis en place par l'article 31 de la LFSS pour 1999 et codifiée aux articles L. 138-10 et suivants du code de la sécurité sociale, il consiste en une contribution due par les entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques dès lors que leur chiffre d'affaires hors taxe (CAHT) réalisé en France métropolitaine et dans les départements d'outre-mer au titre de certains médicaments dépasse un certain seuil, déterminé par l'application au chiffre d'affaires de l'année précédente d'un taux L déterminé par la loi. Le déclenchement de ce mécanisme est donc collectif.

Il est cependant possible aux entreprises ayant passé une convention avec le Comité économique des produits de santé (Ceps) de se voir exonérées du paiement de cette contribution dès lors qu'elles s'acquittent en contrepartie du paiement de remises conventionnelles équivalentes.


· Dans son format originel, le mécanisme de la clause de sauvegarde était ainsi essentiellement incitatif, en ce qu'il visait à encourager les entreprises à faire évoluer leurs pratiques dans le cadre d'une négociation bilatérale avec le Ceps.

La quasi-totalité des laboratoires pharmaceutiques potentiellement assujettis ont en effet conclu une convention en application de laquelle ils s'acquittent de remises conventionnelles dont le montant est calculé en fonction du taux L.

En pratique, le déclenchement de la clause de sauvegarde est dès lors resté largement théorique entre 2008 et 2015, d'autant que le marché du médicament connaissait une certaine stabilisation résultant à la fois du faible nombre d'innovations thérapeutiques majeures et de l'accroissement de la régulation des prix.


· La loi de financement de la sécurité sociale pour 201568(*), en son article 14, a procédé à une importante réforme de la clause de sauvegarde, alors devenue « taux L », qui l'a davantage rapprochée d'un dispositif de rendement.

Plusieurs aménagements ont ensuite opérés dans le cadre de la LFSS pour 2016, à partir des premiers enseignements tirés de la première mise en oeuvre du nouveau dispositif - s'agissant notamment des modalités de prise en compte des médicaments orphelins ou des génériques sous tarif forfaitaire de responsabilité, des conditions de régularisation de la contribution, ou encore de la date limite de son versement.


· L'article 30 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 201769(*) a ensuite scindé le mécanisme du taux L en deux dispositifs de régulation distincts pour la ville et l'hôpital, reposant respectivement sur un taux Lv et un taux Lh. Chacune de ces deux clauses de sauvegarde est mise en place selon les mêmes modalités techniques que le taux L, mais en application d'un taux de déclenchement individualisé. Il s'agissait ainsi d'aboutir à une régulation plus fine du marché du médicament en fonction du secteur de commercialisation, le retour de l'innovation médicamenteuse étant plus marquée sur les produits distribués à l'hôpital.

À la satisfaction de votre commission des affaires sociales, qui appelait à améliorer en ce sens la lisibilité du dispositif pour les entreprises, ainsi que sa prévisibilité pour les laboratoires comme pour l'administration, la LFSS pour 2017 avait également supprimé la référence à une assiette collective nette des différentes remises conventionnelles versées par les entreprises - à l'exception de celles versées au titre de la clause de sauvegarde.

Le régime de la clause de sauvegarde, dite « taux L »

Articles L. 138-10 et suivants du code de la sécurité sociale

La contribution à la charge des entreprises exploitant des médicaments remboursables porte sur le chiffre d'affaires hors taxe (CAHT) réalisé au titre des médicaments remboursés en ville ou rétrocédables par les établissements hospitaliers, des produits utilisés à l'hôpital et remboursés en sus des prestations d'hospitalisation (liste en sus), ainsi que des médicaments pris en charge de manière dérogatoire au titre de leur autorisation temporaire d'utilisation (ATU) ou pendant la période qui couvre de la fin de l'ATU à la décision de remboursement (période dite « post-ATU »).

Sont en revanche exonérés les médicaments orphelins dont le chiffre d'affaires annuel est inférieur à 30 millions d'euros, ainsi que les médicaments génériques.

Les entreprises ont la possibilité de s'acquitter de la contribution dans le cadre conventionnel : elles peuvent ainsi conclure avec le Ceps une convention prévoyant le versement aux Urssaf de tout ou partie de la contribution due sous forme de remises. Le mécanisme est incitatif, dans la mesure où une décote de 20 % est prévue dès lors que le montant des remises ainsi consenties dépasse 80 % du montant dû au titre de la contribution.

