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Projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé

22 mai 2019 : Organisation du système de santé ( rapport - première lecture )

CHAPITRE II

Faciliter les débuts de carrière
et répondre aux enjeux des territoires

Article 4
(art. L. 632-6 et L. 634-2 du code de l'éducation)
Rénovation du cadre juridique
du contrat d'engagement de service public (CESP)

Objet : Cet article procède au toilettage du cadre juridique du CESP, notamment dans le but de tenir compte de la réforme des études médicales, et dans le sens d'un renforcement des conditions pesant sur les bénéficiaires. Il fusionne les dispositions relatives au CESP ouvert aux étudiants en médecine et celles portant sur les étudiants en odontologie. Il étend par ailleurs le bénéfice de ce contrat aux Padhue.

I - Le dispositif proposé

Le I du présent article modifie l'article L. 632-6 du code de l'éducation, consacré au contrat d'engagement de service public (Cesp). Il emporte trois séries de modification du régime juridique de cet outil incitatif à l'installation des jeunes praticiens en zones sous-dotées.

Le contrat d'engagement de service public

Pour favoriser une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire et garantir l'égal accès aux soins de la population, la loi dite « HPST » de 200924(*) a instauré une aide à l'installation via le contrat d'engagement de service public (CESP), destiné aux étudiants et internes de médecine. Ce dispositif a été étendu en 201225(*) aux étudiants en odontologie à compter de la rentrée universitaire 2013-2014.

En contrepartie de l'allocation mensuelle qui leur est versée (1 200 euros bruts/mois), les étudiants s'engagent à exercer leurs fonctions, à compter de la fin de leur formation et pour une durée égale à celle correspondant au versement de l'allocation et qui ne peut être inférieure à deux ans, à titre libéral ou salarié, dans des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins.

À l'issue des ECN qui marquent la fin du deuxième cycle des études médicales, les étudiants en médecine ayant signé un CESP choisissent un poste d'interne sur une liste spécifique établie chaque année par arrêté du ministère de la santé après consultation des ARS. Les directeurs généraux des ARS affectent ces étudiants en fonction du souhait exprimé par les intéressés, de leur rang de classement dans la spécialité et des postes offerts et disponibles.

Au cours de leur dernière année d'étude, les signataires d'un CESP choisissent un futur lieu d'exercice sur une liste nationale de lieux d'exercice établie par le CNG sur proposition des ARS.

Depuis la mise en place du dispositif, plus de 2 800 contrats d'engagement de service public ont été signés dont près de 2 300 par les étudiants et internes en médecine, et près de 550 par des étudiants en odontologie. Environ 2 250 sont actuellement en cours de formation, soit 2,5 % des étudiants et internes de médecine et 7 % des étudiants d'odontologie. En 2017, sur 648 contrats d'engagement de service public offerts, 550 ont été signés, soit 85 %. Depuis 2012-2013, le nombre de contrats signés par an poursuit sa montée en charge régulière.

Source : Éléments figurant dans l'évaluation préalable annexée au présent article

A. Un toilettage du cadre juridique du CESP, en lien avec la réforme des études de médecine

Plusieurs dispositions ont pour objet de modifier le cadre juridique du CESP, au regard notamment des enseignements tirés de ses premières années d'application. Il s'agit par ailleurs de coordonner les dispositions encadrant le CESP avec la réforme des études de médecine prévue par les articles 1 et 2 du présent projet de loi.

1. La limitation des potentiels bénéficiaires d'un CESP aux seuls étudiants du deuxième et du troisième cycles

Le du I modifie les catégories d'étudiants pouvant bénéficier d'un CESP. Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 632-6 vise à ce titre l'ensemble des étudiants admis à poursuivre des études médicales à l'issue de la première année du premier cycle. La rédaction proposée limite le bénéfice du CESP aux seuls étudiants de deuxième et troisième cycle.

Selon les indications transmises à votre rapporteur, il s'agit ainsi de tirer les conséquences du principe d'orientation progressive des étudiants introduit par l'article 1er, et d'ouvrir le CESP aux étudiants ayant déjà eu le temps de mûrir un projet professionnel, y compris dans les cas où ils auraient intégré un cursus de médecine ou d'odontologie en deuxième, voire en troisième année du premier cycle. Il semble en outre que le nombre de signataires de cet outil en premier cycle soit resté très faible depuis sa mise en place.

