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Proposition de loi visant à renforcer le droit à l'avortement

13 janvier 2021 : Renforcer le droit à l'avortement ( rapport - première lecture )

N° 263

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2020-2021

Enregistré à la Présidence du Sénat le 13 janvier 2021

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur la proposition de loi,
adoptée par l'Assemblée nationale, visant à renforcer le droit à l'avortement,

Par Mme Laurence ROSSIGNOL,

Sénatrice

(1) Cette commission est composée de : Mme Catherine Deroche, présidente ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général ; M. Philippe Mouiller, Mme Chantal Deseyne, MM. Alain Milon, Bernard Jomier, Mme Monique Lubin, MM. Olivier Henno, Martin Lévrier, Mmes Laurence Cohen, Véronique Guillotin, M. Daniel Chasseing, Mme Raymonde Poncet Monge, vice-présidents ; Mmes Florence Lassarade, Frédérique Puissat, M. Jean Sol, Mmes Corinne Féret, Jocelyne Guidez, secrétaires ; Mme Cathy Apourceau-Poly, M. Stéphane Artano, Mme Christine Bonfanti-Dossat, MM. Bernard Bonne, Patrick Boré, Laurent Burgoa, Jean-Noël Cardoux, Mmes Catherine Conconne, Annie Delmont-Koropoulis, Élisabeth Doineau, MM. Alain Duffourg, Jean-Luc Fichet, Mmes Laurence Garnier, Frédérique Gerbaud, Pascale Gruny, M. Xavier Iacovelli, Mmes Corinne Imbert, Annick Jacquemet, Victoire Jasmin, Annie Le Houerou, M. Olivier Léonhardt, Mmes Viviane Malet, Colette Mélot, Michelle Meunier, Brigitte Micouleau, Annick Petrus, Émilienne Poumirol, Catherine Procaccia, Marie-Pierre Richer, Laurence Rossignol, M. René-Paul Savary, Mme Nadia Sollogoub, M. Dominique Théophile.

Voir les numéros :

Assemblée nationale (15ème législ.) :

3292, 3383 et T.A. 488

Sénat :

23 et 264 (2020-2021)

L'ESSENTIEL

Réunie le mercredi 13 janvier 2021 sous la présidence de Mme Catherine Deroche (LR, Maine-et-Loire), présidente, la commission des affaires sociales a examiné le rapport de Mme Laurence Rossignol (SER, Oise) sur la proposition de loi visant à renforcer le droit à l'avortement.

Pour la rapporteure, cette proposition de loi entend répondre à des situations qui sont certes limitées dans leur nombre mais demeurent parfaitement inacceptables tant sur le plan social que sur le plan médical. L'allongement de deux semaines du délai légal d'accès à l'interruption volontaire de grossesse (IVG) doit permettre aux femmes, qui découvrent tardivement leur grossesse ou sont confrontées à des changements dans leur situation matérielle, sociale ou affective et rencontrent des difficultés d'accès à l'IVG pour des raisons tenant notamment aux insuffisances de l'offre de soins, d'exercer leur droit d'interrompre leur grossesse et de bénéficier d'un suivi médical adapté. L'allongement du délai légal ne constituant qu'une partie de la solution au problème de l'accès à l'IVG en France, la rapporteure plaide pour une refonte globale du pilotage de l'activité d'IVG et, plus largement, de notre politique de santé sexuelle et reproductive.

Estimant néanmoins que l'amélioration de l'accès à l'IVG passe par le renforcement de la prévention et de l'information sur la contraception et les dispositifs existants pour garantir une prise en charge précoce des femmes souhaitant interrompre leur grossesse, la commission des affaires sociales n'a pas adopté la proposition de loi. Aussi la discussion en séance publique portera-t-elle sur le texte de la proposition de loi transmis par l'Assemblée nationale.