L'assiette de la contribution, telle que définie par l'article L. 138-11, est la part du chiffre d'affaires des médicaments remboursables de l'ensemble des entreprises du secteur, dès lors que celle-ci dépasse le seuil déterminé par l'application d'un taux Lv (pour les médicaments commercialisés en ville) ou Lh (pour les médicaments distribués à l'hôpital), tous deux déterminés chaque année en loi de financement de la sécurité sociale.

Il est à noter que cette part du chiffre d'affaires s'entend déduction faite des remises et contributions versées par les laboratoires à l'assurance maladie au titre du mécanisme L en année n-1. Selon les administrations centrales, il s'agit ainsi de garantir que seul le chiffre d'affaires ayant eu un réel effet sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie est pris en compte.

Les remises mentionnées à l'article L. 138-13 (c'est-à-dire les remises conventionnelles négociées avec le Ceps pour l'acquittement du mécanisme L) ainsi que les éventuelles contributions résultant du déclenchement des mécanismes Lv et Lh s'imputent ainsi respectivement sur le chiffre d'affaires au titre duquel elles sont dues. Dans le cas où un même médicament pourrait être concerné à la fois par Lv et par Lh, les remises venant en minoration de l'assiette associée sont réparties au prorata des montants remboursés pour ce médicament par l'assurance maladie obligatoire.

S'agissant des modalités d'établissement du montant total de la contribution, les dispositions du code de la sécurité sociale définissent un taux progressif par tranche, qui augmente avec le niveau de dépassement du taux L par le taux d'accroissement du CAHT de l'ensemble des entreprises assujetties pour les médicaments concernés, dit taux T. Ce taux est appliqué à la part du chiffre d'affaires en dépassement du taux L.

Selon les informations transmises à votre rapporteur par la direction de la sécurité sociale (DSS), l'application de ce nouveau régime devrait conduire à un déclenchement de la clause de sauvegarde au titre de l'année 2017, pour un montant légèrement supérieur à 200 millions d'euros. Selon la DSS, ce déclenchement résulte du fort dynamisme des dépenses relatives aux produits de la liste en sus.

Les évolutions proposées pour 2018 : une correction d'assiette mineure, des ajustements techniques pour le calcul de la contribution due au titre des deux dernières années, une légère augmentation du taux Lh

Outre la fixation des taux Lv et Lh pour l'année prochaine, qui intervient chaque année en loi de financement de la sécurité sociale, le présent article procède à deux aménagements techniques du régime de la clause de sauvegarde.


· Le premier vise, aux termes de l'étude d'impact, à prendre en compte le changement de circuit de distribution d'un médicament de la ville vers l'hôpital, ou inversement. Il s'agit ainsi de neutraliser les situations dans lesquelles cette modification de mode de dispensation70(*) contribuerait au dépassement du taux Lv ou Lh, alors que l'augmentation des dépenses constatée dans le nouveau secteur de distribution ne correspond pas pour autant à une augmentation globale de la consommation du médicament considéré.

Les 1° et 2° du paragraphe I du présent article vise ainsi, lorsque ce cas de figure survient en année N, à permettre la modification les assiettes respectives des taux Lv et Lh pour l'année n-1, au prorata des dépenses constatées en année n respectivement en ville et à l'hôpital. Le saut de dépenses engendré dans l'un de ces secteurs en année n par le changement de circuit de distribution se trouve ainsi neutralisé.

Le modifie en ce sens l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, qui définit le mécanisme de la clause de sauvegarde, tandis que le modifie la rédaction de l'article L. 138-11 relatif à l'assiette de la contribution.

Le modifie l'article L. 138-15, qui définit les modalités du versement de la contribution due par les laboratoires, ainsi que celles de la déclaration de leur chiffre d'affaires auprès des Urssaf pour l'établissement de l'assiette de la contribution. Il est précisé que les déclarations obligatoirement envoyées aux Urssaf sont également transmises au Ceps, afin de permettre à celui-ci de « [signaler] le cas échéant les rectifications des données à opérer ».


· Le second aménagement, porté par le paragraphe III, tend à annuler les régularisations relatives aux montants déclarés pour les médicaments sous ATU pour le calcul des contributions dues au titre des années 2015 et 2016, qui devraient être faites en application de l'ancien dispositif de la clause de sauvegarde reposant sur un taux L unique.