2. La mise en place d'un classement des candidatures au CESP

Le introduit le principe d'un classement des candidatures au CESP, selon des modalités qui seront précisées par voie réglementaire, et précise que les candidatures ainsi classées ne pourront excéder le nombre de CESP annuellement ouverts par arrêté des ministres en charge de la sécurité sociale et de la santé.

Ce plafond ne devrait cependant pas avoir d'incidence sur les projets des étudiants au cours des prochaines années. Selon les éclairages transmis à votre rapporteur, le nombre de candidatures au CESP est en effet, depuis la mise en place du dispositif, toujours inférieur au nombre de contrats proposés.

Il a par ailleurs été précisé que le classement des candidatures donnera lieu à la création de listes complémentaires, qui permettront de proposer aux étudiants qui y seront inscrits le bénéfice de contrats non pourvus dans d'autres territoires que celui pour lequel ils avaient déposé leur candidature.

3. La prise en compte de la qualité du dossier des candidats pour leur affectation sur un poste

Le procède à la réécriture de l'actuel troisième alinéa de l'article L. 632-6, qui détermine les modalités du choix de leur poste de troisième cycle par les signataires d'un CESP.

Les a) et b) tirent les conséquences de la suppression des épreuves classantes nationales (ECN) opérée à l'article 2 en supprimant la mention de ces ECN et en précisant que ce choix est opéré par les étudiants réunissant les conditions pour accéder au troisième cycle.

Le c) prévoit que le choix du poste se fait en fonction des critères figurant à l'article L. 632-2 dans sa rédaction résultant de l'article 2 du présent projet de loi, c'est-à-dire en tenant compte des résultats des étudiants aux épreuves de compétences et de connaissances, de leur parcours de formation, de leur projet professionnel et éventuellement de leur situation de handicap.

Le III prévoit que ces modifications seront applicables aux étudiants entamant leur deuxième cycle à partir de la rentrée 2019 et aux Padhue entrant en parcours de consolidation des connaissances à compter du 1er janvier 2020 (cf. le C du présent commentaire).

4. Les modifications apportées aux modalités du choix de leur futur lieu d'exercice par les bénéficiaires d'un CESP

Le a) du modifie les dispositions relatives au choix, par les bénéficiaires d'un CESP, de leur futur lieu d'exercice, en supprimant la précision selon laquelle ce choix est opéré au cours de la dernière année de leurs études.

L'objectif de la mesure est d'inscrire ce choix dans la construction progressive de l'orientation des étudiants en santé, et de leur permettre d'élaborer leur projet professionnel et territorial en amont de leur dernière année d'études.

Le introduit, à la suite de ces dispositions, un nouvel alinéa visant à sécuriser le choix de leur futur lieu d'exercice par les signataires d'un CESP.

Le régime du CESP prévoit en effet que les lieux d'exercice des bénéficiaires doivent être choisis dans une liste de lieux situés dans des zones sous-dotées élaborée par le CNG, le respect de ce critère conditionnant le bénéfice de l'allocation mensuelle versée pendant la durée des études. Les professionnels qui ne respecteraient pas cette condition à l'issue de leurs études doivent s'en dégager par un remboursement des sommes reçues. Or, les zones sous-denses n'étant par nature pas figées et évoluant au gré de la répartition de l'offre de soins, il se peut qu'un étudiant élabore son projet professionnel dans un territoire qui n'est plus, au terme de ses études, considéré comme une zone sous-dense.

Afin de ne pas pénaliser, dans ce cas de figure, les étudiants ayant élaboré un projet professionnel et territorial solide, il est proposé de donner au CNG la possibilité de maintenir sur la liste des lieux d'exercice proposés aux signataires du CESP certains lieux qui constituaient des zones sous-dotées dans les deux années précédant la publication de la liste élaborée par le CNG.

5. Un renforcement des contraintes tenant au choix du lieu d'exercice

Le propose de supprimer le cinquième alinéa de l'article L. 632-6, qui prévoit la possibilité pour les signataires d'un CESP de modifier leur lieu d'exercice.

6. Une simplification des conditions de remboursement de l'allocation perçue en cas de rupture des engagements pris

Le tend à modifier à la marge les dispositions relatives aux modalités du reversement des sommes perçues en cas de rupture des engagements liés au CESP.

Dans sa rédaction actuelle, le sixième alinéa de l'article L. 632-6 prévoit que ce remboursement se décompose en deux parts : la première constitue une indemnité « dont le montant dégressif égale au plus les sommes perçues au titre de ce contrat » ; la seconde est une pénalité. Il est par ailleurs indiqué que le recouvrement de ces sommes est assuré, pour les médecins en exercice, par l'assurance maladie, et, pour les étudiants, par le CNG.

La rédaction proposée supprime la mention du montant plafond de l'indemnité ainsi que la précision relative aux modalités de recouvrement des sommes à verser, et renvoie à la voie réglementaire pour la détermination des modalités de l'ensemble de ces élements.

B. La fusion des dispositions relatives aux CESP ouverts aux étudiants en médecine et en odontologie

En l'état actuel du droit, les dispositions relatives aux CESP ouverts aux étudiants en médecine et en odontologie sont distinctes dans le code de l'éducation : les étudiants en médecine sont couverts par l'article L. 632-6, tandis que les étudiants de la filière odontologie sont visés à l'article L. 634-2.

· Il est proposé de rassembler l'ensemble de ces dispositions au sein de l'article L. 632-6, et d'abroger l'article L. 634-2 (c'est l'objet du II).

· Plusieurs coordinations sont en conséquence effectuées dans l'article L. 632-6 par le I :

- le a) du vise les étudiants en odontologie parmi les bénéficiaires potentiels du CESP ;

- afin de couvrir à la fois les étudiants en médecine et en odontologie, les a) et c) du , le b) du , le et le a) du substituent le terme de « signataires » à ceux d' « étudiants et d'internes » ;

- le b) du vise la fin des études odontologiques à côté de celle des études médicales pour déterminer le terme du versement de l'allocation mensuelle associée au CESP.

C. L'extension du CESP aux Padhue en parcours de consolidation des connaissances

Le présent article procède enfin à l'ouverture aux praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) du bénéfice du CESP.

Ces praticiens sont explicitement visés par le a) du du I, qui renvoie aux Padhue autorisés à suivre un parcours de consolidation des compétences dans les conditions résultant de l'article 21 du présent projet de loi. Il est précisé que ces praticiens sont concernés par le dispositif « de façon distincte » des étudiants en médecine et en odontologie.

Plusieurs coordinations sont en conséquence effectuées par les dispositions substituant le terme de « signataires » à celui d' « étudiants » ou d' « internes » (a) et c) du , b) du , a) du ) ainsi que par le b) du , qui prévoit que l'allocation mensuelle versée au titre du CESP l'est jusqu'à la fin du parcours de consolidation des compétences.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

À l'initiative de sa rapporteure, notre collègue députée Stéphanie Rist, l'Assemblée nationale a adopté trois amendements de coordination et un amendement rédactionnel au présent article.

III - La position de la commission

Votre commission souligne tout d'abord que la présentation de cet article faite par l'évaluation préalable associée est très peu fidèle à son contenu effectif. L'article est en effet présenté comme une « mesure de sécurisation du bénéfice du CESP en cas d'évolution du zonage », alors qu'il ne s'agit que d'une disposition parmi d'autres visant à tirer les conséquences des opérations de rénovation du cadre juridique du CESP conduites par ailleurs.

Votre rapporteur souligne que les modifications opérées sont bien plus larges, et vont parfois dans le sens d'un renforcement des contraintes pesant sur les signataires d'un CESP (il en va par exemple ainsi de la suppression de la possibilité pour les signataires d'un CESP de modifier leur lieu d'exercice, ou de l'introduction d'un classement des candidatures au dispositif) ; c'est plutôt sur ces points que des précisions auraient été bienvenues.

En dépit donc du manque de cadrage de fond sur ces dispositions, votre commission n'a pas émis d'observations particulières sur les aménagements proposés, et a salué l'extension du CESP aux Padhue.

Sur proposition de son rapporteur, elle a adopté un amendement visant à reporter à la rentrée universitaire 2020 l'application des modifications relatives aux modalités du choix de leur poste de troisième cycle par les signataires d'un CESP, par coordination avec le report de l'entrée en vigueur de la réforme de l'accès au troisième cycle des études de médecine (article 2 du présent projet de loi) souhaité par l'Assemblée nationale (amendement COM-290).

Elle a insisté sur la nécessité de renforcer encore le panel des outils à la disposition des pouvoirs publics pour l'incitation à une installation rapide des jeunes professionnels dans les zones sous-dotées (voir sur ce point l'amendement COM-291 adopté par la commission).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 4 bis [nouveau]
(art. L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale)
Exonération de cotisations sociales incitative
à l'installation rapide des jeunes médecins

Objet : Cet article, inséré par la commission, tend à la mise en place d'une exonération de cotisations sociales au bénéfice des médecins installés dans les trois ans suivant l'obtention de leur diplôme, dont le barème sera défini de manière dégressive avec le délai de leur installation.

