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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 : Exposé général

7 novembre 2018 : Financement de la sécurité sociale pour 2019 - Exposé général ( rapport - première lecture )

II. UN PLFSS DE TRANSFORMATION DU SYSTÈME DE SANTÉ ?

A. UNE AMBITION SOUS CONTRAINTE

1. Le relèvement du taux d'évolution de l'Ondam à 2,5 % pour 2019 pour accompagner la mise en oeuvre du plan « Ma Santé 2022 »

 La loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022 a prévu une progression de l'Ondam de + 2,3 % par an sur la période, correspondant à environ 4,5 milliards d'euros de dépenses supplémentaires par an.

Afin d'accompagner la mise en oeuvre du plan « Ma santé 2022 » présenté le 18 septembre 2018, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 sort de cette trajectoire pour retenir un taux de progression de l'Ondam de + 2,5%.

L'article 53 propose ainsi de porter l'Ondam à 200,3 milliards d'euros pour 2019, ce qui représente un volume de dépenses nouvelles de 4,9 milliards d'euros, soit 400 millions d'euros de plus qu'en 2018.

Cet effort serait engagé à titre exceptionnel et limité à l'année 2019, le Gouvernement prévoyant, comme exposé dans l'annexe B au projet de loi, un retour au taux de 2,3 % pour le reste du quinquennat. Toutefois cet « effet base » se répercutera sur le niveau de l'Ondam les années suivantes, à hauteur de plus de 1,6 milliard d'euros sur la période 2019-2022.

 Les moyens supplémentaires ne sont pas fléchés. D'après les indications transmises par la direction de la sécurité sociale, les 400 millions d'euros prévus en 2019 pour la mise en oeuvre de la stratégie de transformation du système de santé pourraient se décliner comme suit :

200 millions d'euros pour financer l'investissement des établissements de santé (via le relèvement du financement du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés - Fmespp) ;

90 millions d'euros pour les mesures de soutien à la modernisation des établissements de santé (numérique, formations, organisation...) ;

95 millions d'euros pour soutenir la structuration et la coordination des soins au sein de la ville et avec l'hôpital : ces moyens seront dédiés au déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) que le plan « Ma Santé 2022 » prévoit de porter à 1 000 à l'horizon 2022 et au financement des fonctions d'assistants médicaux auprès des médecins libéraux en exercice coordonné (ces deux sujets devraient faire l'objet d'une négociation conventionnelle en 2019 - cf. article 29 quater) ; ils serviront également au développement des plateformes territoriales d'appui (PTA) et des pratiques avancées et à la diffusion des outils numériques ;

15 millions d'euros pour le développement des maisons de santé bénéficiant des aides financières de l'assurance maladie en application de l'accord conventionnel interprofessionnel (ACI) signé le 20 avril 2017.

Au total, les moyens consacrés à la mise en oeuvre du plan « Ma Santé 2022 » sont évalués à 3,42 milliards d'euros d'ici 2022, ainsi répartis :

Structuration ville/hôpital dans les territoires :

1 580 millions d'euros

Transformation numérique en ville et à l'hôpital :

500 millions d'euros

Métiers et formation :

420 millions d'euros

Investissement hospitalier :

920 millions d'euros

Total

3 420 millions d'euros

 La répartition de l'Ondam 2019 par sous-objectifs est la suivante :

Ondam 2019 : répartition en sous-objectifs et évolution

(en milliards d'euros)

 

Ondam 2018*

Ondam 2019

Évol.
2019/2018

Projection tendancielle

Rappel Evol. 2018/2017

Soins de ville

89,3

91,5

2,5 %

5,3 %

2,4%

Établissements de santé

80,7

82,7

2,4 %

3,7 %

2,2%

Médico-social

20,3

20,8

2,2 %

3,6 %

2,6%

FIR

3,3

3,5

4,8 %

4,8 %

3,1%

Autres prises en charge

1,8

1,9

6,3 %

6,3 %

4,3%

Ondam total

195,4

200,3

2,5 %

4,5 %

2,3%

* Corrigé des changements de périmètre

Sources : Annexe 7 au PLFSS et direction de la sécurité sociale.

Tout en saluant l'effort engagé par le Gouvernement pour « desserrer » l'Ondam, votre rapporteur note que les marges de manoeuvre seront, dans les faits, limitées.

Comme le relève la Cour des comptes, cette progression est déjà largement préemptée par le coût des dépenses nouvelles de soins de ville liées aux négociations conventionnelles avec les professionnels de santé. D'après la Cnam, l'impact des négociations conclues est évalué à près de 600 millions d'euros pour 2019.