Aux termes de l'étude d'impact, il s'agit là d'une mesure de simplification visant à éviter l'application simultanée de mesures relatives à l'ancien dispositif L et du nouveau mode de calcul défini dans le cadre de la LFSS pour 2017.


· Le paragraphe II vise enfin à fixer la valeur des taux Lv et Lh pour 2018, à respectivement 0 % et 3 % (contre 0 et 2 % l'an passé) d'évolution par rapport au chiffre d'affaires constaté en 2017.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission


· Sans pour autant remettre en cause le bien-fondé de la mesure consistant à prendre en compte, pour le calcul de la contribution due au titre du déclenchement de la clause de sauvegarde, un éventuel changement de circuit de distribution d'un médicament, votre commission relève que les modifications proposées contribuent à complexifier encore davantage la rédaction d'un mécanisme déjà très peu lisible, dans le contexte plus large d'une fiscalité foisonnante sur le médicament.


· Dans la ligne des observations formulées au cours des deux dernières années, elle juge par ailleurs nécessaire d'aménager le mécanisme de la clause de sauvegarde afin de rendre comparables les assiettes prises en compte d'une année sur l'autre, ce qui contribuerait par ailleurs à améliorer la lisibilité et la prévisibilité du dispositif pour les entreprises comme pour l'administration.

De ce point de vue, l'amendement gouvernemental relatif à la prise en compte d'une assiette brute de remises présenté dans le cadre du PLFSS pour 2017 était tout à fait bienvenu.

Le maintien cependant du principe de la déduction des remises et contributions versées au titre de la contribution L pour la détermination de l'assiette en année n-1 aboutit à une diminution mécanique de celle-ci, ce qui crée une progression quasi automatique et artificielle du chiffre d'affaires pris en compte l'année suivante pour l'application du taux Lv ou Lh. Le déclenchement de la clause de sauvegarde résulte en effet de la comparaison entre le chiffre d'affaires d'une année n et le même chiffre d'affaires de l'année n-1 minoré de la contribution ou des remises versées au titre du mécanisme Lv et Lh de l'année n-1.

Ce principe de déductibilité entraîne par ailleurs un décalage entre les deux assiettes comparées  qui va en s'accroissant au fil des années: plus la contribution versée au titre d'une année n-1 est élevée, plus la différence avec l'assiette nette de remises en n-1 et le chiffre d'affaires de l'année n est importante, et plus le montant calculé de la contribution pour l'année n augmente en conséquence.

Votre rapporteur relève que la logique de ce mécanisme est certes d'assurer la régulation des dépenses effectivement portées à la charge de l'assurance maladie. Elle souligne cependant qu'il revient à donner à l'industrie pharmaceutique le signal d'une stagnation durable de son chiffre d'affaires, qui paraît peu compatible avec la période de retour marqué de l'innovation que nous connaissons actuellement.

Elle vous propose donc d'adopter un amendement tendant à rendre comparables les assiettes prises en compte d'une année sur l'autre pour le calcul de la contribution due au titre de la clause de sauvegarde (amendement n° 151).

Elle a par ailleurs adopté un amendement visant à exclure le chiffre d'affaires réalisé au titre des médicaments biosimilaires de l'assiette prise en compte pour la détermination de la contribution due au titre de la clause de sauvegarde. Il s'agit ainsi d'étendre aux biosimilaires l'exclusion existant déjà pour les médicaments génériques, afin de ne pas pénaliser la diffusion de ces produits par une taxation désincitative (amendement n° 150).

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 15 - Prorogation et augmentation de la participation des organismes complémentaires au financement des nouveaux modes de rémunération via une taxe

Objet : Cet article prolonge d'une année la participation des organismes complémentaires au financement des modes de rémunération des médecins alternatifs au paiement à l'acte, en portant le montant de cette contribution de 150 à 250 millions d'euros.

I - Le dispositif proposé

Cet article non codifié prolonge pour 2018 la contribution des organismes complémentaires d'assurance maladie (Ocam) au financement des modes de rémunération alternatifs à l'acte des médecins traitants prévus par la convention médicale de 2011 puis celle signée le 25 août 2016.

Il reprend, en les adaptant, les dispositions de l'article 4 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 qui a instauré le principe de cette contribution des Ocam due par tout organisme en activité au 31 décembre de l'année concernée.

