2. Le volontarisme de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie issu de la loi de financement pour 1997 : un succès jusqu'à l'été
Conformément aux nouvelles dispositions de la
Constitution et selon les modalités prévues par la loi organique
relative aux lois de financement de la sécurité sociale, le
Parlement a adopté, à la fin de l'année dernière,
la première loi de financement de la sécurité sociale.
Pour la branche maladie, conformément à l'article L.O. 111-3 du
code de la sécurité sociale, la loi de financement du 27
décembre 1997 comporte :
- l'objectif de dépenses
maladie-maternité-invalidité-décès de l'ensemble
des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants
actifs ou retraités titulaires de droits propres ;
- l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour l'ensemble
des régimes obligatoires de base.
Le contenu et la portée respectifs de ces deux objectifs sont
très sensiblement différents. Ainsi, si l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie (ONDAM) concerne tous les régimes,
il ne comporte que certaines dépenses, à savoir les prestations
en nature et, parmi les prestations en espèces, les indemnités
journalières de la branche maladie et de la branche accidents du travail.
L'objectif de dépenses de la branche maladie a ainsi été
fixé à 662,1 milliards de francs par la loi de financement
pour 1997, l'ONDAM s'établissant à 600,2 milliards de francs.
En ce qui concerne l'objectif de dépenses par branche, la
prévision de la loi de financement devrait être, à peu de
chose près, exacte
. La Commission des comptes de la
sécurité sociale estime en effet que son montant ne sera
dépassé que de 0,6 milliard de francs, 0,3 milliard de
francs au titre des dépenses dans les départements d'outre-mer et
0,3 milliard de francs à celui des frais de gestion des caisses.
Le montant total des dépenses serait donc de 662,7 milliards de
francs.
L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), quant
à lui, a été fixé à 600,2 milliards de
francs par la loi de financement de la sécurité sociale.
Cet objectif était en progression de 1,7 % par rapport au volume
des mêmes dépenses en 1996.
Ce taux était extrêmement volontariste ; conjugué avec
l'application des réformes issues des ordonnances du 24 avril 1996, il
impliquait une évolution du périmètre de l'offre de soins
visant à mieux satisfaire les besoins de la population.
Selon le rapport de la Commission des comptes de la sécurité
sociale, l'objectif fixé par la loi de financement, au vu des
dépenses effectuées au cours des six premiers mois de
l'année, pourrait être respecté.
Après son adoption par le Parlement, l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie a été réparti en
quatre enveloppes respectivement consacrées aux soins de ville, à
l'hôpital, au secteur médico-social et aux cliniques
privées
(cf. tableau)
La décomposition de l'ONDAM par secteurs
|
1er octobre 1997 |
1996 comptes |
1997
|
97 objectifs/ 96 comptes |
|
Objectif national hors marge de manoeuvre |
590.163 |
600.021 |
1,7 % |
|
I. Métropole |
577.086 |
586.781 |
1,7 % |
|
I.1 Soins de ville |
256.592 |
261.800 |
2,0 % |
|
I.1.1 Dépenses générées par les médecins libéraux |
205.600 |
208.430 |
1,4 % |
|
I.1.2 Autres dépenses de ville |
50.992 |
53.370 |
4,7 % |
|
I.2 Versements aux établissements |
320.493 |
324.981 |
1,4 % |
|
I.2.1 Etablissements sanitaires |
242.760 |
242.818 |
0,0 % |
|
I.2.1.1 Etablissements sanitaires sous DG |
230.744 |
233.240 |
1,1 % |
|
I.2.1.2 Autres établissements sanitaires |
11.278 |
8.855 |
|
|
I.2.1.3 Honoraires du secteur public |
738 |
724 |
- 2,0 % |
|
I.2.2 Médico-social |
39.346 |
40.236 |
2,3 % |
|
I.2.3 Cliniques privées |
38.387 |
41.297 |
9,2 % |
|
I.2.3.1 Cliniques privées sous OQN hors CI |
32.053 |
32.454 |
1,3 % |
|
I.2.3.2 Etabts PJP changeant de mode de tarification |
2.400 |
||
|
I.2.3.3 Cliniques privées hors OQN |
6.335 |
7.073 |
11,7 % |
|
II. Ressortissants français à l'étranger |
857 |
800 |
- 6,7 % |
|
III. Prestations DOM |
12.220 |
12.440 |
1,8 % |
|
Marge de manoeuvre résiduelle |
179 |
||
|
Objectif national |
590.163 |
600.200 |
1,7 % |
Source : Annexe b) du projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 1998
Conformément aux indications fournies au Parlement à l'occasion
du débat sur la loi de financement, cette répartition a
été effectuée de telle manière qu'
un effort
identique soit exigé pour les secteurs des soins de ville et de
l'hospitalisation publique et privée
.