I. L'ALLONGEMENT DU DÉLAI LÉGAL DE L'IVG : UNE NÉCESSITÉ POUR RÉPONDRE À UNE SITUATION INACCEPTABLE SUR LES PLANS SOCIAL ET MÉDICAL

A. L'IVG EN FRANCE : UN DROIT FONDAMENTAL MIS À MAL PAR DES DISPARITÉS SOCIOÉCONOMIQUES ET TERRITORIALES PERSISTANTES

1. Une légère augmentation du nombre d'IVG en 2019

En 2019, 232 244 IVG ont été réalisées en France, contre 224 338 en 2018, soit une augmentation de 3,5 %. Comme le rappelle une étude1(*) de septembre 2020 de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), le taux de recours atteint 15,6 IVG pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans dans l'hexagone2(*) en 2019, soit son niveau le plus élevé depuis 1990. Les jeunes femmes de 20 à 29 ans demeurent néanmoins les plus concernées, avec un taux de recours de 27,9 IVG pour 1 000 en France entière. La France n'est toutefois pas isolée dans cette évolution. Une tendance similaire s'observe également en Angleterre et au pays de Galles où le nombre d'IVG a constamment augmenté depuis 2016 pour atteindre un pic historique de 207 384 en 20193(*), alors qu'il oscillait entre 180 000 et 190 000 de 2009 à 2016.

Restent à éclaircir les déterminants de cette augmentation du nombre d'IVG - qui, de l'avis de plusieurs personnes auditionnées par la rapporteure, reste peu significative (un peu moins de 12 000 IVG supplémentaires) et mériterait d'être confirmée dans les années à venir à la lumière de l'évolution sur le temps long du taux de recours. Une meilleure acceptabilité de l'IVG, combinée à une augmentation du nombre de professionnels de santé pratiquant des IVG en ville, pourrait expliquer, en partie, l'augmentation progressive du nombre d'IVG constatée depuis 2016.

Une défiance croissante des femmes, en particulier des jeunes femmes, à l'égard des contraceptifs hormonaux est avancée par un certain nombre de représentants des gynécologues et des professionnels des établissements pratiquant des IVG comme l'un des facteurs possibles d'un recours croissant à l'IVG. Si l'accès à la contraception s'est amélioré chez les mineures - dont le taux de recours à l'IVG est en nette baisse par rapport à 2010 -, la promotion des méthodes de contraception « naturelle »4(*), associée à une part de désinformation sur les contraceptifs hormonaux dans les médias et les réseaux sociaux, a pu contribuer à la désaffection d'une part de femmes pour la contraception hormonale. Or, comme le rappelle l'étude précitée de la Drees de 2020, « l'augmentation des taux de recours chez les femmes trentenaires est notable depuis 2010 (ainsi que chez celles âgées de 25 à 29 ans) ».

Selon une étude5(*) de Santé publique France publiée en 2017 sur l'évolution des méthodes de contraception à la suite du déremboursement en mars 2013 des pilules de 3e et 4e générations, la proportion de femmes n'utilisant aucune méthode de contraception est restée inchangée entre 2013 et 2016. Chez les femmes de 20 à 24 ans ou de 25 à 29 ans, la proportion de femmes « concernées par la contraception » et n'utilisant aucune méthode de contraception a même diminué entre 2010 et 2016 : chez les 20-24 ans, cette proportion est de 4,3 % en 2016, contre 11,4 % en 2010, et chez les 25-29 ans, elle est de 5,5 % en 2016, contre 15,7 % en 2010.

Si la pilule reste le contraceptif le plus utilisé, son utilisation a baissé sur la période 2013-2016 au profit du dispositif intra-utérin (DIU) et du préservatif chez les jeunes femmes : chez les 20-24 ans, le recours au DIU a ainsi augmenté de 3,6 points et le recours au préservatif de 10 points ; chez les 25-29 ans, l'utilisation du DIU a progressé de 9,8 points et celle du préservatif de 8,6 points.

Par ailleurs, les données communiquées par la caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) révèlent que le nombre de boîtes de contraceptifs hormonaux remboursées, s'il a diminué en 2014, est reparti à la hausse en 2015 et, après avoir connu quelques fluctuations, atteint désormais un niveau sensiblement supérieur à celui recensé avant 2013.