Dans l'avenant n° 8 à la convention médicale de 2011, conclu le 25 octobre 2012, l'Unocam71(*) s'était en effet engagée à « participer [au] développement des nouveaux modes de rémunération en complétant le financement mis en place par l'assurance maladie obligatoire à hauteur de 150 millions d'euros, notamment par le développement de forfaits pour les médecins traitants. » Conçu pour s'appliquer jusqu'en 2015, ce dispositif a été reconduit pour l'année 201672(*) puis pour l'année 201773(*).

Le présent article prolonge cette participation pour une nouvelle année, avec un montant d'engagement néanmoins plus élevé afin de tenir compte du nouveau forfait patientèle médecin traitant, entrant en vigueur au 1er janvier 2018 en application de la convention médicale de 201674(*).


· Le I institue, pour 2018 et selon les mêmes modalités que les années précédentes, une participation des Ocam à la prise en charge des modes de rémunération des médecins autres que le paiement à l'acte, portant sur les activités de soins et les « activités non curatives des médecins, et notamment de prévention, d'éducation pour la santé, de formation, d'évaluation, d'études de santé publique, de veille sanitaire »75(*).

Son produit demeure affecté à la caisse nationale d'assurance maladie.

Le montant du forfait annuel en 2018 est porté de 5 à 8,10 euros par assuré couvert par l'organisme et ayant consulté au moins une fois son médecin traitant au cours de l'année 2017, y compris les ayants droit âgés de seize ans ou plus ; demeurent exclus les bénéficiaires de la CMU-C.

Le montant de la participation des Ocam passerait ainsi de 150 millions d'euros76(*) par an à 250 millions d'euros en 2018. Cela représente 35 % du coût total du forfait patientèle médecin traitant77(*) institué à compter du 1er janvier 2018 par la convention médicale de 2016, estimé à 720 millions d'euros.

D'après les indications transmises à votre rapporteur, la participation des Ocam sur la période 2014-2017 a couvert presqu'intégralement le coût du forfait médecin traitant, compris entre 164 et 178 millions d'euros sur la même période.


· Le II prévoit le recouvrement de cette participation par les Urssaf, dans les mêmes conditions que les années précédentes.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article en y apportant des précisions rédactionnelles.

III - La position de la commission

La convention médicale de 2016 a porté la contribution des Ocam au nouveau « forfait patientèle médecin traitant » de 150 millions d'euros en 2017 à 250 millions d'euros en 2018 puis 300 millions d'euros en 2019.

Elle a néanmoins prévu, suivant une demande des Ocam, que ce co-financement devrait prendre « une forme différente (...) afin de permettre à chaque organisme complémentaire d'assurance maladie de pouvoir informer en toute transparence chacun de ses adhérents ou assurés sur les sommes qu'il aura directement versées à chaque médecin dans le cadre de ce cofinancement »78(*). Réunie le 16 septembre 2016, l'Unocam a d'ailleurs conditionné la signature de la convention à la définition de ces nouvelles modalités plus transparentes.

La reconduction, en 2018, de la « taxe » sur les organismes complémentaires est justifiée par l'absence de solution opérationnelle avant 2019 sur un nouveau « schéma cible » de versement. D'après les indications transmises par le Gouvernement, cette solution technique est en cours de discussion entre l'assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires, afin de parvenir à la solution la plus simple possible pour les médecins.

Il est donc important de préciser que le présent article a vocation à constituer une mesure transitoire et que de nouvelles modalités devront être définies pour 2019 et les années suivantes.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 15 bis (nouveau) (art. L. 138-2 du code de la sécurité sociale) - Contribution à la charge des établissements de vente en gros de spécialités pharmaceutiques

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, modifie le mode de calcul de l'assiette de la troisième part de la contribution à la charge des établissements de vente en gros de spécialités pharmaceutiques.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative de notre collègue député Thomas Mesnier et de plusieurs de ses collègues du groupe La République en marche. Il vise, aux termes de l'objet de l'amendement déposé, à « clarifier le périmètre de l'assiette de la troisième tranche de la contribution sur les ventes en gros de spécialités pharmaceutiques ».


· La « taxe sur les ventes en gros », créée en 1991 et prévue par les articles L. 138-1 et suivants du code de la sécurité sociale, a vu son régime modifié à de multiples reprises, le dernier aménagement d'ampleur étant intervenu dans le cadre de la LFSS pour 201379(*).