Pour tenir compte de la sortie de la réserve hospitalière des
médicaments anti-rétroviraux, la dotation globale a cependant
été réduite de 800 millions de francs, l'objectif de soins
de ville étant crédité d'un milliard de francs
supplémentaires, en prévision de l'augmentation de la
consommation de ces médicaments.
a) Les soins de ville
Au sein de l'ONDAM, l'enveloppe consacrée aux soins de
ville a été individualisée. Elle représente
43,6 % de l'ONDAM, soit 261,8 milliards de francs, en progression de
2 % par rapport à 1996.
Cette enveloppe comprend, d'une part, les dépenses médicales
(environ 80 % des dépenses de soins de ville et plus du tiers de
l'ONDAM) et, d'autre part, les " autres dépenses de soins de
ville " (environ 8 % de l'ONDAM) qui rassemblent les dépenses
de soins des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et les prescriptions des
médecins hospitaliers.
* Les dépenses médicales
Le champ des dépenses médicales et les modalités
d'opposabilité des objectifs ont été prévus par les
conventions médicales signées cette année.
En effet, l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996, relative à la
maîtrise médicalisée des dépenses de soins, a rendu
caduques certaines dispositions de la convention médicale en vigueur
à la date de sa publication.
Devant l'impossibilité de mettre en conformité la convention avec
l'ordonnance, les caisses nationales ont dû résilier la convention
médicale approuvée en 1993 et négocier une nouvelle
convention avec les syndicats médicaux reconnus représentatifs en
janvier 1997.
Ainsi qu'il a été dit plus haut, cette négociation a
conduit à la signature, le 12 mars 1997, de deux conventions,
approuvées le 28 mars 1997, l'une applicable aux médecins
généralistes, l'autre aux médecins spécialistes.
Les dispositions les plus importantes de ces conventions consistent
à :
- élargir le nombre de RMO : 243 sont applicables aux médecins
spécialistes, 193 aux médecins généralistes ;
- fixer un objectif prévisionnel des dépenses médicales
pour chaque catégorie concernée, en progression par rapport aux
résultats constatés en 1996, et un système de
revalorisations tarifaires conditionnées par le respect de l'objectif ;
- mettre en place des mécanismes de répartition individuelle d'un
éventuel reversement, en cas de non-respect de l'objectif ;
- prévoir également des mécanismes d'exonération ou
de report de ce reversement.
Pour 1997, les conventions des médecins généralistes et
des médecins spécialistes ont prévu les objectifs suivants
:
Objectifs prévisionnels de dépenses médicales pour 1997
|
Montant prévisionnel |
Médecins généralistes |
Médecins spécialistes |
||||
|
millions de francs |
Dépenses remboursées |
Taux de remboursement |
Dépenses remboursables |
Dépenses remboursées |
Taux de remboursement |
Dépenses remboursables |
|
Honoraires |
28.260 |
0,76941 |
36.729 |
41.950 |
0,84272 |
49.352 |
|
dont provision |
850 |
850 |
||||
|
Prescriptions |
112.750 |
0,78329 |
143.944 |
25.830 |
0,81653 |
31.633 |
|
Objectif prévisionnel |
141.010 |
0,78047 |
180.673 |
67.420 |
0,83250 |
80.985 |
Source : conventions médicales
Ces objectifs traduisent une progression de 1,4 % des dépenses
remboursées en 1997 par rapport aux dépenses remboursées
en 1996.
L'objectif des médecins généralistes, comme celui des
médecins spécialistes, comprend une provision de
850 millions de francs, qui pourra être utilisée à des
fins de revalorisations d'honoraires en cas de respect de l'objectif.
Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale
montre que les dépenses présentées au remboursement
engendrées par l'activité des médecins libéraux ont
progressé de
0,6 %
en rythme annuel : il
conclut donc que
l'objectif des médecins libéraux pourrait être
respecté en 1997.
* Les laboratoires privés d'analyses médicales
Dans le cadre des dispositions de la loi n° 91-738 du 31 juillet 1991, un
accord tripartite est signé chaque année entre le ministre
chargé de la sécurité sociale, la caisse nationale de
l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre
caisse nationale d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations
syndicales nationales les plus représentatives des directeurs de
laboratoires
(article L. 162-14-1 du code de la sécurité
sociale).
L'accord détermine le montant total des frais d'analyses et d'examens de
laboratoires pris en charge par l'assurance maladie pour l'année
suivante (objectif de dépenses) et les tarifs.
En cas de dépassement de l'objectif, les laboratoires reversent le
trop-perçu. Dans le cas inverse, les laboratoires
bénéficient d'un reversement, sous forme d'actions collectives.
Le dernier accord a été signé le 12 février 1997.
Par ailleurs, chaque année, une annexe à la convention
(article L. 162-14-2
) doit être conclue, puis
approuvée par arrêté interministériel
(article L.
162-14-3).
Cette annexe décline l'objectif national en objectifs
régionaux. La dernière annexe signée le 24 mars 1997 et
approuvée le 29 avril 1997 répartit cependant
uniformément l'objectif.
Le dispositif de maîtrise des dépenses issu des conventions a
permis, depuis 1992, de réduire le montant des dépenses
d'analyses de biologie médicale.
Ce montant est en effet passé de 12,8 milliards de francs en 1992
à 11,9 milliards de francs en 1995.
Pour l'année 1997, l'annexe à la convention a fixé l'OQN
de biologie à 12,1 milliards de francs, en progression de
0,5 % par rapport aux réalisations de 1996.
La Commission des comptes de la sécurité sociale estime que, sur
les six premiers mois de l'année 1997, les dépenses de biologie
ont régressé de 2,5 % par rapport aux six premiers mois de
1996 :
l'objectif devrait donc être aisément respecté en
1997.
* Les chirurgiens-dentistes
La convention nationale des chirurgiens-dentistes, conclue entre les trois
caisses nationales et la Confédération des syndicats dentaires,
le 18 avril 1997, a été approuvée par arrêté
interministériel du 30 mai 1997, publié au Journal Officiel du 31
mai 1997.
Les principales dispositions de cette convention sont :
- la mise en oeuvre d'une politique de promotion du dépistage et des
soins précoces, pour les jeunes âgés de 15 à 18 ans,
les actes de dépistage correspondants étant pris en charge par le
Fonds national de prévention, d'éducation et d'information
sanitaire, soit hors de l'ONDAM. Les soins consécutifs à ces
actes de prévention sont pris en charge sur le risque, le ticket
modérateur étant acquitté par le Fonds national d'action
sanitaire et sociale ;
- la définition d'honoraires de référence pour les
traitements prothétiques et orthodontiques : les honoraires
perçus par le chirurgien-dentiste ne peuvent excéder le niveau de
référence majoré de 50 %. Le non-respect de ces
honoraires de référence, qui seront mis en place progressivement,
sera sanctionné par des mesures conventionnelles ;
- une programmation de révision de la nomenclature, étalée
dans le temps. Pour 1997, les revalorisations de certains actes prévues
par la convention auront un impact financier de 140 millions de francs ;
- un mécanisme de maîtrise des dépenses reposant sur :
. la fixation annuelle d'un objectif prévisionnel d'évolution des
dépenses ;
. la subordination de la revalorisation tarifaire au respect de l'objectif ;
. la mise en oeuvre de références opposables.
Cependant, pour 1997, aucun objectif n'a encore été fixé.
Il faut dire que la loi ne fait pas obligation aux partenaires conventionnels
de fixer un objectif.
Pour les six premiers mois de l'année 1997, la Commission des comptes
de la sécurité sociale estime que les dépenses en soins
dentaires ont régressé de 0,5 %
par rapport à
la même période de l'année 1996.
* Les infirmiers libéraux
Une nouvelle convention nationale des infirmiers a été conclue
entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et la
Fédération nationale des infirmiers le 11 juillet 1997 et
approuvée par un arrêté interministériel du
31 juillet 1997
(Journal Officiel du 6 août 1997).