À l'initiative de son rapporteur, la commission a adopté un amendement COM-291 visant à inciter les jeunes diplômés de médecine à une installation rapide en leur ouvrant droit à une exonération de cotisations sociales sur leurs revenus d'activité dès lors qu'ils s'installent dans les trois ans suivant l'obtention de leur diplôme.

Le bénéfice de cette exonération sera conditionné à une durée de cinq ans au moins d'activité continue à la suite de cette installation.

Son barème sera défini par voie réglementaire de manière dégressive en fonction du délai d'installation : un médecin installé dans la première année suivant l'obtention de son diplôme bénéficiera d'une exonération plus avantageuse que celui qui s'installera au cours de la troisième année après la fin de ses études.

Il s'agit ainsi d'inciter les jeunes praticiens à s'ancrer dans un territoire et auprès d'une patientèle, dans la même logique incitative que celle portée par le contrat d'engagement de service public (CESP).

La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article  4 ter [nouveau]
(art. L. 4131-2 du code de la santé publique)
Limitation à trois ans de la durée de l'exercice
en tant que médecin remplaçant

Objet : Cet article, inséré par la commission, tend à limiter à trois années la durée totale des remplacements pouvant être effectués par les médecins diplômés et inscrits au tableau de l'ordre.

À l'initiative de son rapporteur, la commission a adopté un amendement COM-292 visant à limiter à trois années la durée totale des remplacements de médecins installés et salariés pouvant être effectués par les praticiens répondant aux règles de l'exercice régulier de la médecine, telles que fixées par l'article L. 4111-1 du code de la santé publique.

Elle a en effet considéré que si le recours à la qualité de remplaçant peut être utile, de manière ponctuelle, dans le cadre du déroulement d'un parcours professionnel individuel ou pour répondre aux difficultés rencontrées dans un territoire spécifique, ce mode d'exercice dérogatoire ne doit pas devenir la règle à la sortie des études de médecine.

Cet article additionnel doit ainsi être compris au regard du dispositif proposé par l'article 4 bis (nouveau) qui met en place un dispositif d'exonération de cotisations sociales incitatif à l'installation dans le but de favoriser l'ancrage des jeunes professionnels dans un territoire et auprès d'une patientèle.

La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.

Article 5
(art. L. 4131-2, L. 4131-2-1 [nouveau], L. 4421-1,
L. 4421-1-3, L. 4431-1 et L. 4431-6-1 du code de la santé publique)
Recours au statut de médecin adjoint

Objet : Cet article propose de clarifier le régime juridique du médecin adjoint dans le code de la santé publique et d'élargir les conditions dans lesquelles il peut être recouru à ce mode d'exercice.

I - Le dispositif proposé

A. Le cadre juridique encadrant le recours au médecin adjoint est actuellement peu clair et éclaté dans le code de la santé publique

1. Les dispositions figurant dans la partie législative

En l'état actuel du droit, des dispositions communes au remplacement et à l'adjuvat figurent à l'article L. 4131-2 du code de la santé publique, qui détermine les profils de praticiens susceptibles d'être autorisés à exercer comme remplaçants ou adjoints d'un médecin en exercice.

Sont visées les personnes ayant validé le deuxième cycle des études médicales (ou titulaires d'une formation équivalente dans un État membre de l'UE ou partie à l'EEE), et qui ont validé dans le cadre du troisième cycle un nombre de trimestres déterminé par décret.

Dans le cas de l'adjuvat, la rédaction législative mentionne le seul critère de l'afflux exceptionnel de population, qui doit être constaté par un arrêté du préfet.

Pour le remplacement comme pour l'adjuvat, les autorisations sont délivrées pour une durée limitée par le conseil départemental de l'ordre des médecins, qui doit en informer les services de l'Etat.

2. Les dispositions figurant dans la partie réglementaire du code

· Un régime général de l'assistanat (qui correspond à l'adjuvat pour les médecins thésés) est par ailleurs défini au niveau réglementaire par l'article R. 4127-88 du code de la santé publique.

Celui prévoit trois situations dans lesquelles un médecin en exercice peut se faire assister par un confrère ou par un étudiant en médecine de troisième cycle : lorsque les besoins de la santé publique l'exigent ; en cas d'afflux exceptionnel de population ; lorsque, momentanément, son état de santé le justifie.

