EXPOSÉ GÉNÉRAL
I. L'ACTIVITÉ DES PRATICIENS DIPLÔMÉS EN DEHORS DE L'UNION EUROPÉENNE DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ FRANÇAIS : UNE VARIABLE D'AJUSTEMENT PERSISTANTE ET INSTISFAISANTE DE LA PÉNURIE DE MÉDECINS, QUE LA LÉGISLATION N'A PAS PERMIS DE RÉGULER
A. UN CADRE JURIDIQUE COMPLEXE ET LENTEMENT SÉDIMENTÉ
• En application des articles L. 4111-1 et L. 4221-1 du code de la santé publique, les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens 1 ( * ) doivent en principe justifier de trois conditions pour exercer en France :
- être titulaire d'un diplôme, d'un certificat ou d'un titre reconnu dans le code de la santé publique ;
- être de nationalité française, de citoyenneté andorrane, ressortissant d'un État membre de l'UE, ressortissant d'un État partie à l'accord sur l'espace économique européen (EEE), ou de nationalité marocaine ou tunisienne 2 ( * ) ;
- être inscrit au tableau de l'ordre de la profession concernée.
• Les professionnels de santé titulaires d'un diplôme obtenu dans un État non membre de l'UE (dits « Padhue ») peuvent toutefois, sous certaines conditions, être autorisés à exercer en France, selon des procédures et des modalités spécifiques. Plusieurs voies d'accès à l'exercice professionnel sont ainsi ouvertes aux Padhue depuis 1972, que l'on peut distinguer selon qu'elles ont ou non donné accès à la plénitude d'exercice .
Le régime actuellement en vigueur, qui repose sur une distinction entre les praticiens exerçant dans les hôpitaux dès avant 2010 et les « nouveaux arrivants », s'inscrit dans le cadre de la procédure d'autorisation d'exercice (PAE) mise en place en 2006, modifiée en 2012, puis prolongée en 2016.
1. Depuis 1972, des interventions législatives et réglementaires de plus en plus fréquentes
• Depuis 1972, plusieurs dispositifs législatifs dérogatoires ont été successivement mis en place afin d'encadrer et de sécuriser l'activité exercée de fait par les praticiens diplômés en dehors de l'UE. La création de la catégorie professionnelle désignée sous le nom de « Padhue », qui couvre en réalité des situations très diverses, résulte ainsi de la sédimentation progressive de dispositions législatives successives . Seul le dispositif sécurisant l'exercice professionnel des Padhue relevant de la « liste C », issu de la LFSS pour 2007, fait l'objet de la présente proposition de loi.
• Les dispositifs mis en place depuis 1972 comportent deux volets : le premier vise à sécuriser, de manière transitoire, l'activité des Padhue sans plein exercice ; le second prévoit les conditions dans lesquelles ces praticiens peuvent accéder à une activité pérenne ou de plein exercice.
Il est à noter que, jusqu'en 2007, les Padhue n'ont été autorisés à travailler en France de manière dérogatoire que, par défaut, en médecine générale . Il a été mis fin à cette situation, dénoncée comme « absurde » par le conseil national de l'ordre des médecins (Cnom) puisqu'il s'en suivait une déperdition des compétences des praticiens spécialistes, avec l'installation de la spécialité de médecine générale.
a) À partir de 1972, une procédure d'autorisation à faibles quotas reposant sur le certificat de synthèse clinique et thérapeutique (CSCT)
• La première procédure permettant aux médecins détenant un diplôme extra-européen d'obtenir une autorisation individuelle d'exercice sur le territoire français a été créée par la loi du 13 juillet 1972 3 ( * ) , qui a mis en place un système reposant sur le certificat de synthèse clinique et thérapeutique (CSCT) - qui sanctionnait les six premières années des études médicales françaises.
Les candidats à l'exercice de la médecine devaient, après vérification de la valeur de leur diplôme par les services ministériels compétents, se soumettre à des épreuves écrites (équivalentes au CSCT) puis orales, après quoi le dossier des lauréats était examiné par une commission chargée de donner un avis au ministre de la santé.
Entre 40 et 100 autorisations d'exercice annuelles, dont le quota était annuellement fixé par arrêté, ont été délivrées par cette voie jusqu'en 1997. La faiblesse de ces quotas a entraîné des délais d'attente de plusieurs années pour les lauréats du CSCT, dont certains n'ont d'ailleurs pas obtenu d'autorisation d'exercice.
• La loi de 1999 mentionnée ci-dessous a ensuite permis aux détenteurs du CSCT justifiant de plus de six années de fonctions hospitalière s en France d'obtenir l'autorisation d'exercer la médecine sur le territoire français en dehors des quotas annuellement fixés.
b) La création du statut de praticien adjoint contractuel (Pac) en 1995
La loi du 4 février 1995 4 ( * ) a ensuite prévu un statut de praticien adjoint contractuel (Pac) , ouvert aux Padhue justifiant de trois années d'exercice dans les hôpitaux français et ayant réussi un examen national organisé pour chaque discipline.
Les Pac se voyaient délivrer une autorisation d'exercice nominative valable pour une région, qui leur permettait s'assurer les mêmes fonctions et d'endosser les mêmes responsabilités qu'un PH, pour un salaire équivalent à 55 % de celui de ces praticiens. Les Pac pouvaient par ailleurs être inscrits auprès de l'ordre des médecins.
La dernière session des épreuves d'aptitude à la fonction de Pac a été organisée en 2001, la loi CMU de 1999 ci-dessous mentionnée ayant ouvert la possibilité d'organiser de nouvelles sessions (dites « PAC 2 ème version »).
c) La création d'une ambitieuse et éphémère nouvelle procédure d'autorisation (NPA) en 1999, mise en oeuvre entre 2005 et 2006
• La loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU) 5 ( * ) , en ses articles 60 et 61, a ensuite prévu une nouvelle procédure d'autorisation (NPA) applicable à tous les médecins à diplôme étranger. L'objectif en était qu'à compter du 1 er janvier 2002, cette NPA devienne l'unique voie d'intégration des candidats à l'exercice de la médecine en France, sur la base d'un concours ouvrant un nombre de postes limité pour l'ensemble des Padhue, quelle que soit leur année d'arrivée en France.
Cette procédure permettait aux candidats ayant réussi un concours avec épreuve de vérification des connaissances d'être recrutés à temps plein en qualité d'assistant associé, puis d'obtenir, au terme d'un délai de trois ans d'exercice des fonctions hospitalières, l'autorisation d'exercice de leur profession en France. Cette autorisation était délivrée par arrêté ministériel pris après avis d'une commission d'autorisation d'exercice, les candidats ne pouvant se présenter que deux fois à la procédure.
Le décret d'application correspondant 6 ( * ) n'a toutefois été publié que le 10 juin 2004 au Journal officiel. Seules deux sessions de NPA ont finalement été organisées, en 2005 et 2006.
Lors de la première session de concours, qui s'est déroulée en mars 2005, 3 800 candidats se sont présentés, dont les deux tiers étaient déjà en poste à l'hôpital. 183 postes sur les 200 ouverts dans seize spécialités ont été pourvus. Pour la deuxième session, organisée en mars 2006, plus de 6 000 candidats se sont présentés pour 599 postes proposés dans quarante spécialités.