Elle a fait suite à une enquête de représentativité,
menée en décembre 1996, aux termes de laquelle ont
été déclarés représentatifs la
Fédération nationale des infirmiers (20 % de la profession)
et l'Organisation nationale des syndicats d'infirmiers libéraux
(5 % de la profession).
Cette convention reprend le mécanisme de maîtrise des
dépenses dont l'architecture avait été définie par
les conventions précédentes. Celui-ci comporte :
. la fixation annuelle d'un objectif prévisionnel d'évolution des
dépenses présentées au remboursement (obligation
posée par la loi : article L. 162-12-4). La contrepartie du respect
de cet objectif est l'obtention de nouvelles revalorisations tarifaires (clause
prévue par la convention) ;
. des mesures visant à assurer la qualité des soins et à
contribuer au respect de l'objectif annuel ;
Ainsi, les infirmiers doivent respecter les seuils ou plafonds d'efficience
correspondant à une pratique de qualité. Ces plafonds sont
calculés en fonction d'une activité annuelle maximale
exprimée en coefficients d'actes. Le non-respect des seuils peut
entraîner des sanctions, notamment financières.
Le ministère estime que le seuil d'alerte retenu, 18.000 coefficients
AMI/AIS, correspond à 3.000 heures de travail par an, temps de
déplacement exclu, soit 62,4 heures de travail par semaine pendant
48 semaines par an.
Le non-respect du seuil d'efficience de 23.000 coefficients peut
entraîner le reversement des montants remboursés par les
organismes d'assurance maladie correspondant aux actes effectués
au-delà de 23.000 coefficients.
Enfin, une expérience professionnelle préalable de trois ans en
structure organisée de soins généraux est exigée
avant l'installation en exercice libéral conventionné.
Cette dernière disposition, dont on comprend l'intérêt en
termes de sécurité des soins et pour favoriser le recrutement
d'infirmières dans les établissements de soins, est cependant
fixée de manière très stricte par le texte conventionnel.
Depuis 1992, les objectifs fixés par les avenants aux conventions ont
été respectés, à l'exception de l'objectif pour
1996 (objectif fixé à 2,8 %, dépassé d'un
point en réalisation).
En conséquence, aucune revalorisation tarifaire n'a été
accordée en 1997.
Pour cette année 1997, l'objectif a été fixé
à 2,5 %
La Commission des comptes de la sécurité sociale estime que,
pendant les six premiers mois de 1997, les dépenses en soins infirmiers
ont régressé d'1,9 % par rapport à la même
période de l'année dernière : l'objectif serait donc
aisément respecté.
* Les masseurs-kinésithérapeutes libéraux
L'arrêté du 17 mai 1994, approuvant la convention nationale
conclue entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et la
Fédération française des
masseurs-kinésithérapeutes-rééducateurs, a
été annulé par le Conseil d'Etat le 20 décembre
1995.
En effet, le principe de la limitation quantitative de l'activité
annuelle des professionnels n'avait pas de fondement législatif à
la date d'approbation de la convention.
Les articles L. 162-12-8 à 162-12-14 du code de la
sécurité sociale
(loi n° 94-637 du 25 juillet 1994)
ayant désormais conféré une base légale à
l'ensemble des dispositions conventionnelles, une nouvelle approbation de la
convention est intervenue par arrêté du 25 mars 1996,
conformément au souhait exprimé par les parties conventionnelles.
Cette convention arrive à échéance le
2 février 1998.
Une enquête de représentativité a donc été
déclenchée par avis publié au Journal Officiel du 15 juin
1997 pour permettre la négociation de la future convention en
octobre-novembre 1997.
Le dispositif de maîtrise des dépenses prévu par la
convention s'articule autour des dispositifs suivants :
- fixation par voie d'avenant annuel d'un objectif prévisionnel
d'évolution des dépenses de masso-kinésithérapie
présentées au remboursement (obligation posée par la loi,
article L. 162-12-11). L'obtention de nouvelles revalorisations tarifaires est
conditionnée par le respect de l'objectif ;
- mesures visant à assurer la qualité des soins et à
contribuer au respect de l'objectif annuel :
Les masseurs-kinésithérapeutes doivent respecter les seuils ou
plafonds d'efficience correspondant à une pratique de qualité.
