B. DES RECRUTEMENTS IMPORTANTS, EN INFRACTION À LA LOI
1. En dépit des interdictions législatives successives, nécessité fait loi dans les établissements hospitaliers
a) L'interdiction des nouveaux recrutements a été réaffirmée à plusieurs reprises par le législateur
Plusieurs des dispositifs ci-dessus énumérés ayant été pensés pour régler la situation des Padhue de manière définitive en leur ouvrant la possibilité de s'inscrire dans un cadre pérenne d'exercice, ils ont logiquement été assortis d'une interdiction faite aux établissements hospitaliers de recruter de nouveaux praticiens , afin de ne pas reconstituer de « stock » de professionnels exerçant de manière dérogatoire en dehors de tout pilotage national.
La loi du 4 février 1995 précitée a ainsi interdit le recrutement des médecins titulaires de diplômes étrangers par les établissements publics de santé, à l'exception, notamment, de ceux venant préparer un diplôme de spécialité en France et des Pac.
Cette interdiction a été renouvelée par la loi du 27 juillet 1999 précitée, qui ajoute à la liste des exceptions à cette interdiction les personnes ayant la qualité de réfugié, d'apatride ou de bénéficiaire de l'asile territorial.
Elle n'a pas été abrogée par la LFSS pour 2007, qui y fait explicitement référence et construit l'autorisation de poursuite d'activité ouverte à certains Padhue comme une exception à ce principe général.
Il résulte enfin de la loi du 1 er février 2012 que les hôpitaux ne sont pas autorisés à recruter des Padhue n'ayant pas exercé en France avant le 3 août 2010 (à l'exception de ceux suivant les formations de 3 e cycle destinées aux étudiants étrangers hors ressortissants européens 13 ( * ) ).
b) Les contraintes de fonctionnement ont conduit les établissements hospitaliers à poursuivre les recrutements contractuels
En dépit de cette interdiction renouvelée, de nombreux établissements hospitaliers situés en zones sous-dotées, confrontés à la désertification médicale et à l'inégale répartition sur le territoire des professionnels de santé, ont recruté des Padhue par voie contractuelle pour remédier à des situations de vacance de postes .
• Cette situation d'infraction à la loi est rendue possible par l'absence de pilotage centralisé du recrutement des Padhue. Tandis que les praticiens hospitaliers sont nommés par le CNG, le recrutement des Padhue se fait par contrat au sein de chaque établissement. Ce mode de recrutement contractuel et local, sans gestion au niveau national, explique que les établissements hospitaliers aient pu contourner les différentes législations interdisant le recrutement de nouveaux praticiens ne disposant pas du plein exercice 14 ( * ) .
L'enchevêtrement progressif des dispositifs qui se sont succédé depuis 1972 a par ailleurs créé un tableau juridique d'une grande complexité , difficilement lisible par les établissements de santé : les auditions conduites par votre rapporteure ont fait apparaître sur ce point que certains établissements de santé sont sans doute en infraction à la loi sans même le savoir.
Au total, selon l'ordre des médecins, le recrutement de Padhue s'est poursuivi au cours des dernières années « avec des tolérances administratives et de la part des élus locaux ».
• Il est à noter que les Padhue ne disposant pas de l'autorisation de plein exercice ne peuvent être recrutés que par des établissements de santé publics . L'exercice en établissement privé est a contrario interdit - quoique, selon l'ordre des médecins, certains rares établissements aient occasionnellement pu s'affranchir de cette interdiction 15 ( * ) .
2. La constitution d'un « stock » important de professionnels en difficulté, ne s'inscrivant dans aucune des situations prévues par les textes
• Ainsi que la DGOS l'a indiqué à votre rapporteure, aucune statistique fiable ne permet aujourd'hui de quantifier précisément le nombre de Padhue ne bénéficiant pas du plein exercice et n'ayant pas passé ou réussi les différentes épreuves de vérification des connaissances prévues par les textes. Cette situation s'explique, ici encore, par l'autonomie des établissements de santé et le mode de recrutement contractuel et local des Padhue ne disposant pas du plein exercice, sans gestion au niveau national ni inscription ordinale 16 ( * ) .
Pour autant, le flou juridique encadrant le régime des Padhue, les reports successifs des autorisations temporaires d'exercice ainsi que l'absence de voie de recrutement par examen depuis 2016 ont donné lieu à la création d'une « zone grise », ou d'un « stock » de praticiens en situation dérogatoire de fait : de nombreux praticiens, qui continuent d'être recrutés par les hôpitaux, sont aujourd'hui dans l'attente d'un règlement de leur situation individuelle.
• Le nombre de Padhue n'ayant pas obtenu à ce jour d'autorisation de plein exercice et continuant à exercer sous le régime de l'autorisation temporaire prévu par la LFSS pour 2007 est estimé à environ 300 par la DGOS - qui souligne par ailleurs que le dispositif transitoire alors mis en place a permis de résorber très largement le nombre de ces praticiens : entre 2010 et 2016, environ 4 400 candidats au titre de la liste C ont en effet été lauréats des épreuves organisées.