Cela explique un tendanciel de dépenses revu à la hausse sur ce poste, d'autant que le Gouvernement a décidé, pour la première fois, d'appliquer une « réserve prudentielle » de 120 millions d'euros sur l'enveloppe « soins de ville ». Si cette mesure répond au besoin d'affiner la régulation infra-annuelle par sous-objectifs, sa portée concrète restera limitée à défaut de réels outils de régulation des soins de ville. Elle fonctionnera comme une marge de sécurité au cours de l'année et aura pour fonction de couvrir une partie de l'éventuel dépassement constaté sur ce sous-objectif, sans affecter les tarifs des professions de santé ou revenir sur les conventions signées.

2. Un plan d'économies de 3,8 milliards d'euros qui joue encore sur de « vieilles recettes »

 Compte tenu d'une croissance tendancielle des dépenses évaluée, comme en 2018, à + 4,5 % (+ 5,3 % pour les soins de ville, + 3,7 % pour les établissements de santé), le montant global d'économies à réaliser est chiffré à 3,8 milliards d'euros pour 2019. Ce volume, quoique conséquent, est inférieur à celui attendu les deux années précédentes (4,2 milliards d'euros en 2018, 4,1 milliards en 2017 et 3,4 milliards en 2016).

Présentation des économies attendues en 2018 et 2019

(en millions d'euros)

Thématiques

2018

2019

Structuration de l'offre de soins

1075

910

Structurer des parcours de soins efficients (chirurgie ambulatoire, alternatives à l'hospitalisation, réduction des hospitalisations évitables...)

250

210

Améliorer la performance interne des établissements de santé et médico-sociaux

825

700

Optimisation des achats et autres dépenses

575

415

Rééquilibrage de la contribution de l'Ondam aux dépenses médico-sociales

200

235

Améliorer la performance interne des établissements médico-sociaux

50

50

Pertinence et efficience des produits de santé et remises

1180

1360

Prix nets des médicaments en ville

480

700

Prix nets des dispositifs médicaux en ville

100

150

Évolution des prix nets des médicaments de la liste en sus

390

260

Évolution des prix nets des dispositifs médicaux de la liste en sus

50

Remises sur nouveaux produits

210

200

Pertinence et qualité des actes et des produits de santé

1035

895

Pertinence et adaptation tarifaire de la biologie

225

120

Pertinence et adaptation tarifaire de la radiologie

85

Pertinence et adaptation tarifaire sur les autres actes

190

Maîtrise médicalisée et structure de prescription des produits de santé (volume, génériques, biosimilaires)

810

500

Pertinence et efficience des prescriptions d'arrêts de travail et transports

240

335

Transport

75

135

Indemnité journalières

165

200

Contrôle et lutte contre la fraude

90

90

Autres mesures

545

240

Actualisation du forfait journalier hospitalier

200

/

Participation des organismes complémentaires au financement de la convention médicale

100

50

Gestion dynamique du panier de soins remboursé

180

190

Évolution des cotisations des professionnels de santé

65

/

TOTAL

4 165

3 830

Source : Annexe 7 aux PLFSS pour 2018 et pour 2019 - tableau corrigé des changements de présentation des thématiques entre 2018 et 2019 pour permettre la comparaison (l'item « Liste en sus et autorisation temporaire d'utilisation » figurant en 2018 dans « Structuration de l'offre de soins » est scindé en deux items portant sur les médicaments et les dispositifs médicaux dans « Pertinence et efficience des produits de santé » et les actions portant sur la prescription des génériques et la maîtrise médicalisée sont regroupés dans « Pertinence et qualité des actes et des produits de santé »

· Si les comparaisons sont rendues difficiles d'une année sur l'autre en raison des changements opérés dans la présentation des économies attendues par thématiques, on note que près de la moitié du volume d'économies pour 2019 repose sur les produits de santé, en jouant, plus que les années précédentes, sur le levier « prix » plutôt que sur le levier « volume » ou pertinence des prescriptions : pour les seuls médicaments en ville, les économies attendues passent d'une moyenne de 500 millions d'euros sur la période 2015-2018 (sur une dépense de médicaments remboursables en ville de l'ordre de 30 milliards d'euros, en recul de près d'un milliard depuis 2011) à 700 millions d'euros pour 2019, exprimés cette année en prix nets ; celles portant sur les prix des dispositifs médicaux en ville sont multipliées par 1,5 entre 2018 et 2019.