Ces plafonds sont calculés en fonction d'une activité annuelle
maximale exprimée en coefficients d'actes. Les deux niveaux de plafonds
correspondant à 47.000 et 50.000 coefficients, sont assortis de
sanctions : suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux
des praticiens, suspension du conventionnement.
Pour 1997, l'objectif de dépenses en masso-kinésithérapie
a été fixé à 1,4 %.
Sur les six premiers
mois de l'année, malgré une revalorisation tarifaire dont
l'impact sur les dépenses est évalué à 1,2 %,
les dépenses ont baissé de 2,2 % par rapport à la
même période de l'année dernière.
* Les sages-femmes
La convention nationale des sages-femmes, conclue entre les trois caisses
nationales d'assurance maladie et les deux syndicats représentatifs des
sages-femmes, a été approuvée par un arrêté
interministériel du 31 mars 1995. Elle a prévu, pour 1995 et
1996, des revalorisations tarifaires qui ne se sont pas accompagnées de
la fixation d'un objectif de dépenses.
Pour 1997, un avenant du 25 juillet 1997 a fixé un objectif
prévisionnel de dépenses de 8,6 %, ainsi que de nouvelles
revalorisations des tarifs.
La Commission des comptes de la sécurité sociale, dans son
rapport, n'a pas identifié l'évolution des dépenses des
sages-femmes.
* Les orthophonistes libéraux
La convention nationale des orthophonistes a été approuvée
par l'arrêté du 31 décembre 1996. Elle a été
conclue entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et le syndicat
représentatif, la Fédération nationale des orthophonistes
(FNO), qui regroupe 47,64 % de la profession.
En effet, la convention approuvée en 1994, et qui avait fixé des
objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses, a
été annulée en 1996 par le Conseil d'Etat. Aucun objectif
n'a donc été fixé en 1996.
En 1997, malgré la signature d'une nouvelle convention, les parties
conventionnelles n'ont pu se mettre d'accord sur la fixation d'un nouvel
objectif.
Il faut noter que les dépenses d'orthophonie ont connu, ces
dernières années, des taux de progression bien supérieurs
à ceux constatés pour les autres professionnels de santé :
7 % en 1994, 6,6 % en 1995 et 7,2 % en 1996.
* Les orthoptistes libéraux
La convention nationale des orthoptistes libéraux a été
conclue entre les trois caisses nationales et le syndicat autonome des
orthoptistes et approuvée par l'arrêté du 31 mars 1995.
Elle prévoit un mécanisme de maîtrise des dépenses
fondé sur la fixation d'un objectif prévisionnel, dont le respect
conditionne d'éventuelles revalorisations tarifaires, et sur des mesures
visant à assurer la qualité des soins. Parmi elles figure le
principe de l'élaboration de références opposables.
Pour 1997, l'avenant du 22 mai 1997 a fixé l'objectif de dépenses
à 2,3 %.
Selon la Commission des comptes de la sécurité sociale, cet
objectif serait plus que respecté en 1997, les dépenses de soins
d'orthoptie ayant régressé de 1,5 % sur les six premiers
mois de l'année.
* Les professionnels du médicament
La régulation des dépenses de médicaments s'effectue,
depuis 1994, sous le régime de l'accord-cadre qui a été
conclu entre l'Etat et le Syndicat national de l'industrie pharmaceutique
(SNIP), transposé laboratoire par laboratoire par le comité
économique du médicament.
Depuis la conclusion de cet accord, le comité économique a en
effet signé 133 conventions avec des laboratoires ; elles portent
sur 90 % du chiffre d'affaires du médicament remboursable.
Les conventions ont prévu une série de dispositions permettant de
répondre aux objectifs fixés en termes de politique de fixation
des prix.
Ainsi, toutes les conventions comportent des engagements précis relatifs
au bon usage du médicament et à la réduction significative
des dépenses de promotion des laboratoires ; elles incluent des
engagements sur le chiffre d'affaires maximum, sur le volume maximum de ventes
de certains médicaments (et notamment lorsque la convention accorde une
hausse de prix) et chaque fois que possible sur le développement de
spécialités génériques.