• La loi CMU a également créé une commission de recours , dont le fonctionnement a été prévu par un arrêté en date du 20 mars 2002, ouverte à deux catégories de Padhue dans le but d'obtenir le plein exercice de la médecine : les praticiens s'étant présentés sans succès au CSCT avant le 31 décembre 2001 ; les Padhue ayant exercé pendant au moins dix ans dans un établissement de santé public ou participant au service public hospitalier.
d) L'instauration de la procédure d'autorisation d'exercice (PAE) en 2006
• La LFSS pour 2007 du 21 décembre 2006 a modifié la NPA pour lui substituer une nouvelle procédure d'autorisation d'exercice (PAE ), reposant sur une distinction entre les Padhue exerçant déjà en France depuis plusieurs années et les nouveaux arrivants : c'est sur ce fondement qu'ont été mises en place les listes A, B et C de l'épreuve écrite de vérification des connaissances.
Cette loi prévoyait que la dernière session de la PAE pour la liste C devait avoir lieu en 2011, les praticiens n'ayant pas obtenu d'autorisation d'exercice à cette date n'ayant alors plus le droit d'exercer.
• Sans abroger le principe de l'interdiction du recrutement de nouveaux Padhue prévue par la loi CMU, la LFSS pour 2007 a autorisé les praticiens recrutés avant le 10 juin 2004 et justifiant de fonctions rémunérées pendant deux mois continus entre 2004 et 2006 à poursuivre leur activité hospitalière jusqu'au 31 décembre 2011. Il s'agissait ainsi de sécuriser leur activité dans un cadre dérogatoire par la délivrance d'une autorisation temporaire d'exercice, tout en leur permettant de passer en parallèle l'examen professionnel de la « liste C ».
e) La prolongation de l'autorisation dérogatoire d'exercice des Padhue en 2012 et 2016
Cette dérogation a ensuite été prolongée jusqu'en 2016, puis jusqu'en 2018 par deux lois successives : la loi du 1 er février 2012 7 ( * ) , puis la loi « Montagne » de 2016 8 ( * ) .
f) La procédure Hocsman issue de la jurisprudence européenne
Il faut ajouter, à ces voies d'accès au plein exercice définies par le législateur, celle ouverte par la jurisprudence européenne dite « Hocsman » - du nom d'un médecin argentin ayant obtenu le titre de docteur en médecine en Argentine, avant de poursuivre une formation de spécialité en Espagne, d'acquérir la nationalité espagnole, puis de demander la reconnaissance de l'ensemble de ses diplômes en France.
La Cour de justice des communautés européennes (CJCE) a considéré, dans une décision du 14 septembre 2000, que la demande d'autorisation d'exercice formulée par un ressortissant communautaire auprès d'un Etat membre de l'UE doit être examinée au regard de l'ensemble de ses diplômes comme de son expérience ; le Dr Hocsman a ainsi été autorisé à pratiquer la médecine en France.
Sur le fondement de cette décision, une procédure dédiée, dite « procédure Hocsman », a été ouverte au CNG au bénéfice des ressortissants de l'UE titulaires d'un diplôme obtenu hors de l'UE mais reconnu par un État membre de l'UE .
Source : Conseil national de l'ordre des médecins
Il est à noter que les syndicats de Padhue préfèrent le terme de « reconnaissance des qualifications professionnelles » à celui de « régularisation ».
2. Le régime en vigueur depuis 2006 : la procédure d'autorisation d'exercice (PAE)
La PAE mise en place par la LFSS pour 2007 comprend trois concours ou examens , reposant sur des modalités de sélection distinctes en fonction des profils et parcours des Padhue, leur permettent d' accéder au plein exercice . Les dispositifs dits de la « liste A » et de la « liste B », organisés chaque année, sont à distinguer de celui, dérogatoire, de la « liste C » 9 ( * ) .
Depuis 2007, 9 682 diplômés étrangers ont été lauréats des épreuves de vérification des connaissances (EVC) pour l'ensemble de ces trois dispositifs. Depuis 2010, 5 418 médecins titulaires d'un diplôme étranger ont satisfait à la totalité de la procédure d'autorisation d'exercice (PAE) et ont effectivement été autorisés à exercer pleinement et de manière pérenne sur le territoire français.