Source : CNAM

2. Des inégalités socioéconomiques et territoriales qui minent l'accès à l'IVG

La précarité financière reste l'un des principaux facteurs de recours à l'IVG, comme en témoignent les taux de recours à l'IVG plus importants dans les départements et régions d'outre-mer (DROM), la Guadeloupe et la Guyane présentant les taux de recours les plus élevés, dépassant 39 femmes pour 1 000 femmes. L'étude précitée de la Drees de 2020 met en avant « une corrélation nette entre niveau de vie et IVG ; les femmes les plus précaires y recourent sensiblement plus que les plus aisées ».

Dans sa contribution adressée à la rapporteure, le Conseil national de l'ordre des sages-femmes alerte, en outre, sur le fait que « certains échographistes réalisent une échographie plus complexe qui ne sera pas remboursée entièrement », alors que l'échographie préalable à l'IVG, nécessaire à la datation du début de la grossesse, est censée être remboursée à hauteur de 100 %6(*) comme l'ensemble des frais médicaux liés à l'IVG.

Les inégalités territoriales dans l'accès à l'IVG s'accentuent : au cours des quinze dernières années, le nombre d'établissements réalisant une activité d'IVG a diminué de 22 %.

Le ministère des solidarités et de la santé a estimé, à partir des résultats d'une enquête qualitative et territoriale commandée aux ARS pour la période de mai à juillet 2019, que « s'il n'y a pas de “zones blanches” en termes d'accès à l'IVG, il existe des territoires en tension dans la majorité des régions, soit du fait de la démographie des professionnels, soit durant les périodes estivales »7(*). En dix ans, le nombre de centres pratiquant l'IVG a diminué de 7,7 %8(*). Des données de la Drees montrent même que le nombre d'établissements réalisant une activité d'IVG a diminué de 22 % au cours des quinze dernières années : la prise en charge des IVG a été assurée par 653 établissements de santé en 2005 ; elle n'est désormais plus assurée que par 511 établissements en 2018.

Selon le ministère des solidarités et de la santé, la réduction du nombre d'établissements pratiquant l'IVG au cours des dernières années s'explique par plusieurs facteurs : la diminution du nombre d'établissements autorisés à la gynécologie-obstétrique et/ou à la chirurgie sur la période - le nombre de maternités est ainsi passée, sur la période 2005-2018, selon les données de la statistique annuelle des établissements de santé, de 593 à 491, soit une diminution de 17 % -, mais également les contraintes démographiques pesant sur les équipes médicales concernées qui aboutissent à une relative concentration de l'activité d'IVG hospitalière : en 2018, 5,7 % des établissements ayant réalisé au moins une IVG dans l'année ont assuré 22,5 % du total des séjours IVG de l'année.

Part des IVG réalisées hors du département de résidence des patientes en 2019

Source : Direction générale de la santé du ministère des solidarités et de la santé

Tranches de délais régionaux d'IVG en 2019
entre la demande d'IVG et la réalisation de l'acte

Source : Direction générale de la santé du ministère des solidarités et de la santé

3. Des inégalités potentiellement aggravées pendant la crise sanitaire

Enfin, la crise sanitaire liée à l'épidémie de covid-19 a pu aggraver les obstacles dans l'exercice du droit à l'IVG, en particulier pour des personnes vulnérables exposées à des violences conjugales ou familiales ou défavorisées sur le plan socioéconomique. Dans une tribune en date du 31 mars 2020, plus d'une centaine de professionnels de santé pratiquant l'IVG ont appelé à des mesures d'urgence afin d'assurer la continuité du droit à l'IVG, en rappelant en particulier que « le confinement aggrave les situations de violences et rend encore plus difficiles les possibilités de consultation pour les femmes qui vivent dans un environnement dangereux. Il s'ensuit des retards de diagnostic et des demandes hors délais. Ces situations donnent en général lieu à une prise en charge à l'étranger (Pays-Bas principalement) à condition que les patientes en aient les moyens, mais cette solution n'est même plus envisageable du fait de la fermeture des frontières. »9(*)

Selon les informations communiquées à la rapporteure par le ministère des solidarités et de la santé, les données du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) sur les sept premiers mois de l'année 2020 confirment la diminution de l'activité hospitalière d'IVG en comparaison avec la même période de l'année 2019 : au cours de la période, le nombre d'IVG complètes non compliquées en hospitalisation a diminué de 9,8 %, et le nombre d'IVG ou d'interruptions médicales de grossesse (IMG) complètes compliquées a chuté de 33,8 %. L'évolution mois par mois fait apparaître que l'activité d'IVG complètes non compliquées est stable les quatre premiers mois de 2020, puis a chuté nettement en mai pour remonter progressivement en juin et juillet. A contrario, les IVG et IMG complètes compliquées ont diminué dès le mois de janvier et décru plus nettement d'abord en avril puis de mai à juillet.