Ce mode d'exercice doit faire l'objet d'une autorisation accordée par le conseil départemental pour une durée de trois mois renouvelable.

· L'adjuvat se distingue du remplacement, défini par l'article R. 4127-65, par le fait que le médecin remplacé, contrairement au médecin assisté, doit cesser toute activité médicale libérale pendant la durée du remplacement, et par l'absence de condition encadrant le recours au remplacement.

B. La création d'un nouvel article spécifiquement consacré à l'adjuvat

Le I du présent article vise à créer un nouvel article L. 4131-2-1 dans la partie législative du code de la santé publique spécifiquement consacré au régime de l'adjuvat.

1. Un recentrement de l'article L. 4131-2 sur le régime du remplacement

En conséquence, le modifie l'article L. 4131-2 précité afin d'en retrancher la mention de l'adjuvat et de recentrer cet article sur le seul régime du remplacement (c'est l'objet du a)).

Il est dans le même temps procédé à une précision rédactionnelle : les services de l'État devant être informés des autorisations délivrées par le conseil départemental de l'ordre des médecins sont définis comme étant les ARS (b)).

2. Une extension des critères définis au niveau législatif pour le recours au médecin adjoint

La rédaction du nouvel article L. 4131-2-1 proposée par le se compose de six alinéas.

· Le premier renvoie à l'article L. 4131-2 pour la définition des personnes pouvant être autorisées à exercer comme adjoint d'un médecin. Leur définition demeure donc inchangée par rapport au droit existant.

· Les trois alinéas suivants définissent les conditions dans lesquelles une autorisation d'exercice en tant que médecin adjoint peut être délivrée. Ces conditions alternatives, au nombre de trois, constituent un élargissement sensible du cadre actuel :

- la première est une condition géographique : sont visées les zones « caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins ». Ces zones doivent être déterminées par un arrêté du directeur général de l'ARS sur le fondement de l'article L. 1434-4, qui définit les zones sous-denses selon les mêmes critères. L'étude d'impact explique l'introduction de cette condition par le fait que « si les cas de figure initialement identifiés peuvent toujours ponctuellement justifier du recrutement de médecins adjoints, de nouveaux besoins sont désormais identifiés, dans des zones caractérisées par un fort déséquilibre entre l'offre de soins et les besoins de la population, générant une insuffisance, voire une carence d'offre de soins dans une ou plusieurs spécialités ».

- la deuxième est une condition conjoncturelle : il est renvoyé aux situations d'afflux saisonnier ou exceptionnel de population. Une telle situation doit être constatée par un arrêté du préfet. Ce critère permet de couvrir la situation de zones touristiques, telles que des stations de ski ou des stations balnéaires ;

- la troisième vise « l'intérêt de la population » dès lors qu'une carence ponctuelle dans l'offre de soins est constatée par le conseil départemental de l'ordre des médecins. Selon les indications transmises à votre rapporteur, peuvent être ainsi visées la carence ponctuelle liée à l'état de santé d'un médecin ou celle découlant d'un cumul d'absences imprévues sur un même territoire.

La constatation de la réalisation de chacune de ces conditions échoit donc à trois autorités différentes.

· Le cinquième alinéa porte sur le régime des autorisations d'exercice : comme c'est le cas actuellement, elles seront délivrées par le conseil départemental de l'ordre des médecins, qui devra en informer l'ARS.

· Par parallélisme avec l'article L. 4131-2, un sixième et dernier alinéa renvoie à un décret pris après avis du Conseil national de l'ordre national des médecins pour la détermination des conditions d'application de ce nouvel article. Ce décret devra notamment préciser le niveau d'études exigé, la durée maximale des autorisations délivrées, les modalités de leur délivrance ainsi que les conditions de leur prorogation.

3. Coordinations diverses relatives à l'outre-mer

Les II et III procèdent à l'extension des dispositions du présent article respectivement à Wallis-et-Futuna et dans les Terres australes et antarctiques françaises (TAAF).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale n'a pas apporté de modification à cet article.

III - La position de la commission

Votre commission approuve les clarifications juridiques apportées au statut du médecin adjoint, ainsi que l'élargissement des conditions dans lesquelles il peut y être recouru ; celui-ci permettra en effet d'élargir l'éventail des réponses qui peuvent être apportées aux territoires en carence, ponctuelle ou durable, de praticiens.

À l'initiative de notre collègue Isabelle Raimond-Pavero, elle adopté un amendement COM-16 élargissant aux maires la capacité de constater une carence ponctuelle dans l'offre de soins ouvrant la possibilité du recrutement d'un médecin adjoint.