Cette taxe porte sur la phase de distribution des médicaments remboursables. Les redevables en sont les entreprises de vente en gros de spécialités pharmaceutiques ainsi que les entreprises assurant l'exploitation d'une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques. Son produit, principalement à la charge des grossistes-répartiteurs, s'élevait en 2016 à 265 millions d'euros.

Son assiette est définie par l'article L. 138-1 comme le chiffre d'affaires hors taxes (CAHT) réalisé en France auprès des pharmacies d'officine, des pharmacies mutualistes et des pharmacies de sociétés de secours minières au titre de ces produits, à l'exception de celui réalisé au titre des médicaments orphelins. Elle présente la particularité d'être composée de trois parts, chacune d'entre elles se voyant appliquer un taux différent :

- la première porte sur le CAHT réalisé par l'entreprise au cours de l'année civile n ;

- la deuxième est constituée par la différence entre le CAHT réalisé au cours de l'année n et celui réalisé en année n-1 ;

- la troisième porte sur la fraction du CAHT correspondant à la part de la marge réglementée du distributeur en gros qu'il choisit, pour des raisons commerciales, de rétrocéder aux pharmaciens d'officines pour les médicaments princeps. Il s'agit, en d'autres termes, de la différence entre la marge théorique des grossistes de médicaments princeps et la marge effectivement appliquée lors de la vente aux pharmaciens.

L'introduction de cette troisième part dans le cadre de la LFSS pour 2014 visait, aux termes de l'amendement gouvernemental qui en était à l'origine, à rendre cette taxe « plus juste et économiquement efficace au vu de la réalité des pratiques commerciales des différents acteurs de la distribution du médicament en officines » et à « mieux cibler le prélèvement, là où les marges commerciales sont les plus importantes ».

Le rapport du Sénat rappelait quant à lui le contexte de cette mesure, soulignant que la vente directe de médicaments aux officines s'était développée au détriment des grossistes répartiteurs, qui sont seuls investis d'obligations de service public dans ce cadre.


· Le présent article vise à modifier, à l'article L. 138-2 du code de la sécurité sociale, le périmètre de la troisième part de l'assiette de la contribution sur les ventes directes, en précisant le mode de calcul de la marge effectivement appliquée.

Il est ainsi indiqué que cette part correspond à la différence entre le prix fabricant hors taxe augmenté de la marge théorique des grossistes de médicaments princeps et minoré des remises maximales pouvant être consenties aux officines en application de l'article L. 138-9, et le prix de vente hors taxe effectivement consenti aux officines.

L'article 138-9 prévoit que les fournisseurs des officines en spécialités pharmaceutiques remboursables (qu'il s'agisse des laboratoires ou des grossistes-répartiteurs) peuvent consentir des remises, des ristournes ou des avantages commerciaux dans la limite de 2,5 % du prix fabricant hors taxe des produits. Cette limite est constatée pour chaque année civile, pour chaque ligne de produits et pour chaque officine.

En d'autres termes, il s'agit de préciser que le calcul de la marge effective est réalisé sans tenir compte des avantages commerciaux consentis.

La formulation proposée précise que la minoration du premier terme intervient dans la limite unitaire de 3,75 euros. Cette indication résulte de l'application du taux de 2,5 % au plafonnement de 150 euros prévu par l'article L. 138-1.

II - La position de la commission


· Selon les informations transmises à votre rapporteur par la direction de la sécurité sociale (DSS), la mesure proposée a essentiellement valeur de clarification. Des incertitudes ont en effet été constatées lors de l'application de la troisième tranche de la taxe quant au statut des remises consenties sur le prix fabricant hors taxes. Selon la DSS, il s'agit dès lors d'une simple précision portant sur le mode de calcul de cette troisième tranche, visant à faire clairement figurer dans la loi l'esprit initial du mécanisme.


· Votre rapporteur relève toutefois que cette mesure ne va pas dans le sens des conclusions de la Cour des comptes dans le chapitre IX de son rapport sur la sécurité sociale pour 2017, consacré aux coûts de distribution du médicament, qui recommande d'augmenter le taux appliqué à cette troisième part.

La Cour estime en effet que cette troisième tranche, en ce qu'elle permet de taxer les marges, doit être envisagée comme un mécanisme désincitatif aux ventes directes.