En parallèle, l'activité d'IVG en ville a été plus dynamique sur la période de janvier à juillet 2020, si bien que le nombre total d'IVG hospitalières et en ville réalisées sur les quatre premiers mois de l'année 2020 reste proche du nombre d'IVG réalisées en 2019. En revanche, une diminution forte du nombre d'IVG (- 28 %) est observée en mai 2020 par rapport à 2019 et s'est poursuivie en juin (- 16 %) et juillet (- 10 %). Si les causes de cette diminution ne sont pas encore connues, l'impact de la crise sanitaire et du confinement sur les comportements sexuels et reproductifs devra être étudié.

Certaines mesures ont été prises pendant la crise sanitaire afin de garantir la continuité de l'accès des femmes à l'IVG, dont en particulier l'extension de cinq à sept semaines de grossesse du délai de l'IVG médicamenteuse en ville et la possibilité de réaliser les consultations d'IVG en ville à distance, sous forme de téléconsultations. La question de leur pérennisation à l'issue de la crise sanitaire se pose d'ores et déjà. Au regard du bilan positif de l'extension du délai de l'IVG médicamenteuse en ville, le ministère des solidarités et de la santé a saisi le 23 décembre 2020 la Haute Autorité de santé pour l'actualisation des protocoles de prise en charge des IVG médicamenteuses intégrant la place de la téléconsultation, ainsi que l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé pour encadrer et sécuriser la prescription et les conditions de délivrance des médicaments abortifs.

Il apparaît, en outre, que la rédaction en vigueur de l'article L. 2212-2 du code de la santé publique, qui prévoit que l'IVG « ne peut avoir lieu que dans un établissement de santé, public ou privé » pose un obstacle à la réalisation à distance, par voie de téléconsultations, des consultations prévues lorsque le processus d'IVG médicamenteuse est pris en charge à l'hôpital, imposant ainsi la prescription et la prise du médicament abortif dans les locaux de l'établissement. Dès lors, la rapporteure préconise une modification de l'article L. 2212-2 du code de la santé publique précité afin de rendre possibles les téléconsultations pour les IVG réalisées à l'hôpital, par analogie avec ce qui a été mis en oeuvre pendant la crise sanitaire pour les IVG en ville.


* 1 Drees, Les interruptions volontaires de grossesse : une hausse confirmée en 2019, collection « Études et résultats », n° 1163, septembre 2020.

* 2 Ce taux s'établit à 28,2 dans les départements et régions d'outre-mer (DROM).

* 3 Department of Health and Social Care, Abortion Statistics, England and Wales : 2019, 11 juin 2020.

* 4 Telles que la méthode « Ogino » consistant à s'abstenir d'avoir des rapports sexuels non protégés pendant la période dite « fertile » entourant l'ovulation.

* 5 Delphine Rahib, Mireille Le Guen et Nathalie Lydié, Baromètre santé 2016 - Contraception, « Quatre ans après la crise de la pilule, les évolutions se poursuivent », Études et enquêtes, Santé publique France, 2017.

* 6 Une échographie pré-IVG est normalement facturée à 35,65 euros.

* 7 Communiqué de presse du ministère des solidarités et de la santé du 27 septembre 2019.

* 8 François Béguin, Mathilde Costil et Sylvie Guittus, « Près de 8 % des centres pratiquant l'IVG en France ont fermé en dix ans », Le Monde, publié le 27 septembre 2019.

* 9 Tribune d'un collectif de gynécologues publiée dans Le Monde dans son édition du 31 mars 2020.