Votre commission se félicite par ailleurs de ce que ce statut puisse permettre à des futur praticiens ou à des praticiens en début d'activité de découvrir l'exercice libéral dans certains territoires sous-dotés, ce qui pourra contribuer à encourager à l'installation dans ces territoires.

Elle souligne cependant que les solutions permettant aux praticiens d'exercer en dehors du cadre de l'installation, ou du salariat en structure spécifique, ne doivent pas être multipliées. Si l'existence de régimes souples d'exercice peut avoir des effets positifs à titre temporaire, les principes du suivi d'une patientèle et de la désignation de médecins traitants doivent toutefois rester au fondement de l'exercice médical, dans l'intérêt de la population et de la santé publique.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 5 bis
(art. L. 1434-4 du code de la santé publique)
Détermination des zones sous-denses pour chaque profession de santé
et pour chaque spécialité ou groupe de spécialités médicales

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à préciser que la détermination des zones sous-denses par le directeur de l'ARS doit être faite pour chaque profession de santé et pour chaque spécialité ou groupe de spécialités médicales.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Le présent article a été adopté par la commission des affaires sociales de l'Assemblée à l'initiative de notre collègue député Olivier Véran et de plusieurs membres du groupe La République En Marche. Sa rédaction a ensuite été modifiée en séance publique par un amendement de la rapporteure pour cet article, Stéphanie Rist.

Il se compose de deux paragraphes.

Le premier propose de modifier le 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, qui vise la détermination par le directeur général de l'ARS des zones sous-denses26(*). Il s'agit de préciser que cette détermination doit être opérée, d'une part, pour chaque profession de santé, et d'autre part, pour chaque spécialité ou groupe de spécialités médicales.

Le second précise que cette disposition entrera en vigueur à compter de la publication d'un décret d'application « déterminant le zonage par spécialité ou groupe de spécialités médicales ».

II - La position de la commission

· Votre commission partage l'objectif poursuivi par cet article : la répartition des professionnels sur le territoire diffère fortement selon les spécialités. Disposer d'un outil de zonage permettant de prendre en compte ces disparités, en réalisant des zonages ciblés par profession de santé et par spécialité médicale, constitue donc une réelle nécessité.

Votre rapporteur relève cependant que le cadre juridique actuel permet d'ores et déjà de procéder à de tels zonages ; à tout le moins, il ne l'interdit pas, puisqu'il ne réserve pas la réalisation du zonage à la spécialité de médecine générale. Interrogée sur ce point, la DGOS a fait observer que des arrêtés ministériels définissant les méthodologies de zonage ont d'ores et déjà été pris sur le fondement de l'article L. 1434-4, non seulement pour la profession de médecin, mais aussi pour les orthophonistes et masseurs-kinésithérapeutes, sont en cours pour les sages-femmes et les infirmiers, et programmés pour les chirurgiens-dentistes. Des travaux sont par ailleurs en cours, sous l'égide de l'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes) et du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCCAM), afin de définir un cadre d'action pour certaines spécialités médicales dites « tendues » et pour lesquelles un accès de proximité est nécessaire, notamment l'ophtalmologie et la dermatologie.

Elle a cependant reconnu que le travail de zonage pour la médecine générale avait été priorisé au cours des dernières années. Il n'apparaît donc pas inutile de préciser dans la loi l'objectif de réalisation de zonages spécifiques pour les spécialistes hors médecine générale.

· Pour autant, la rédaction proposée par l'Assemblée nationale emporte des difficultés pratiques. Inscrire dans la loi le principe rigide d'un zonage pour chaque profession et chaque spécialité nécessiterait un travail colossal pour l'administration de la santé, qui serait contrainte de produire, dans un premier temps, une méthodologie ad hoc pour chacune des 44 spécialités médicales (même si elles peuvent être rassemblées par groupe de spécialités) et chacune des 25 professions de santé, sans qu'il soit possible de prioriser les spécialités connaissant les tensions les plus fortes. Le texte renvoie par ailleurs la mise en oeuvre de ces zonages à un décret simple, alors que les principes généraux communs aux zonages sont aujourd'hui fixés par décret en Conseil d'État, les méthodologies étant ensuite précisées par arrêté ministériel pour chaque profession et spécialité.