Celles-ci, qui n'appliquent pas la marge des grossistes-répartiteurs, constituent « une pratique moins réglementée et sécurisée  que les transactions passant par les grossistes répartiteurs ». A l'inverse, les grossistes répartiteurs sont soumis à des contraintes de service public -étant notamment tenus d'assurer le stockage d'un nombre important de spécialités et d'assurer un approvisionnement rapide aux officines- financées par la marge réglementée de la distribution en gros.

La Cour considère en conséquence que « les pratiques de rétrocession de marge aux officinaux jouent au détriment non seulement des grossistes, mais aussi de l'assurance maladie qui, au lieu d'un financement de missions de service public, contribue en réalité à financer des pratiques qui contournent les règles fixées pour en assurer l'effectivité ».

La Cour recommande en conséquence d'augmenter le taux de la troisième part de la contribution sur les ventes en gros de médicaments afin de réduire le niveau de rémunération des ventes directes. Une telle augmentation permettrait à la fois de reverser à l'assurance maladie une partie de la marge réglementée perçue dans ce cadre par les pharmacies d'officine, mais également de rendre les ventes directes moins attractives pour les entreprises pharmaceutiques.

Extrait du RALFSS 2017 de la Cour des comptes (chapitre IX) - Une progression importante des ventes directes au cours des dernières années

« Les pharmacies d'officine ont la faculté légale de se fournir directement auprès des entreprises pharmaceutiques et de leurs prestataires logistiques (dépositaires). Ces ventes directes permettent aux entreprises de suivre précisément la commercialisation et l'usage de certains médicaments princeps et de contrôler étroitement le référencement de leurs gammes de génériques, dans le contexte d'une vive concurrence sur ce type de produits.

Pour leur part, les pharmacies d'officine augmentent leurs revenus en percevant en cas d'achat direct la marge réglementée de distribution en gros (soit 6,68 % du prix fabricant hors taxes) qui est normalement affectée à la rémunération du grossiste répartiteur. En 2015, elles ont ainsi perçu 293 M€ (contre 243 M€ en 2005, le point haut ayant été atteint en 2013, à 324 M€).

Pour autant, les différents acteurs intervenant dans les ventes directes ne sont pas soumis aux obligations de service public qui s'appliquent aux grossistes répartiteurs en matière d'étendue de la gamme de médicaments disponibles, de fréquence de livraison ou encore de sécurité des opérations.

En Europe, la France fait partie des trois pays où ce mode de distribution direct est le plus développé. Avec la République tchèque et l'Italie, il dépassait en effet 20 % de la valeur du marché des médicaments remboursables et non remboursables à la fin des années 2000.

Entre 2002 et 2009, les ventes directes sont passées de 9,1 % à 16,6 % de la valeur du marché français du médicament remboursable. À partir de 2010, elles se sont légèrement repliées pour s'élever à 13,8 % en 2015, en raison, pour les princeps, de la combinaison des évolutions du marché (baisses de prix et chute de nombreux brevets de médicaments) et de celle des modalités de rémunération réglementée et, pour les génériques, de la remontée de la part des grossistes répartiteurs dans leur distribution. »

Tout en appelant de ses voeux la conduite d'une réflexion approfondie sur la rémunération des obligations de service public incombant aux grossistes-répartiteurs, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.


* 68 Loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015.

* 69 Loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017.

* 70 L'étude impact vise ainsi, à titre illustratif, les situations dans lesquelles un médicament bascule du circuit de la rétrocession par les pharmacies à usage intérieur (PUI) vers une dispensation par les officines de ville.

* 71 Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie.

* 72 Article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

* 73 Article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017.

* 74 Le « forfait patientèle médecin traitant » instauré par la convention médicale de 2016 est un forfait unique qui se substitue, à compter du 1er janvier 2018, à plusieurs forfaits préexistants. Il est indexé sur la patientèle en fonction des caractéristiques de celle-ci en termes d'âge, de pathologies et de précarité.

* 75 13° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

* 76 Le rendement réel de cette contribution a évolué en fonction de la variation des effectifs d'assurés : il s'est établi à 149 millions d'euros en 2014, 144 millions d'euros en 2015 et 154 millions d'euros en 2016.

* 77 Ce forfait est réservé aux médecins exerçant en secteur 1 ou ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée.

* 78 Article 15.4.1.

* 79 Article 13 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.