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Proposition de loi visant à renforcer le droit à l'avortement

13 janvier 2021 : Renforcer le droit à l'avortement ( rapport - première lecture )

EXAMEN DES ARTICLES

Article 1er
Allongement de deux semaines du délai de recours
à l'interruption volontaire de grossesse

Cet article étend jusqu'à la fin de la 14e semaine de grossesse le délai au-delà duquel ne peut être pratiquée une IVG sans conditions.

La commission n'a pas adopté cet article.

I - L'allongement du délai légal d'accès à l'IVG : la traduction législative d'un objectif de sécurisation du parcours de soins de femmes confrontées à une IVG tardive

· L'article 1er de la proposition de loi étend jusqu'à la fin de la 14e semaine de grossesse - soit 16 semaines d'aménorrhée - le délai limite pour réaliser une IVG sans conditions. L'article L. 2212-1 du code de la santé publique fixe, à l'heure actuelle, ce délai à la fin de la 12e semaine de grossesse - soit 14 semaines d'aménorrhée - pour les IVG autorisées librement, sans motif médical.

Cette disposition s'inscrit dans le sillage de la recommandation n° 18 du rapport d'information précité de septembre 2020 de la délégation aux droits des femmes et à l'égalité entre les femmes et les hommes de l'Assemblée nationale, qui préconisait d'« allonger le délai de l'IVG chirurgicale de deux semaines, pour le faire passer de douze à quatorze semaines de grossesse, afin d'éviter que les femmes confrontées à des difficultés en début de parcours (errance médicale, délais de rendez-vous trop longs...), se trouvent hors délai et dans l'impossibilité de faire pratiquer une IVG en France ».

· En séance, les députés ont complété l'article 1er de la proposition de loi, à la faveur d'un amendement présenté par Mme Marie-Pierre Rixain (La République en marche) et d'autres députés issus de différents groupes politiques de la majorité et de l'opposition, par un alinéa prévoyant de systématiser l'information de la femme sur les méthodes abortives disponibles.

Cette disposition est la traduction de la recommandation n° 21 du rapport d'information précité de la délégation aux droits des femmes et à l'égalité entre les femmes et les hommes de l'Assemblée nationale, qui vise à « améliorer l'information des femmes sur leur droit au choix de la méthode d'IVG, en recommandant notamment aux médecins de présenter systématiquement les différentes méthodes à chaque femme se présentant pour une IVG et de lui rappeler qu'elle a le choix de la méthode ».

II - Les positions de la rapporteure et de la commission

La question de l'allongement du délai légal de l'IVG a été débattue à plusieurs reprises dans la période récente au Sénat :

- lors de l'examen en première lecture au Sénat de la loi « Santé »41(*) du 26 juillet 2019, un amendement de Mme Laurence Rossignol et plusieurs sénateurs du groupe socialiste étendant le délai à la fin de la 14e semaine de grossesse a été adopté. Toutefois, à l'occasion d'une seconde délibération, cette disposition a été supprimée, les auteurs de l'amendement de suppression estimant que le débat sur le délai d'accès à l'IVG nécessitait une concertation préalable avec la communauté scientifique et médicale et qu'un texte sur l'organisation du système de santé ne constituait pas un véhicule pertinent ;

- lors de l'examen en première lecture au Sénat de plusieurs projets de loi en lien avec l'état d'urgence sanitaire, des amendements de Mme Rossignol et plusieurs sénateurs socialistes tendant à allonger le délai légal de l'IVG, à titre temporaire pour la durée de la crise sanitaire, ont été écartés.

La rapporteure souligne que l'allongement du délai légal d'accès à l'IVG a vocation à apporter une solution à un nombre circonscrit de femmes qui, chaque année, se retrouvent dans l'impossibilité d'exercer leur droit à l'IVG pour des motifs tenant à une découverte tardive de leur grossesse, à des changements inattendus de leur situation personnelle, familiale ou matérielle ou à une offre de soins d'orthogénie ne leur permettant pas de respecter le délai de 12 semaines de grossesse. Il doit permettre de prendre en charge des situations d'urgence auxquelles le système de soins actuel n'offre pas de réponse satisfaisante et pour lesquelles les femmes concernées sont confrontées à des alternatives inacceptables : partir à l'étranger pour recourir à une IVG sous réserve d'en avoir les moyens, recourir à une IMG ou poursuivre une grossesse non désirée.

Toutefois, la commission des affaires sociales considère que l'amélioration de l'accès à l'IVG passe par un renforcement de la prévention des grossesses non désirées et de l'information sur la contraception et les dispositifs permettant une prise en charge précoce des femmes envisageant d'interrompre leur grossesse.

La commission n'a pas adopté cet article.

Article 1er bis
Extension de la compétence des sages-femmes à la méthode
chirurgicale d'IVG jusqu'à la fin de la dixième semaine de grossesse

Cet article autorise les sages-femmes à pratiquer des IVG chirurgicales jusqu'à la fin de la dixième semaine de grossesse.

La commission n'a pas adopté cet article.

I - La poursuite de l'élargissement des compétences des sages-femmes en orthogénie

· L'article 1er bis de la proposition de loi, inséré au stade de l'examen en commission à l'Assemblée nationale, reconnaît aux sages-femmes la possibilité de réaliser des IVG par voie chirurgicale jusqu'à la fin de la dixième semaine de grossesse. Cette disposition est la traduction de la recommandation n° 13 du rapport d'information précité de la délégation aux droits des femmes et à l'égalité entre les femmes et les hommes de l'Assemblée nationale, qui préconise d'« autoriser la pratique de l'IVG chirurgicale sous anesthésie locale par les sages-femmes, dans les établissements et les centres de santé habilités, sur la base du volontariat ».

À l'heure actuelle, les sages-femmes ne peuvent réaliser, en application du premier alinéa de l'article L. 2212-2 du code de la santé publique, que des IVG médicamenteuses, et ce jusqu'à cinq semaines de grossesse en ville42(*) et jusqu'à sept semaines en milieu hospitalier. En raison de la crise sanitaire liée à l'épidémie de covid-19, le délai de l'IVG médicamenteuse en ville a néanmoins été temporairement étendu à sept semaines par un arrêté du 14 avril 202043(*).

· Un amendement de la députée Annie Vidal (La République en marche) a été adopté en séance afin de qualifier le métier de sage-femme de « profession médicale à part entière, quel que soit son lieu d'exercice ». Cette disposition n'emporte néanmoins pas de conséquence concrète pour le statut des sages-femmes dont les organisations représentatives réclament de longue date la reconnaissance de la dimension médicale de leur activité.

En effet, les sages-femmes ne figurent toujours pas parmi les personnels médicaux et pharmaceutiques exerçant au sein des établissements publics de santé : en application de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique, ceux-ci ne comprennent encore que des médecins, des odontologistes et des pharmaciens.

II - Les positions de la rapporteure et de la commission

La rapporteure souscrit à l'extension aux sages-femmes de la compétence chirurgicale en matière d'IVG, pour laquelle elle avait déjà plaidé en déposant des amendements en ce sens à l'occasion de l'examen de projets de loi de financement de la sécurité sociale, du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé et de plusieurs projets de loi relatifs à l'état d'urgence sanitaire.

Elle relève néanmoins que l'objectif poursuivi par l'article 1er bis est désormais en grande partie satisfait par l'article 70 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 qui prévoit l'expérimentation pour une durée de trois ans de l'extension aux sages-femmes de la possibilité de réaliser des IVG instrumentales, sous réserve du suivi d'une formation complémentaire spécifique et d'une pratique suffisante.