Parallèlement à ces conventions, un certain nombre de mesures ont
d'ores et déjà été mises en oeuvre en faveur du
développement des médicaments génériques.
Les procédures d'obtention de l'autorisation de mise sur le
marché ont été accélérées grâce
à la création d'un groupe de travail spécialisé
à la commission de l'autorisation de mise sur le marché.
Afin de garantir le maintien de la qualité des médicaments
génériques par rapport à celle des médicaments
princeps, des programmes de contrôle (analyse et inspection) ont
été développés par l'Agence du médicament et
seront renforcés pour l'ensemble des médicaments
génériques et des matières premières
utilisées pour leur fabrication.
Dans le but de clarifier l'identification des médicaments
génériques, en application des articles 22 et 23 de l'ordonnance
n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise
médicalisée des dépenses de soins et du décret
n° 97-221 du 13 mars 1997, la première inscription de
médicaments au répertoire des groupes génériques
est parue au Journal Officiel du 6 juin 1997.
L'arrêté précisant les conditions de dénomination
auxquelles ces spécialités sont soumises en vue de leur prise en
charge par les organismes d'assurance maladie est paru au journal Officiel du
14 mars 1997. Les premières spécialités ont
été inscrites sur la liste des médicaments remboursables
aux assurés sociaux avec la condition de dénomination
prévue, le suffixe
Gé
, par arrêté du 11
septembre 1997.
Dans le cadre de la politique conventionnelle avec les laboratoires
pharmaceutiques, le comité économique du médicament fixe
un prix plafond situé à un niveau inférieur de 20 %
à 30 % à celui du produit princeps.
Des conventions portant spécifiquement sur le développement de
médicaments génériques, signées par le
comité avec les laboratoires spécialisés dans la
commercialisation de tels produits, ont abouti à l'inscription de
nombreux génériques sur la liste des médicaments
remboursables aux assurés sociaux.
L'intervention de ces différentes mesures est trop récente pour
qu'elles aient produit des résultats chiffrables. Toutefois, on constate
que le marché des génériques -au sens économique,
et non au sens strict (ordonnance du 24 avril 1996 précitée)-
évolue à un rythme nettement supérieur à celui de
la moyenne du marché. Ainsi, en 1996 :
- le marché total a évolué au rythme de 2,4 %
- les princeps concernés ont reculé de - 3,6 %
- les génériques ont évolué de + 6,7 %.
Quant aux économies potentielles, le marché des princeps
susceptibles d'être concernés est proche de 36 milliards de francs
(soit la moitié du marché).
Sur cette base, la prescription de génériques à des prix
inférieurs de 30 % permettrait de générer (toutes
choses égales d'ailleurs) une économie de près de 12
milliards de francs au maximum.
L'évolution des dépenses de médicaments depuis la mise en
place de l'accord-cadre doit être examinée en tenant compte d'un
certain nombre d'évolutions qui sont susceptibles d'affecter
artificiellement les chiffres correspondant aux dépenses.
Ainsi, alors que les données fournies par la Commission des comptes de
la sécurité sociale laissent apparaître une augmentation
des dépenses de médicaments remboursables de 4,2 % en 1996
et de 2,5 % au cours de six premiers mois de 1997, le chiffre d'affaires
des industriels pour le médicament remboursable a progressé de
façon bien moindre.
Il convient en effet de prendre en considération des
phénomènes tels que :
- la progression des prescriptions hospitalières
d'anti-rétroviraux ou d'interféron (sortis de la réserve
hospitalière) ;
- la rétrocession hospitalière.
La Commission des comptes de la sécurité sociale rappelle
à raison qu'il serait utile que le système d'informations
statistiques permette d'évoluer précisément l'ampleur de
ces phénomènes qui, en outre, échappent à des
mécanismes de régulation.
b) Les établissements médico-sociaux
L'objectif de dépenses du secteur médico-social,
qui représentent 6,7 % de l'ONDAM, s'élève à
40,2 milliards de francs
(annexe B du projet de loi de financement pour
1998).
La progression de cet objectif (3 %) peut sembler modeste, en tout cas non
exorbitante par rapport aux autres postes de l'ONDAM 1997. Il faut toutefois
prendre en considération que les dépenses du secteur avaient
progressé de 9 % en 1996 et que l'objectif 1997 a été
fixé par référence aux prévisions de
réalisation 1996.