Si votre rapporteur entend la nécessité de maintenir une pression forte sur les prix des produits de santé anciens, de manière à permettre le financement des innovations, cet objectif apparaît, pour les acteurs économiques, en décalage avec les ambitions unanimement saluées du 8ème conseil stratégique des industries de santé qui s'est tenu en juillet 2018.

En ce qui concerne les dispositifs médicaux, qui recouvrent des acteurs et produits très divers, le dynamisme du secteur est pour partie inhérent au « virage ambulatoire » encouragé par les pouvoirs publics. Les ambitions fixées dans ce domaine par la stratégie de santé interrogent sur la cohérence du niveau des économies demandées17(*). Comme votre rapporteur l'avait relevé l'an passé, les modes de régulation mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, largement calqués sur ceux appliqués au secteur du médicament, s'accommodent mal avec la nature de ces activités économiques, qui reposent sur un tissu de petites entreprises et des prestations humaines d'accompagnement des patients à domicile dont les coûts marginaux ne peuvent être revus à la baisse sans porter atteinte à la qualité du soin.

3. Des questions laissées en suspens : un hôpital en état d'urgence

Enfin, votre rapporteur souhaite alerter sur la situation des établissements de santé et le désarroi croissant exprimé par les équipes. Les fédérations hospitalières se sont exprimées d'une voix unanime sur ce sujet. De même, la conférence des présidents de CME a tiré il y a quelques jours la sonnette d'alarme, en publiant les résultats d'une enquête « flash »18(*) mettant en avant un moral altéré des équipes et appelant à un véritable « choc » en termes d'attractivité médicale pour les carrières hospitalières et d'investissements pour la transformation.

La révision annuelle des tarifs hospitaliers (cf. ci-dessus) comme les mesures de régulation en cours d'exécution privent les établissements, publics comme privés, d'une visibilité indispensable pour se projeter dans le temps long. Cette logique n'encourage pas les comportements vertueux, en incitant à une « course au volume », autant qu'elle fragilise leur capacité de financement en entraînant une déconnexion croissante entre les tarifs et les coûts réels de prise en charge.

Comme l'ont relevé les représentants des fédérations hospitalières, cela les contraint à des arbitrages défavorables à l'innovation hospitalière. Comme l'a souligné un récent rapport de votre commission19(*), cela affecte notamment la prise en charge des actes de biologie innovants hors nomenclature (comme les biomarqueurs servant à cibler les traitements contre le cancer), alors même que ces tests sont un outil essentiel de pertinence des soins et de qualité des prises en charge. Ces actes sont pris en charge au titre des MERRI20(*), à hauteur de 380 millions d'euros, ce qui ne permet pas de couvrir le volume d'actes effectivement réalisés par les établissements (plus de 700 millions d'euros en 2017 d'après Unicancer). Interrogé par votre rapporteur lors de son audition par la commission, le directeur de la Cnam a annoncé qu'un calendrier avait été défini avec la Haute Autorité de santé, de façon à évaluer, d'ici trois ans, les actes concernés en vue d'examiner leur inscription à la nomenclature et leur financement de droit commun. Ce calendrier n'est évidemment pas satisfaisant. Il appelle à des mesures d'urgence pour répondre aux difficultés de financement rencontrées par les établissements de santé dès 2018, pour que ces problèmes de trésorerie ne se répercutent pas sur la qualité des prises en charge des patients.

Dans ce contexte, le transfert qui vient d'être engagé, le 1er octobre 2018, des dépenses de transport sanitaire intra et inter-établissements suscite de fortes inquiétudes. Votre rapporteur avait souligné l'an passé le manque de préparation de cette réforme, dont les conséquences - en termes de financement et d'organisation - devront être précisément évaluées.


* 17 La stratégie nationale de santé 2018-2022 affirme l'ambition de porter à 70 % en 2022 le taux de chirurgie ambulatoire et fixe un objectif de 55 % de séjours hospitaliers de médecine en ambulatoire.

* 18 Enquête flash menée du 26 septembre au 8 octobre 2018, ayant reçu 192 réponses de Présidents de Commission Médicale d'Etablissement (PCME) de Centre Hospitalier (CH).

* 19 « Médicaments innovants : consolider le modèle français d'accès précoce », rapport d'information n° 569 (2017-2018) de Yves Daudigny, Catherine Deroche et Véronique Guillotin, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, Sénat, 13 juin 2018.

* 20 Missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation.