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Projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé

22 mai 2019 : Organisation du système de santé ( rapport - première lecture )

CHAPITRE III

Déployer pleinement la télémédecine et les télésoins

Article 13
(art. L. 6316-1 et L. 6316 2 [nouveau] du code de la santé publique,
art. L. 162-14-1, L. 162-15-15 [nouveau], L. 162-16-1
et L. 162-16-1-3 [nouveau] du code de la sécurité sociale)
Définition du télésoin

Objet : Cet article fixe un cadre juridique à la pratique du télésoin par des professionnels de santé non médecins et renvoie les conditions de prise en charge de ces actes aux négociations conventionnelles.

I - Le dispositif proposé

· Le I insère dans le code de la santé publique une nouvelle section relative au télésoin, qui est une déclinaison de la télémédecine réalisée par des professionnels de santé non médecins.

Les 1° à 4° en tirent les conséquences sur la structure du code de la santé publique, en regroupant les sections relatives à la télémédecine et au télésoin sous un même chapitre intitulé « télésanté ».

Le crée un nouvel article L. 6316-2 au sein du code de la santé publique qui définit le télésoin, à l'instar de la télémédecine visée à l'article L. 6316-1, comme « une forme de pratique de soins à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication ». Si la télémédecine met en rapport « entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical », le télésoin vise à « [mettre] en rapport un patient avec un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires médicaux dans l'exercice de leurs compétences ».

Un arrêté pris après avis de la HAS précisera les activités de télésoin, tandis que leurs conditions de mise en oeuvre sont renvoyées à un décret. La HAS aura notamment à se prononcer sur les conditions de la qualité et de la sécurité de ces activités, ainsi que sur les catégories de professionnels y participant.

· Le II complète plusieurs articles du code de la sécurité sociale :

- d'une part ( et ), afin de renvoyer à la négociation conventionnelle la fixation des tarifs et modalités de réalisation des activités de télésoin, comme c'est le cas depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 pour les actes de télémédecine101(*). Le déploiement de la télémédecine est désormais possible depuis le 15 septembre 2018, à la suite de la signature de l'avenant n° 6 à la convention médicale les 13 et 14 juin 2018 ;

- d'autre part ( et ), pour prévoir qu'un décret viendra préciser les conditions de prise en charge des activités de télésoin, « en tenant compte notamment des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et à l'enclavement géographique ».

Les 1° et 2° portent sur les dispositions communes aux conventions des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux, laboratoires d'analyse médicale et entreprises de transport sanitaire, tandis que les 3° et 4° déclinent les mêmes dispositions aux pharmaciens d'officine.

Le texte subordonne d'ores et déjà la prise en charge des activités de télésoin par l'assurance maladie au respect de plusieurs conditions :

- elles doivent être effectuées, comme les actes de téléconsultation médicale, exclusivement par vidéotransmission ;

- elles mettent en relation un auxiliaire médical ou pharmacien et un patient ;

- le patient doit avoir été l'objet, au préalable, d'un premier soin en présentiel par un auxiliaire médical de la même profession ou d'un premier soin ou bilan de médication par un pharmacien ;

- l'activité du professionnel éventuellement présent auprès du patient pendant le télésoin ne peut donner lieu à prise en charge.

Selon l'étude d'impact annexée au projet de loi, le coût de la mesure pour l'assurance maladie est estimé, à l'horizon 2022, à huit millions d'euros par an pour les activités de télésoin des principales professions susceptibles de réaliser des actes supplémentaires dans ce cadre (pharmaciens, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

À l'initiative de son rapporteur, la commission des affaires sociales a adopté des modifications ou précisions rédactionnelles.

Elle a ainsi reformulé les dispositions de l'article L. 6316-1 sur la télémédecine, pour rappeler que celle-ci met en rapport un professionnel médical avec un ou plusieurs professionnels de santé (auxiliaires médicaux ou encore pharmaciens), entre eux ou avec le patient.

Elle a par ailleurs supprimé, s'agissant des conditions de prise en charge des activités de télésoin renvoyées à un décret, les précisions relatives à l'enclavement ou l'isolement géographique pour s'en tenir à la notion de déficience de l'offre de soins.

L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission salue cette disposition visant à reconnaître et déployer le télésoin, comme elle a salué, lors du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, l'inscription dans le droit commun de la rémunération des actes de télémédecine qu'elle avait appelée de ses voeux102(*).

Lors de l'examen à l'automne dernier du PLFSS pour 2019, votre commission avait accueilli favorablement plusieurs amendements identiques visant à autoriser l'expérimentation du financement d'actes de téléorthophonie en ville, au sein des établissements hospitaliers et des structures médico-sociales. Ce type d'expérimentation s'inscrivait dans le cadre de l'article 6 de l'avenant n° 16 à la convention nationale des orthophonistes103(*) qui prévoit qu'« au regard de l'émergence des nouvelles technologies et pour favoriser l'accès aux soins de la population, les partenaires conventionnels initieront une réflexion sur la possibilité pour l'orthophoniste d'intervenir à distance auprès des patients via la téléorthophonie » et que « des expérimentations pourront être envisagées dans ce cadre. »

Ces amendements avaient néanmoins été retirés en séance par leurs auteurs, le Gouvernement ayant indiqué qu'une réflexion approfondie permettrait d'ouvrir le dispositif du télésoin à d'autres professionnels de santé (pharmaciens) et auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthoptistes, pédicures-podologues...) à l'occasion de l'examen du présent projet de loi.