Conformément aux engagements pris par le précédent
Gouvernement, cet objectif a permis le financement de 7.000 places de section
de cure médicale et de mesures nouvelles à hauteur de
100 millions de francs pour les handicapés.
Selon la Commission des comptes de la sécurité sociale,
l'évolution des dépenses du secteur médico-social serait
modérée en 1997.
c) Les cliniques privées
Avec 42 milliards de francs de dépenses, soit un
montant voisin de celles des établissements médico-sociaux, les
cliniques privées représentent 70 % de l'objectif national
de dépenses d'assurance maladie.
A la différence de ces derniers, toutefois, les cliniques ont entrepris
depuis plusieurs années un processus de maîtrise des
dépenses et de restructuration.
Le dispositif de régulation qui leur est applicable devient, depuis la
publication des ordonnances, plus cohérent avec celui qui s'applique aux
établissements de soins publics.
En effet, l'affirmation du concept de dotations régionales, s'agissant
des établissements financés par dotation globale, et la
perspective de la mise en oeuvre des objectifs quantifiés
régionaux, prévus par l'article L. 162-22-2 du code de la
sécurité sociale pour les cliniques privées, participent
d'un mouvement convergent de régulation des secteurs public et
privé.
Les agences régionales de l'hospitalisation ont, à cet
égard, un rôle primordial car elles doivent assurer, à
terme, la régulation des enveloppes des deux secteurs.
Cette convergence se retrouve dans les instruments de pilotage et d'encadrement
de l'activité des établissements de santé. Ainsi, les
contrats d'objectifs et de moyens, prévus par l'ordonnance n°
96-346 du 24 avril 1996, sont communs aux deux types d'établissements et
permettent ainsi d'offrir aux directions d'établissements une
visibilité à moyen terme sur la politique à suivre.
La régulation ne se limite pas qu'aux aspects financiers. Le
régime des autorisations d'équipements et de lits, depuis la loi
du 31 juillet 1991, est unique. La coopération entre
établissements est fortement encouragée sous la forme de
communautés d'établissements ou de groupements de
coopération sanitaire.
Le poste " cliniques privées "
(cf. annexe B au projet de
loi de financement)
comporte trois sous-catégories :
- les cliniques privées conventionnées placées sous le
mécanisme de régulation en vigueur depuis 1992 ;
- les établissements ou prestations qui ne sont pas placés sous
cet objectif ;
- les établissements à prix de journée préfectoral
qui sont entrés dans le champ de l'objectif des cliniques privées.
En effet, l'ordonnance du 24 avril 1996 sur l'hospitalisation a voulu mettre
fin au régime de financement par prix de journée, dans un souci
de simplification et d'harmonisation.
Ces établissements ont eu, jusqu'au 1er septembre 1996, un droit
d'option qui leur a permis, soit d'opter pour le régime de financement
par dotation globale, soit pour celui de l'hospitalisation privée. Pour
les établissements qui ont accompli ce dernier choix, le changement est
intervenu au 1er janvier 1997.
Toutefois, si les dépenses des anciens établissements à
prix de journée préfectoral sont désormais comprises dans
l'objectif des cliniques privées, elles font l'objet cette année
d'une sous-enveloppe spécifique.
Pour 1997, l'objectif des cliniques privées a été
fixé à 36,7 milliards de francs, en progression de
0,19 % par rapport à l'objectif de 1996.
La Commission des comptes de la sécurité sociale estime qu'au
cours des six premiers mois de l'année, l'objectif a été
dépassé de 1,33 %.
Les principaux écarts par rapport à l'objectif concernent le
moyen séjour (+ 9,50 % par rapport à l'objectif) et la
médecine (+ 4,09 % par rapport à l'objectif). Sont
inférieures à l'objectif les progressions de dépenses en
gynécologie-obstétrique (- 0,45 %) et en psychiatrie
(- 2,06 %).
d) Les hôpitaux
Les dépenses des établissements de santé
sous dotation globale, avec 242,8 milliards de francs, représentent
40,4 % de l'ONDAM, soit la part la plus importante de cet objectif.