La DGOS ne dispose pas de davantage de données s'agissant des Padhue recrutés avant 1999 et exerçant de manière pérenne sans autorisation de plein exercice, dans la mesure où ces praticiens sont employés par les établissements sous statut de contractuel associé, pour lequel il n'existe aucun système d'enregistrement particulier.
L'ordre des médecins estime à 400 à 500 le nombre de praticiens « connus » des autorités nationales dans la mesure où ils se sont présentés à au moins une épreuve de reconnaissance des compétences. Il ne dispose en revanche d'aucune donnée fiable s'agissant des Padhue recrutés par les hôpitaux sans s'être jamais manifestés dans le cadre d'une procédure de vérification des connaissances.
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À la demande du Conseil national de l'ordre des médecins, le Défenseur des droits a sollicité en 2016 auprès de la DGOS la conduite d'une étude quantitative et d'identification sur la situation des praticiens médicaux titulaires de diplômes délivrés par un État tiers à l'UE recrutés par des établissements hospitaliers sans bénéficier de la procédure ministérielle d'autorisation d'exercice. En réponse à cette demande, la DGOS a transmis au Défenseur des droits les résultats d'une enquête nationale conduite auprès des 1 407 établissements de santé publics et privés d'intérêt collectif, qui ont communiqué les éléments relatifs à leurs établissements à la date du 1 er avril 2016. D'après les résultats de cette enquête, l'effectif total de praticiens à diplômes hors UE sans la plénitude d'exercice déclarés par les établissements qui ont répondu est de 4 295 . Ce chiffre est en diminution depuis 2007 où il était de 6 788 pour les seuls médecins ; il est relativement stable par rapport à 2011 où il était estimé à 4 500 environ. L'objectif des dispositifs transitoires de 2006 et 2012, qui était de diminuer leur nombre, a donc été partiellement atteint dans la mesure où l'effectif déclaré a baissé de 36 % environ entre 2007 et 2016 (même si la baisse est de seulement 5 % entre 2011 et 2016). Les Padhue sont les plus nombreux dans les régions Ile-de-France, Hauts-de-France et Auvergne-Rhône-Alpes, qui concentrent plus de 60 % des Padhue sans plein exercice déclarés dans le cadre de l'enquête. A l'inverse, la Corse, la Bretagne, les Pays le Loire et l'outre-mer comptent peu de Padhue. Il s'agit majoritairement de médecins (96 %), les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens représentant chacun 2 % de l'effectif. Aucune sage-femme n'a été déclarée dans l'effectif des établissements. Concernant les spécialités d'exercice des médecins, la médecine générale est la plus représentée (19 %), suivie de la psychiatrie (8 %), la gériatrie (6 %), l'anesthésie-réanimation (6 %), la cardiologie (5 %) et le radiodiagnostic et l'imagerie médicale (5 %). Cette population est relativement jeune (58 % a moins de 40 ans), mais on constate un net vieillissement depuis une dizaine d'années : la proportion de Padhue ayant plus de 50 ans a plus que triplé sur cette période. Ces Padhue sont très majoritairement de nationalité hors UE (78 %), même si la proportion de ressortissants européens (y compris français) a progressé ces dernières années. Source : Courrier adressé le 8 septembre 2017 par le Défenseur des droits au président du Cnom |
• Les syndicats et associations de Padhue estiment quant à eux à 5 000, d'une manière globale, le nombre de praticiens titulaires d'un diplôme extra-européen hors UE exerçant actuellement dans les hôpitaux français. Ces praticiens représenteraient 8 % des médecins hospitaliers.
• Il est à souligner que si les Padhue représentent aujourd'hui la majorité des praticiens non titulaires d'un diplôme français exerçant en France, leur nombre devrait décroître au cours des prochaines années, tandis que celui des praticiens diplômés dans un autre pays de l'UE devrait augmenter .
Au 1 er janvier 2015, le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) enregistrait 222 150 médecins actifs dont 21 563 médecins titulaires d'un diplôme étranger, ce qui représente 9,7 % de l'ensemble des médecins. Parmi eux, 8 880 ont un diplôme européen (41 % d'entre eux) et 12 683 sont titulaires d'un diplôme extra-européen (59 %). L'ordre des médecins dénombre quant à lui 14 275 Padhue actuellement inscrits au tableau de l'ordre.
* 13 Il s'agit des diplômes de formation médicale spécialisée (DFMS) et des diplômes de formation médicale spécialisée approfondie (DFMSA).
* 14 A l'inverse, l'exercice de Padhue ne disposant pas du plein exercice en ville est « inexistant » selon l'ordre des médecins, en raison de l'obligation de l'inscription ordinale pour bénéficier du remboursement des soins.
* 15 Interrogée sur ce point par votre rapporteure, la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP) n'a pas été en mesure de confirmer ou d'infirmer cette information.
* 16 L'ordre des médecins a souligné sur ce point devant votre rapporteure que le système des Pac permettait d'identifier les professionnels concernés dans la mesure où ils disposaient d'un statut précis et étaient rattachés à un établissement de santé particulier.