En outre, la rapporteure plaide pour une pérennisation, hors crise sanitaire, de l'alignement du délai de l'IVG médicamenteuse en ville sur celui de l'IVG médicamenteuse en milieu hospitalier. Selon une enquête de l'association nationale des centres d'IVG et de contraception (Ancic) auprès de 346 professionnels réalisant des IVG sur les mesures prises pendant la crise sanitaire pour faciliter les parcours d'IVG, 75 % des professionnels interrogés souhaitent voir ces mesures prolongées. L'Ancic se prononce ainsi en faveur d'une augmentation pérenne du délai de l'IVG médicamenteuse à domicile afin de donner aux femmes un choix supplémentaire, sous réserve d'une formation renforcée des médecins et des sages-femmes exerçant en ville, compte tenu des risques de saignements plus importants.

Elle insiste néanmoins sur la nécessité pour le développement de l'offre d'IVG médicamenteuse en ville et à l'hôpital de ne pas s'opérer au détriment de la liberté pour les femmes de choisir la méthode abortive : une IVG médicamenteuse ne saurait être prescrite systématiquement avant la fin de la 7e semaine de grossesse et tout professionnel de santé doit veiller à informer la patiente de l'ensemble des méthodes disponibles afin qu'elle puisse procéder à un choix éclairé qui tienne compte de l'impact de la méthode considérée sur sa situation personnelle.

Enfin, la rapporteure se prononce en faveur d'une modification de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique afin d'inscrire les sages-femmes parmi les professionnels médicaux des établissements publics de santé et de consacrer ainsi la dimension médicale de cette profession.

En cohérence avec sa demande de suppression de l'expérimentation de l'extension aux sages-femmes de la compétence instrumentale en matière d'IVG lors de l'examen en première lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, la commission des affaires sociales a rappelé que cette extension n'est pas accueillie favorablement par les représentants des gynécologues-obstétriciens et a souligné la technicité requise pour un geste endo-utérin pratiqué sous anesthésie et susceptible d'emporter des complications sérieuses.

La commission n'a pas adopté cet article.

Article 1er ter A
Extension du tiers payant et protection du secret
pour la prise en charge de l'IVG

Cet article étend le tiers payant à la prise en charge des frais relatifs à une IVG et consacre dans la loi le principe de la protection du secret et de l'anonymat pour la prise en charge de l'IVG.

La commission n'a pas adopté cet article.

I - La garantie de la gratuité et de l'anonymat dans la prise en charge de l'IVG : des conditions indispensables pour l'exercice effectif d'un droit fondamental

Le I de l'article 1er ter A de la proposition de loi, inséré par l'Assemblée nationale en séance à la faveur d'un amendement du groupe La République en marche, prévoit l'extension du tiers payant à la prise en charge des frais relatifs à une IVG, afin de faire bénéficier de la dispense d'avance de frais à toutes les femmes, majeures et mineures, recourant à une IVG, quelle que soit la situation. Si les frais liés à une IVG sont déjà pris en charge à 100 % par l'assurance maladie, la systématisation du tiers payant participerait, selon les motifs avancés par les auteurs de l'amendement, de la garantie du respect du secret pour les assurées concernées.

Le II inscrit par ailleurs, dans le code de la santé publique, le principe de la protection du secret pour la prise en charge de l'IVG et de l'anonymat pour toutes les personnes intéressées.

Les III et IV procèdent aux coordinations législatives requises pour l'application de ces dispositions à Mayotte et Saint-Pierre et Miquelon.

Ces dispositions constituent la traduction législative de la recommandation n° 1 du rapport d'information précité de la délégation aux droits des femmes et à l'égalité entre les femmes et les hommes de l'Assemblée nationale, qui visait à « mettre en place une exonération généralisée d'avance de frais pour les femmes souhaitant recourir à une IVG », et de la recommandation n° 2 du même rapport, qui appelait à « clarifier la réglementation afin de garantir le droit à l'anonymat et à la confidentialité de l'IVG pour toutes les femmes en établissant des procédures spécifiques, que ce soit en établissement de santé ou en ville ».

II - Les positions de la rapporteure et de la commission

La rapporteure soutient pleinement aux dispositions de l'article 1er ter A qui sont désormais satisfaites par l'article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

La commission n'a pas adopté cet article.