En 1997, le taux d'évolution du montant total des dépenses
hospitalières, déterminé par les ministres chargés
de la santé et de la sécurité sociale au vu de la part
hospitalière de l'objectif national des dépenses d'assurance
maladie, s'élève à 1,15 % par rapport aux
dépenses autorisées de l'exercice 1996.
Hors dotations spécifiques (Sida, toxicomanie, restructuration des
établissements de transfusion sanguine, hospitalisation des
détenus), l'évolution globale des budgets hospitaliers sous
compétence tarifaire de l'Etat est d'environ 0,85 %, y compris
l'incidence des mesures salariales qui a donné lieu à un
abondement des dotations régionales de 890 millions de francs.
Ce montant total des dépenses hospitalières a été
réparti de manière différenciée entre les
régions afin de réduire les inégalités de moyens.
La répartition a été effectuée sur la base, d'une
part, des dépenses hospitalières d'une région
rapportée à la population régionale hospitalisable dans le
secteur public, d'autre part, du critère " PMSI "
10(
*
)
qui rapporte la valeur moyenne
régionale du point ISA (indice statistique d'activité) à
sa valeur nationale.
Ce panachage permet à la fois de tenir compte de la richesse relative de
chaque région par rapport à l'activité qui y est
réellement exercée.
De plus, les premières informations dont la direction des hôpitaux
dispose sur la campagne budgétaire 1997, montrent que l'évolution
des budgets au sein d'une même région est extrêmement
différenciée entre les établissements de santé,
quelle que soit la catégorie concernée.
C'est ainsi qu'un certain nombre d'hôpitaux ont connu une
réduction significative de leur budget tandis que d'autres ont vu leur
budget augmenter deux à trois fois plus rapidement que le taux moyen.
Ceci indique que la politique de réduction des inégalités
est réellement mise en oeuvre, notamment sur la base des informations
issues du PMSI, conformément aux objectifs tracés en particulier
par les instructions du 6 août 1996 relative aux conditions
d'utilisation des données issues du PMSI et du 18 décembre
1996 relative à la campagne budgétaire 1997.
L'ensemble des centres hospitaliers universitaires et des centres hospitaliers
régionaux dont les spécificités sont prises en compte dans
le système PMSI (recherche, enseignement, activités de soins
spécifiques), connaît la même évolution
contrastée que les autres établissements de santé. ainsi,
au budget primitif (c'est-à-dire, avant l'octroi des crédits
destinés à financer diverses mesures spécifiques ainsi que
les mesures salariales 1997), les évolutions budgétaires
étaient comprises entre - 0,93 % et + 1,96 % par
rapport à un taux moyen national de 0,5 %
On peut supposer que la répartition des crédits correspondant
à l'incidence des mesures salariales 1997 s'est effectuée
globalement de manière homothétique entre les
établissements.
Dans ces conditions, l'évolution budgétaire des CHR devrait se
situer entre - 0,6 % et + 2,2 %.
Le budget de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, qui ne devrait
plus connaître d'évolution significative d'ici la fin de
l'exercice 1997, aura quant à lui évolué de
- 0,34 % par rapport à l'exercice précédent. Cet
établissement participe donc à l'effort général de
rééquilibrage entre régions et entre établissements.
Pour 1997, la Commission des comptes de la sécurité sociale
estime que les versements de dotation globale hospitalière, tous
régimes, tous risques, métropole et DOM, devraient
s'élever à 239,1 milliards de francs, en progression de
1 % par rapport aux versements de 1996.
L'objectif de dépenses hospitalières serait donc lui aussi
respecté.
*
* *
En conclusion, il apparaît que la mise en oeuvre des
ordonnances portant réforme de la sécurité sociale et
l'affichage d'un objectif assez strict pour 1997 ont porté leurs fruits
au cours de la première partie de l'année.
Ainsi, au vu des chiffres de la Commission des comptes de la
sécurité sociale et grâce à l'implication de tous
les professionnels de santé au cours des six premiers mois de
l'année 1997, l'objectif fixé par la première loi de
financement adoptée l'an dernier pourrait être respecté.
Le Parlement et les professionnels de santé ne peuvent donc que se
féliciter des résultats obtenus pour l'assurance maladie au cours
de la première partie de l'année d'exécution de cette
nouvelle catégorie de lois de financement.