Évolution depuis 2010 du nombre de Padhue
autorisés à exercer au terme de la PAE
|
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
Total |
|
|
Médecins |
346 |
654 |
651 |
846 |
958 |
725 |
679 |
559 |
5 418 |
|
Chirurgiens-dentistes |
3 |
13 |
26 |
24 |
23 |
25 |
7 |
8 |
129 |
|
Pharmaciens |
11 |
11 |
11 |
21 |
50 |
25 |
30 |
4 |
163 |
|
Sages-femmes |
4 |
2 |
0 |
6 |
1 |
0 |
3 |
0 |
16 |
|
Total |
364 |
680 |
688 |
897 |
1 032 |
775 |
719 |
571 |
5 726 |
Source : DGOS
Il est à noter que la validation par un praticien de l'une de ces procédures équivaut à la reconnaissance de son diplôme en France, ce qui lui donne accès au plein exercice de la médecine ; afin de pouvoir effectivement exercer, le praticien doit également être inscrit au tableau de l'ordre des médecins . S'il souhaite exercer dans le secteur hospitalier, il lui faut également passer le concours national de praticien des établissements publics de santé afin d'accéder au statut de praticien hospitalier (PH).
Source : Victoire Cottereau, Les « invisibles » de l'hôpital : Parcours et projets migratoires des praticiens à diplôme hors Union européenne (PADHUE) dans la région Poitou- Charentes, thèse soutenue le 24 juin 2015
a) Les procédures de droit commun : les concours de la « liste A » et l'examen de la « liste B », destinés aux « nouveaux venus »
(1) La « liste A », un concours très sélectif
• La procédure de droit commun pour l'accès des diplômés étrangers au plein exercice, dite « liste A », est définie aux articles L. 4111-2 et L. 4221-12 du code de la santé publique. Ce dispositif est souvent décrit comme destiné aux « nouveaux venus » : il s'agit en effet d'un concours a priori destiné aux personnes n'ayant jamais exercé à titre professionnel dans les hôpitaux français, et à l'issue duquel les lauréats entament une période probatoire d'une (pour les candidats aux professions de chirurgien-dentiste, de sage-femme et de pharmacien) ou de trois années (pour les candidats à l'exercice de la médecine).
Les candidats doivent par ailleurs justifier d'un niveau de maîtrise suffisante de la langue française. Les articles D. 4111-12-1 (pour les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes) et D. 4221-11 (pour les pharmaciens) du code de la santé publique précisent qu'il est justifié du niveau suffisant de maîtrise de la langue française lors de l'inscription aux épreuves de vérification des connaissances . L'arrêté du 27 octobre 2014 10 ( * ) précise que cette justification est vérifiée par la production d'une attestation de réussite au test de connaissance de la langue française (TCF-TEF) équivalent au niveau B2 ou du diplôme d'étude en langue française (DELF) au minimum de niveau B2.
Au terme de leur période probatoire, les candidats peuvent obtenir, après avis de la commission nationale d'autorisation d'exercice compétente pour leur profession et leur spécialité, placée auprès du centre national de gestion (CNG), une autorisation de plein exercice par décision du ministre chargé de la santé.
Ce concours est organisé chaque année , le nombre de places ouvertes par spécialité étant fixé par arrêté. Le concours a lieu à l'automne et les lauréats peuvent entamer leur période probatoire à compter du mois de janvier de l'année suivante. 650 places ont été ouvertes au concours 2018, en nette progression par rapport au nombre de postes ouverts au cours des années précédentes. Les candidats peuvent s'y présenter au maximum trois fois .
• Ce concours est caractérisé par sa grande sélectivité . 2 812 diplômés étrangers ont obtenu l'autorisation d'exercice par cette voie depuis 2007, soit 29 % de l'ensemble des lauréats des épreuves de vérification des connaissances. Pour 2017, les 488 lauréats représentaient 8 % du nombre de candidats inscrits au concours de la liste A, et 18 % de ceux effectivement présents.