Votre rapporteur a donc proposé une rédaction alternative permettant de traduire effectivement dans la loi l'objectif de zonage spécifique voté par l'Assemblée nationale et partagé par votre commission, mais de mieux prendre en compte les conditions pratiques de son application (amendement COM-293).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 5 ter
(art. L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales)
Élargissement de la compétence d'établissement des certificats de décès
aux médecins retraités et aux étudiants de troisième cycle

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose d'ouvrir aux médecins retraités ainsi qu'aux étudiants de troisième cycle la possibilité d'établir des certificats de décès.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Le présent article a été adopté en séance publique à l'Assemblée nationale, à l'initiative de Marie Tamarelle-Verhaeghe et de plusieurs de ses collègues du groupe La République En Marche, avec l'avis favorable du Gouvernement et de la rapporteure, qui y a apporté plusieurs aménagements rédactionnels par sous-amendement.

A. L'ouverture de l'établissement des certificats de décès aux médecins retraités et aux étudiants de troisième cycle

1. Le maintien d'une compétence médicale obligatoire pour la réalisation d'un acte aux multiples enjeux

· Le présent article vise à ouvrir aux médecins retraités et aux étudiants suivant un troisième cycle de médecine en France la possibilité d'établir des certificats de décès. Il modifie en ce sens l'article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales, qui en l'état actuel du droit, réserve cette possibilité aux seuls médecins en exercice ().

L'établissement des certificats de décès demeurera donc une compétence médicale.

· Le maintien de cette compétence dans le champ médical s'explique par les multiples enjeux attachés à cet acte.

Il est tout d'abord à noter que l'établissement d'un certificat de décès constitue une obligation administrative, qui conditionne la délivrance d'une autorisation de fermeture du cercueil.

L'article L. 2223-42 précise en outre que l'établissement de ce certificat doit être précédé d'un examen du patient décédé aux fins d'identifier les circonstances du décès ; la ou les causes du décès sont ensuite transmis à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale.

L'établissement des certificats de décès constitue donc un enjeu à la fois administratif, médico-légal (dans les cas où des violences, par exemple, seraient constatées sur le corps du patient décédé), de santé publique et de veille sanitaire (l'examen doit par exemple permettre de détecter d'éventuelles maladies infectieuses dont la propagation devrait être prévenue).

Il s'agit par ailleurs bien évidemment d'un enjeu humain majeur : il arrive que des familles se trouvent démunies en l'absence de médecin venu constater le décès de leur proche.

2. La nécessité de répondre aux difficultés constatées sur le terrain pour l'établissement des certificats de décès

L'objet de l'amendement adopté par l'Assemblée nationale indique à ce titre que « depuis plusieurs années, la rédaction des certificats de décès se heurte à un nombre croissant de difficultés techniques et administratives aggravées par la raréfaction de la ressource médicale » et que « dans un certain nombre de zones sous-dotées, des familles se retrouvent en difficulté face au manque de médecins et à des délais d'attente intolérables avant d'obtenir le certificat de décès. Ainsi, il arrive parfois qu'aucun médecin ne se déplace dans les vingt-quatre heures suivant le décès ».

Face à cette situation, les internes seraient souvent sollicités pour constater un décès à l'hôpital - même si la signature de l'acte échoit bien entendu au médecin de plein exercice. La réforme proposée ne ferait donc que faciliter les choses tout en reconnaissance une situation de fait.

Le recours aux médecins retraités permettrait dans le même sens de pallier le manque de ressources médicales, dans les zones sous-denses notamment.

Votre rapporteur relève à ce titre qu'un décret du 10 mai 201727(*) a prévu la rémunération de l'examen nécessaire à l'établissement d'un certificat de décès au domicile du patient ou en établissement social ou médico-social sur la base d'un forfait de 100 euros ; il s'agit ainsi d'inciter les médecins à se déplacer plus largement pour effectuer cet examen en rémunérant cet acte à hauteur de quatre consultations.

B. Un élargissement encadré par voie réglementaire

· Le renvoie à un décret simple pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins la détermination des conditions dans lesquelles ce certificat pourra être établi lorsqu'il le sera par un étudiant de troisième cycle.

Selon les informations transmises à votre rapporteur, ce décret devrait réserver cette possibilité aux étudiants en fin de troisième cycle, en prévoyant la nécessité de valider un certain nombre de semestres pour avoir accès à cette compétence. L'objet de l'amendement adopté à l'Assemblée nationale précise à ce titre que la compétence d'établissement des certificats de décès sera acquise au cours de la deuxième des futures trois phases du troisième cycle, dite phase d'approfondissement, et validée par le maître de stage.