Article 1er ter
Suppression du délai de réflexion de deux jours pour confirmer
une demande d'IVG en cas d'entretien psychosocial préalable

Cet article supprime le délai de deux jours que la femme enceinte doit observer à l'issue de l'entretien psychosocial, dans le cas où elle accepte de recevoir un tel entretien, avant de confirmer par écrit son souhait de recourir à une IVG.

La commission n'a pas adopté cet article.

I - La suppression du dernier délai législatif subsistant en matière d'IVG

L'article 1er ter de la proposition de loi, inséré au stade l'examen en commission à l'Assemblée nationale par la voie d'un amendement du groupe La République en marche, supprime le délai de deux jours que la femme enceinte doit observer à l'issue de l'entretien psychosocial44(*) avant de confirmer par écrit son souhait de recourir à une IVG.

En application de l'article L. 2212-4 du code de la santé publique, l'entretien psychosocial est systématiquement proposé aux femmes majeures qui conservent la possibilité de choisir d'y recourir ou pas, et n'est obligatoire que pour les femmes mineures non émancipées. Il s'agit du seul délai légal de réflexion obligatoire qui subsiste encore en matière d'IVG ; il figure à l'article L. 2212-5 du code de la santé publique.

II - Les positions de la rapporteure et de la commission

La rapporteure considère que la suppression de ce délai participe de la fluidification du parcours des femmes envisageant de recourir à une IVG, à l'heure où le délai moyen national de 7,4 jours observé entre la demande d'IVG et la réalisation de l'acte pourrait utilement être ramené, par l'amélioration de la réactivité des services d'orthogénie et la suppression d'un certain nombre de lourdeurs administratives, à cinq jours.

La commission des affaires sociales estime néanmoins que ce délai demeure indispensable pour permettre à la femme enceinte de mûrir sereinement une décision qui ne doit pas être opérée dans la précipitation.

La commission n'a pas adopté cet article.

Article 2
Suppression de la clause de conscience spécifique à l'IVG

Cet article supprime la clause de conscience spécifique des professionnels de santé en matière d'IVG.

La commission n'a pas adopté cet article.

I - Une clause de conscience spécifique redondante avec la clause de conscience générale des professionnels de santé

· Le I de l'article 2 de la proposition de loi supprime la clause de conscience spécifique des professionnels de santé en matière d'IVG, inscrite à l'article L. 2212-8 du code de la santé publique. Il maintient l'obligation pour le médecin ou la sage-femme, qui refuserait de pratiquer une IVG sur le fondement de sa clause de conscience générale, d'informer immédiatement l'intéressée de son refus et de lui communiquer le nom de praticiens susceptibles de réaliser l'IVG.

Cette disposition met en oeuvre la recommandation n° 17 du rapport d'information précité de la délégation aux droits des femmes et à l'égalité entre les femmes et les hommes de l'Assemblée nationale.

· L'article 2 a été complété par un II, introduit à la faveur d'un amendement du groupe La République en marche adopté au stade de l'examen en commission, qui prévoit la publication par les ARS d'un répertoire recensant, sous réserve de leur accord, les professionnels de santé et les structures pratiquant l'IVG.

Cette disposition est la traduction de la recommandation n° 12 du rapport d'information précité de la délégation aux droits des femmes et à l'égalité entre les femmes et les hommes de l'Assemblée nationale.

II - Les positions de la rapporteure et de la commission

À l'instar de la position suivie par la commission spéciale du Sénat au sujet de l'IMG lors de l'examen en première lecture du projet de loi « Bioéthique », la rapporteure souligne qu'une clause de conscience générale permet déjà aux professionnels de santé concernés de ne pas accomplir un acte contraire à leurs convictions :

- l'article R. 4127-47 du code de la santé publique, qui reprend l'article 47 du code de déontologie des médecins, prévoit que, « hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles » ;

- les sages-femmes bénéficient de la même clause de conscience générale en application de l'article R. 4127-328 du code de la santé publique. Il en va de même pour les infirmiers en application de l'article R. 4312-12 du même code.