Les moyennes d'admission sont très différentes par spécialité : le dernier admis en 2016 pour la spécialité de gériatrie avait obtenu une moyenne de 14,9, tandis que la moyenne d'admission la plus basse en chirurgie viscérale et digestive était de 11,9.
Le nombre des lauréats de la liste A est cependant en augmentation constante chaque année (488 lauréats en 2017 contre 182 dix ans plus tôt). Cette hausse correspond à l'augmentation du nombre de places ouvertes au fil des années : 210 places étaient ouvertes en 2010, 300 en 2012, 400 en 2015, 450 en 2016 et 500 en 2017.
Nombre de Padhue lauréats des épreuves
de vérification des connaissances (EVC) depuis 2007
|
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
Total |
|
|
Liste A |
182 |
212 |
202 |
179 |
179 |
253 |
285 |
292 |
380 |
445 |
488 |
2 812 |
|
Liste B |
12 |
12 |
10 |
10 |
17 |
20 |
23 |
18 |
33 |
50 |
37 |
219 |
|
Liste C |
648 |
812 |
1624 |
740 |
536 |
1 411 |
768 |
388 |
253 |
239 |
6 651 |
|
|
Total |
842 |
1 036 |
1 836 |
929 |
732 |
1 684 |
1 076 |
698 |
666 |
734 |
525 |
9 682 |
Source : DGOS
(2) La « liste B », un dispositif ad hoc pour les candidats réfugiés, apatrides et bénéficiaires de la protection subsidiaire
La liste B constitue un dispositif ad hoc pour les candidats réfugiés, apatrides et bénéficiaires de la protection subsidiaire. Ceux-ci ont la possibilité de se soumettre à un examen sans quota .
Cette voie d'accès ne concerne qu' un nombre restreint de praticiens : 219 personnes ont obtenu l'autorisation d'exercer par cette voie depuis 2007, soit 2 % de l'ensemble des Padhue ayant obtenu la plénitude d'exercice sur le territoire français.
Cette voie n'en est pas moins sélective : sur les 89 candidats présents à l'épreuve de vérification des connaissances en 2017, seuls 37 ont été reçus, soit 42 % des présents.
b) La « liste C », un dispositif non pérenne aux critères d'éligibilité restreints
• Ce dispositif d'accès de droit commun à l'exercice des diplômés étrangers sur le territoire français, en vigueur depuis 2006, ne concerne cependant pas tous les Padhue - soit qu'ils aient été en exercice avant son instauration, soit qu'ils aient été recrutés par un établissement hospitalier sans s'y présenter, ou encore qu'il s'y soient présentés sans y avoir satisfait, du fait notamment de son caractère très sélectif.
Le dispositif de la « liste C » a été mis en place par l'article 83 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 11 ( * ) comme un mécanisme transitoire d'accès à l'exercice de la médecine visant à traiter la situation spécifique des praticiens recrutés sans plein exercice après 1999 .
Il est ouvert aux médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes et pharmaciens justifiant de fonctions hospitalières effectuées sous statut d'associé dans des services agréés pour la formation des internes. Il s'agit donc d'une voie d'accès destinée aux professionnels .
• Le IV de l'article 83 précité a instauré un mécanisme à double détente :
- un dispositif d'autorisation temporaire d'exercice de leurs fonctions couvrant les diplômés étrangers exerçant dans un établissement de santé public ou privé d'intérêt collectif, à condition qu'ils aient été recrutés avant le 3 août 2010 et qu'ils soient en poste au 31 décembre 2016 ;
- une procédure dérogatoire d'autorisation de plein exercice sur examen (dite de la « liste C »), bénéficiant aux diplômés étrangers exerçant en France sous trois conditions : l'exercice de fonctions rémunérées pendant au moins deux mois continus entre le 3 août 2010 et le 31 décembre 2011 ; une durée de trois ans d'exercice à temps plein à la date de clôture des inscriptions.