· Le renvoie également à la voie réglementaire pour la détermination des modalités d'établissement des certificats de décès par les médecins retraités. L'objet de l'amendement indique sur ce point que ces médecins « figureront sur une liste de volontaires pour pouvoir être identifiés rapidement ».

Le décret devra également prévoir les conditions financières des actes pratiqués par les médecins retraités. Selon l'amendement, « ils bénéficieront, pour la rémunération perçue à ce titre, du régime applicable au cumul emploi retraite des médecins en zones sous-denses, régime renforcé dans le cadre du plan d'accès aux soins. Cette rémunération ne donnera donc pas lieu au versement de cotisations sociales ». La ministre a confirmé cette orientation lors de la séance publique en précisant que « les médecins retraités résidant dans les villages peuvent se déplacer mais ne souhaitent pas le faire aujourd'hui car ils paieraient des cotisations. Si nous les exonérons de cotisations sur ces 100 euros, ces visites pourraient les intéresser ».

II - La position de la commission

Votre commission salue l'élargissement de la compétence d'établissement des certificats de décès et le maintien d'une compétence médicale à ce titre. Elle souligne que la solution retenue permettra d'améliorer la réponse apportée aux familles sur le terrain tout en préservant un haut niveau de sécurité sanitaire et médico-légale.

Considérant que la réforme du statut des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) opérée par l'article 21 vise à aligner la situation de ceux de ces praticiens qui s'engageront dans un parcours de consolidation des compétences sur celle des étudiants de troisième cycle, elle a souhaité, par cohérence, étendre aux Padhue la compétence d'établissement des certificats de décès (amendement COM-294 du rapporteur). La rédaction proposée renvoie également au décret le soin de préciser les contours de cette compétence, qui devra être réservée aux Padhue en fin de formation.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 5 quater
(art. L. 1434-4 du code de la santé publique)
Révision tous les deux ans des zonages
relatifs à la répartition de l'offre de soins effectués par les ARS

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose de rendre obligatoire la révision tous les deux ans de la détermination des zones dites « sous-dotées et « sur-dotées ».

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Le présent article résulte de l'adoption en séance publique à l'Assemblée nationale d'un amendement de notre collègue députée Delphine Bagarry, avec l'avis défavorable de la commission comme du Gouvernement.

· Il tend à modifier l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, qui prévoit le principe du « zonage » des points du territoire caractérisés par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins (couramment désignés comme « zones sous-dotées ») et ceux caractérisés, au contraire, par un niveau d'offre de soins « particulièrement élevé », s'agissant des professions ayant mis en place un conventionnement sélectif (couramment désignées sous l'expression de « zones sur-dotées »).

Le même article précise que ce zonage est arrêté par le directeur général de l'ARS après concertation avec les représentants des professionnels de santé concernés.

Il prévoit enfin que ces zones font l'objet de « mesures destinées à réduire les inégalités en matière de santé et à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé ».

· La modification proposée consiste à prévoir que l'arrêté pris par le directeur général de l'ARS pour la détermination de ce zonage doit être révisé tous les deux ans.

En l'état actuel du droit, l'article R. 1434-43 du code de la santé publique28(*) prévoit que cet arrêté doit être révisé au moins tous les trois ans.

II - La position de la commission

Votre commission estime que la modification proposée n'est pas souhaitable, pour au moins deux raisons :

- en premier lieu, elle n'est pas utile dans la mesure où le cadre législatif actuel prévoit déjà le principe d'une révision tous les trois ans, en laissant la possibilité aux ARS d'y procéder plus fréquemment lorsque cela s'avère nécessaire ;

- en second lieu, le principe d'une révision obligatoire tous les deux ans pour l'ensemble du territoire conduirait à une dégradation de la lisiblité et de la stabilité des mesures visant à une meilleure répartition de l'offre de soins sur le territoire, ce qui aboutirait à une remise en cause de leur caractère incitatif.

Elle a en conséquence adopté, à l'initiative de son rapporteur, un amendement de suppression de cet article (amendement COM-295).

La commission a supprimé cet article.


* 24 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).

* 25 Loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013.

* 26 Il s'agit, aux termes de l'article, des « zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins ».

* 27 Décret n° 2017-1002 du 10 mai 2017 relatif aux conditions de rémunération de l'examen nécessaire à l'établissement du certificat de décès au domicile du patient.

* 28 Résultant du décret n° 2017-632 du 25 avril 2017 relatif aux conditions de détermination des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins ou dans lesquelles le niveau de l'offre est particulièrement élevé.