Outre le CNOSF, la rapporteure relève que le Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes s'était déjà prononcé en faveur de la suppression de la clause de conscience spécifique à l'IVG en 2017, afin de « conforter le droit à l'avortement et [d']assurer son plein accès pour toutes les femmes »45(*).

La suppression de cette clause de conscience spécifique serait du reste cohérente avec la suppression de la clause de conscience spécifique prévue en matière d'IMG, suppression opérée par un amendement de notre collègue Bernard Jomier au projet de loi « Bioéthique » et adoptée conforme à l'Assemblée nationale en deuxième lecture.

En cohérence avec la position adoptée par le CCNE dans son avis du 8 décembre 2020, la commission des affaires sociales juge toutefois nécessaire de conserver cette clause spécifique au regard du caractère sensible de l'acte d'IVG.

La commission n'a pas adopté cet article.

Article 2 bis A
Sanction du refus de délivrance d'un moyen de contraception en urgence

Cet article vise à renforcer l'effectivité des sanctions auxquelles s'exposent les professionnels de santé qui refuseraient de délivrer un moyen de contraception d'urgence.

La commission n'a pas adopté cet article.

I - Le rappel des obligations des professionnels de santé dans la délivrance de moyens de contraception d'urgence

Introduit en séance par la voie d'un amendement déposé par plusieurs députés du groupe La République en marche, l'article 2 bis A de la proposition de loi tend à modifier :

- l'article L. 1110-3 du code de la santé publique afin de préciser qu'un professionnel de santé ne peut refuser de délivrer un moyen de contraception en urgence (I) ;

- l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale afin de préciser que les professionnels de santé qui refusent la délivrance d'un contraceptif en urgence s'exposent aux sanctions prévues en cas de refus de soins susceptibles d'être prononcées par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (II).

II - Les positions de la rapporteure et de la commission

La rapporteure souscrit à l'objectif de renforcement des sanctions des professionnels de santé qui méconnaîtraient leurs obligations professionnelles en cas de refus de délivrance d'un moyen de contraception d'urgence, notamment en pharmacie.

En complément, la rapporteure estime nécessaire de renforcer les sanctions applicables aux professionnels de santé qui ne respecteraient pas leur obligation légale de rediriger une femme vers un praticien ou une structure pratiquant l'IVG dans le cas où il refuserait de réaliser cette intervention sur le fondement de sa clause de conscience. Les représentants du ministère des solidarités et de la santé ne disposent en effet d'aucune donnée, à ce jour, laissant entendre qu'une sanction disciplinaire ou ordinale aurait déjà été prononcée à l'encontre de professionnels de santé qui n'auraient pas respecté cette obligation.

En conséquence, elle préconise une modification de l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale afin d'étendre le pouvoir de sanction du directeur d'un organisme local d'assurance maladie aux cas de professionnels de santé qui méconnaîtraient l'obligation qui leur est faite, en application de l'article L. 2212-8 du code de la santé publique, d'orienter la patiente vers un autre praticien ou une autre structure susceptible de réaliser une interruption volontaire de grossesse.

La commission des affaires sociales considère, pour sa part, que l'état du droit en vigueur permet déjà de sanctionner les professionnels qui refuseraient de délivrer de tels produits de santé.

La commission n'a pas adopté cet article.

Article 2 bis
Rapport du Gouvernement sur l'application de la législation
relative au délit d'entrave à l'IVG

Cet article prévoit la remise par le Gouvernement au Parlement d'un rapport sur l'application de la législation relative au délit d'entrave à l'IVG.

La commission n'a pas adopté cet article.

I - La nécessité d'un bilan sur la répression du délit d'entrave à l'IVG face à la diffusion d'une désinformation persistante

L'article 2 bis de la proposition de loi, introduit en séance par la voie d'un amendement de plusieurs députés du groupe socialiste, prévoit la remise par le Gouvernement au Parlement d'un rapport sur l'application de la législation relative au délit d'entrave à l'IVG identifiant, le cas échéant, des pistes d'amélioration du dispositif.

Pour mémoire, ce délit, défini à l'article L. 2223-2 du code de la santé publique, a été renforcé à l'occasion de l'adoption de la loi n° 2017-347 du 20 mars 2017 relative à l'extension du délit d'entrave à l'interruption volontaire de grossesse, résultant d'une proposition de loi du groupe socialiste à l'Assemblée nationale.

II - Les positions de la rapporteure et de la commission

Si la rapporteure partage le souci de dresser le bilan de la lutte contre la désinformation relative à l'IVG, la commission des affaires sociales a rappelé sa position constante contre les demandes de rapport adressées au Gouvernement.

La commission n'a pas adopté cet article.

Article 2 ter
Rapport du Gouvernement sur l'évaluation du dispositif d'accès à l'IVG

Cet article prévoit la remise par le Gouvernement au Parlement d'un rapport d'évaluation du dispositif d'accès des femmes à l'IVG.

La commission n'a pas adopté cet article.

I - La pertinence d'une évaluation de l'accès à l'IVG dans la perspective d'une réforme globale de l'offre de soins en orthogénie

L'article 2 ter de la proposition de loi, introduit en séance par la voie d'un amendement de Mme Agnès Firmin Le Bodo, prévoit la remise par le Gouvernement au Parlement d'un rapport destiné à évaluer les conditions d'accès des femmes à l'IVG, notamment les effets résultant des dispositions de la présente proposition de loi.

II - Les positions de la rapporteure et de la commission

La rapporteure considère qu'une telle évaluation permettrait d'identifier l'ensemble des points d'amélioration qui pourraient faire l'objet d'une réforme plus globale de notre système de soins en orthogénie, dans le souci d'une plus grande équité territoriale et d'une sécurisation du parcours de soins des femmes concernées. Elle souligne que le dernier exercice d'évaluation d'une ampleur comparable a été effectué par le Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes dans son rapport précité de 2013, et regrette que l'intégralité de l'étude commandée en 2019 par la ministre des solidarités et de la santé aux ARS sur les problèmes d'accès à l'IVG n'ait pas été rendue publique46(*).

La commission des affaires sociales a néanmoins rappelé sa position constante contre les demandes de rapport adressées au Gouvernement.

La commission n'a pas adopté cet article.

Article 3
Gage

Cet article gage les conséquences financières de l'adoption de la présente proposition de loi sur les finances de l'État et des organismes de sécurité sociale sur une augmentation de la fiscalité sur les produits du tabac.

La commission n'a pas adopté cet article.

En conséquence, la commission des affaires sociales n'a pas adopté la proposition de loi.

En application du premier alinéa de l'article 42 de la Constitution, la discussion portera en séance publique sur le texte de la proposition de loi transmis par l'Assemblée nationale.


* 41 Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

* 42 Article R. 2212-10 du code de la santé publique.

* 43 Arrêté du 14 avril 2020 complétant l'arrêté du 23 mars 2020 prescrivant les mesures d'organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire.

* 44 Cette consultation, prévue par l'article L. 2212-4 du code de la santé publique, est réalisée avec une personne ayant satisfait à une formation qualifiante en conseil conjugal ou toute autre personne qualifiée dans un établissement d'information, de consultation ou de conseil familial, un centre de planification ou d'éducation familiale, un service social ou un autre organisme agréé.

* 45 Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes, Accès à l'avortement : d'importants progrès réalisés, un accès réel qui peut encore être conforté, bilan de la mise en oeuvre des recommandations formulées par le Haut Conseil à l'égalité depuis 2013, réalisé à l'occasion du 42e anniversaire de la loi « Veil », publié le 17 janvier 2017.

* 46 Seule une synthèse de cette étude a été mise en ligne sur le site du ministère.