Ce dispositif d'accès au plein exercice se compose de deux volets : une épreuve de vérification des connaissances, qui prend la forme d'un examen sans quota ; un examen du dossier des candidats par la commission nationale d'autorisation d'exercice de leur spécialité, placée auprès du centre national de gestion (CNG). Cette commission examine le dossier des professionnels au terme de leur parcours probatoire et émet un avis sur la base notamment d'un rapport d'évaluation des fonctions hospitalières, avant qu'une décision ministérielle d'autorisation ou de refus d'exercice ne soit prise.
Il est à noter que l'article 5 du décret du 4 mai 2012 12 ( * ) , qui précise le contenu des épreuves de vérification des connaissances, ne prévoit pas d'épreuve de vérification de la maîtrise de la langue française.
Ce dispositif n'existe plus : aucune épreuve de vérification des connaissances pour la liste C n'a été organisée depuis le 31 décembre 2016 . La DGOS précise qu'il n'est pas prévu d'organiser de nouvelles épreuves dans ce cadre.
Au total, 6 651 praticiens ont validé l'épreuve de vérification des connaissances (EVC) par cette voie. Leur nombre a fortement décru au cours des dernières années, passant de 1 411 lauréats en 2012 à 239 en 2016.
Quoiqu'il s'agisse d'un examen et non d'un concours, cette voie d'accès au plein exercice n'en est pas moins sélective . En 2015, 56 % des candidats présents à l'EVC ont validé cette épreuve.
Nombre de candidats et de lauréats aux EVC de la
liste C
depuis 2010
|
Inscrits |
Présents |
Reçus |
Proportion de lauréats |
Recalés |
||
|
2010 |
1 622 |
741 |
45,68 % |
881 |
||
|
2011 |
1 371 |
536 |
39,10 % |
835 |
||
|
2012 |
1 976 |
1 760 |
1 411 |
80,17 % |
349 |
|
|
2013 |
1 217 |
1 044 |
768 |
73,56 % |
276 |
|
|
2014 |
719 |
584 |
388 |
66,44 % |
196 |
|
|
2015 |
529 |
455 |
253 |
55,60 % |
202 |
|
|
2016 |
442 |
389 |
239 |
61,44 % |
150 |
|
|
2017 |
Source : DGOS
* 1 En application de l'article L. 4221-1 du code de la santé publique, les pharmaciens doivent en outre « [offrir] toutes les garanties de moralité professionnelle ».
* 2 Les professionnels détenteurs d'un diplôme français d'État de la profession concernée sont cependant dispensés de la condition de nationalité.
* 3 Loi n° 72-661 du 13 juillet 1972 relative à certaines conditions d'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste et sage-femme.
* 4 Loi n ° 95-116 du 4 février 1995 portant diverses dispositions d'ordre social.
* 5 Loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU).
* 6 Décret n° 2004-508 du 8 juin 2004 portant application des articles L. 4111-2 et L. 4221-12 du code de la santé publique et relatif aux procédures d'autorisation d'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien.
* 7 Loi n° 2012-157 du 1 er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un État non membre de l'Union européenne.
* 8 Article 92 de la loi n° 2016-1888 du 28 décembre 2016 de modernisation, de développement et de protection des territoires de montagne.
* 9 En pratique, cela signifie que, pour une même série d'épreuves écrites de vérification des connaissances (EVC) organisée pour les diplômés étrangers, trois listes de lauréats sont établies selon des modalités différentes.
* 10 Arrêté du 27 octobre 2014 relatif à la vérification du niveau de maitrise de la langue française pour l'application des articles L. 4111-2 et L. 4221-12 du code de la santé publique.
* 11 Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007.
* 12 Décret n° 2012-659 du 4 mai 2012 portant application de la loi n° 2012-157 du 1 er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un État non membre de l'Union européenne.