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B. LE FORT ACCROISSEMENT DES DEPENSES DE SANTE

Les crédits d'interventions sanitaires enregistrent la plus forte progression du budget de la Santé, la Solidarité et la Ville pour 1998, leur augmentation de +10,3% les portant à 3,7 milliards de francs. Cet agrégat était déjà en augmentation de + 8,5% en 1997.

Cette augmentation rapide des dépenses budgétaires liées à la santé accompagne le relâchement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie présenté par le Gouvernement dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, qui augmente de 2,2% par rapport à 1997 pour atteindre 613,6 milliards de francs.

Une partie de l'augmentation des crédits d'interventions sanitaires s'explique par la montée en puissance de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), dont la dotation est portée à 37,3 millions de francs pour 1998 (+43,4%), ainsi que par la création des deux agences de veille et de sécurité sanitaire instituées par la proposition de loi de M. Claude Huriet, pour lesquelles une dotation de 80 millions de francs est prévue en 1998.

Par ailleurs, les dotations des quatre autres établissements sanitaires (Agence du médicament, Agence française du médicament, Office de protection contre les radiations ionisantes, Etablissement français des greffes) sont toutes présentées en augmentation pour 1998, alors qu'elles étaient stables ou en diminution en 1997. Au total, l'ensemble des subventions aux établissements nationaux à caractère sanitaire augmente de + 52,8% en 1998 pour atteindre 296,2 millions de francs.

Les établissements nationaux intervenant en matière de santé publique se sont ainsi multipliés depuis le début des années 1990. Cette politique de démembrement des compétences du ministère de la Santé obéit à une logique de spécialisation, mais constitue également un palliatif à la faiblesse chronique des moyens humains de ses services centraux. Elle appelle également des précautions de méthode. A cet égard, votre rapporteur tient à rappeler les critiques formulées par l'IGAS dans son dernier rapport public sur ces délégations de gestion, dont elle estime que les objectifs sont flous, les financements opaques et la tutelle insuffisante.

Une autre cause de la progression des dépenses d'interventions sanitaires réside dans la création d'un fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers, doté de 500 millions de francs en autorisations de programme et de 150 millions de francs en crédits de paiement. Pour les mesures intéressant le personnel, ce fonds d'équipement a son pendant dans le fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux prévu par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, qui sera financé par l'assurance maladie à hauteur de 300 millions de francs.

Votre rapporteur estime que la création de ce fonds comporte un risque sérieux de dérapage financier. Chacun sait qu'une restructuration génère d'abord des coûts avant de permettre de réaliser des économies. C'est pourquoi il importe que les restructurations hospitalières soient financées d'abord par un redéploiement des moyens existants dans le cadre des nouvelles enveloppes régionales, plutôt que par des moyens budgétaires supplémentaires. Ce principe de rigueur est d'autant plus justifié que l'offre d'équipements hospitaliers reste globalement excédentaire, et qu'elle génère sa propre demande de soins.

La création du fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers ne peut donc être admise qu'à titre de mesure transitoire, afin d'encourager les premiers établissements candidats aux opérations de restructuration et d'amorcer ainsi le processus qui sera ensuite conduit par les agences régionales de l'hospitalisation. Les opérations bénéficiant des concours du fonds devront en outre être soigneusement sélectionnées parmi celles qui généreront le plus rapidement des économies de fonctionnement substantielles.

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