Outre un amendement rédactionnel COM-258, votre commission a adopté un amendement de coordination COM-259 de son rapporteur avec l'article 13 bis du projet de loi. En effet, l'article 13 bis supprime la mention à l'article L. 6316-1 du code de la santé publique selon laquelle il est tenu compte « des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique » dans la définition par décret des actes de télémédecine et de leurs conditions de mise en oeuvre. Cette précision est inutilement restrictive et sans portée depuis l'entrée en vigueur de l'avenant n° 6 à la convention médicale qui permet de développer le recours à la télémédecine en tout point du territoire. Par coordination, il convient d'en faire de même pour les activités de télésoin à l'article 13.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 13 bis
(art. L. 6316-1 du code de la santé publique)
Suppression de la prise en compte de certaines zones géographiques
dans les conditions de mise en oeuvre de la télémédecine

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, supprime la mention selon laquelle le décret fixant la définition et les conditions de mise en oeuvre des actes de télémédecine tient compte « des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique ».

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article a été adopté en séance publique, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement, à l'initiative de la députée Nadia Ramassamy et de plusieurs de ses collègues du groupe Les Républicains.

Il tend à supprimer, à l'article L. 6316-1 du code de la santé publique relatif à la télémédecine, la mention selon laquelle il est tenu compte « des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique » dans la définition des actes de télémédecine et leurs conditions de mise en oeuvre fixées par décret.

II - La position de la commission

Cet article supprime une mention en effet inutilement restrictive, et sans portée depuis l'entrée en vigueur de l'avenant n° 6 à la convention médicale qui permet de développer le recours à la télémédecine en tout point du territoire, quoique particulièrement dans les zones isolées ou enclavées.

La commission a adopté cet article sans modification.

Article 14
(art. 34 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie
et art. L. 161-35 et L. 161-35-1 du code de la sécurité sociale)
Modernisation du cadre de la prescription dématérialisée

Objet : Cet article vise à développer la prescription électronique, en supprimant l'obligation d'un examen clinique préalable à la prescription, en habilitant le Gouvernement à légiférer par ordonnances dans la définition des règles relatives à la prescription et à la dispensation des soins et en rendant obligatoire la prescription dématérialisée des arrêts de travail.

I - Le dispositif proposé

Afin de faciliter la prescription électronique dans le cadre de la télémédecine, le I de l'article 14 tend à abroger l'article 34 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie qui conditionne la prescription de soins ou de médicaments à la réalisation d'un examen clinique préalable du patient, sauf à titre exceptionnel en cas d'urgence.

Le II de l'article 14 a pour objet d'habiliter le Gouvernement à prendre par ordonnances, dans un délai de douze mois à compter de la publication de la loi, des mesures relatives à la prescription et à la dispensation de soins, produits ou prestations ainsi qu'aux règles régissant les conditions de certification des logiciels d'aide à la prescription et à la dispensation, en vue de généraliser par étapes la prescription électronique.

Selon l'étude d'impact annexée au projet de loi, l'assurance maladie devrait lancer en 2019 une expérimentation visant à développer la dématérialisation des prescriptions, dans le cadre du projet « e-prescription », pour un montant estimé à 50 millions d'euros sur cinq ans. À terme, la dématérialisation des prescriptions devrait permettre des économies pour l'assurance maladie de l'ordre de 20 millions d'euros par an, par la réduction d'un certain nombre de dépenses (rapprochement des pièces justificatives, lutte contre la fraude...).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Un amendement du rapporteur adopté par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a modifié l'article 14 afin d'y introduire l'obligation de prescription dématérialisée des arrêts de travail. Cette disposition avait été initialement inscrite par le Gouvernement dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 mais avait fait l'objet d'une censure par le Conseil constitutionnel au motif qu'il s'agissait d'un cavalier social.

Outre les documents nécessaires à la prise en charge des soins, produits ou prestations remboursables par l'assurance maladie, les professionnels de santé devront prescrire les arrêts de travail de manière dématérialisée, par le biais d'un service mis à leur disposition par les organismes d'assurance maladie.

Le IV de l'article 14 prévoit une mise en oeuvre progressive de cette obligation dans un cadre conventionnel. Le calendrier d'entrée en vigueur de cette obligation doit être fixé par des conventions entre l'assurance maladie et les prescripteurs104(*), la transmission dématérialisée des arrêts maladie devant être effective au plus tard le 31 décembre 2021. Dans l'hypothèse où ces conventions n'aurait pas fixé un tel calendrier avant le 30 juin 2019, il reviendra aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale d'y procéder dans un délai de deux mois. Ces conventions devront également définir les situations dans lesquelles la dématérialisation des arrêts de travail ne pourra s'appliquer, par exemple en cas de soins à domicile ou dans le cadre du dispositif de la permanence des soins.

III - La position de la commission

Votre commission a adopté un amendement COM-179 présenté par Bernard Jomier et les membres du groupe socialiste et républicain tendant à supprimer les dispositions relatives à l'obligation de dématérialisation des arrêts de travail.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.


* 101 Cf. loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018, article 54.

* 102 Cf. « Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires », rapport d'information n° 686 (2016-2017), par MM. Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny, mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, Sénat, 26 juillet 2017.

* 103 La convention nationale des orthophonistes a été conclue entre les caisses nationales d'assurance maladie et la fédération nationale des orthophonistes le 31 octobre 1996 et son avenant n° 16 a été publié au Journal officiel le 26 octobre 2017.

* 104 Conventions de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale pour les médecins généralistes et spécialistes, convention de l'article L. 162-9 du même code pour les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes.