Rapport n° 73 - Tome I - Financement de la Sécurité sociale - Equilibres généraux et assurance maladie

M. Charles DESCOURS, Sénateur

Commission des Affaires sociales - Rapport n° 73 - Tome I - 1997-1998

Table des matières

• PREMIÈRE PARTIE
  
  ÉQUILIBRES FINANCIERS GÉNÉRAUX
  • I. UN BILAN ENCORE LACUNAIRE DE L'APPLICATION DE LA LOI DE FINANCEMENT POUR 1997
    • A. LES OBSERVATIONS DE LA COUR DES COMPTES DANS SON DERNIER RAPPORT SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE RESTENT LIMITÉES AU CADRE JURIDIQUE ET COMPTABLE DES LOIS DE FINANCEMENT
      • 1. Le rapport 1997 montre le caractère encore perfectible des agrégats de la loi de financement
        • a) La notion de branche
        • b) L'objectif national de dépenses d'assurance maladie
      • 2. L'articulation de la loi de financement de la sécurité sociale et de la loi de finances de l'Etat a été réalisée de manière satisfaisante
      • 3. Les difficultés ne doivent cependant pas être sous-estimées
    • B. LE RAPPORT DE LA COMMISSION DES COMPTES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET L'ANNEXE B DU PROJET DE LOI DRESSENT UN PREMIER BILAN PLUS PRÉCIS MAIS ENCORE INCOMPLET DE L'APPLICATION DE LA PREMIÈRE LOI DE FINANCEMENT
      • 1. Les prévisions de recettes et objectifs de dépenses ont été pratiquement respectées
        • a) Les prévisions de recettes
        • b) Les objectifs de dépenses par branche
        • c) Les plafonds d'avance de trésorerie
      • 2. La substitution CSG/cotisation maladie s'est révélée une opération complexe
        • a) L'élargissement de l'assiette de la CSG
        • b) La substitution CSG/cotisations maladie
        • c) Les résultats financiers
      • 3. Les autres mesures
  • II. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1998 : OBJECTIFS ET PRÉVISIONS
    • A. LES CONDITIONS GÉNÉRALES DE L'ÉQUILIBRE : UN EXERCICE ENCORE IMPARFAIT
      • 1. Les prévisions de recettes : une modification de la structure des prélèvements sociaux
        • a) Une forte progression des recettes
        • b) ... qui traduit une évolution préoccupante sur longue période
        • c) La part croissante des financements publics
      • 2. Les objectifs de dépenses : des évolutions contrastées
        • a) Une notion de branche qui nécessite une harmonisation rapide
        • b) Une progression essentiellement liée à la montée en charge des pensions de vieillesse
      • 3. La fixation des plafonds d'avance de trésorerie : des anticipations ambiguës
        • a) Emprunter pour compenser : le cas de la CNRACL
        • b) Majorer a priori pour ne pas avoir à justifier un dépassement ultérieur
    • B. LA NOUVELLE OPÉRATION D'APUREMENT DE LA DETTE : UN CONTEXTE INQUIÉTANT
      • 1. La mise en place de la CADES
        • a) Une caisse créée pour l'apurement de la dette sociale antérieure à 1996
        • b) Un accueil satisfaisant sur les marchés financiers...
        • c) ... mais une gestion encore trop peu transparente
      • 2. La seconde " opération CADES "
        • a) Une mesure justifiée par un solde cumulé encore excessif...
        • b) ...mais exclusivement réservée au régime général
        • c) ... et induisant des prélèvements considérables
        • d) Les risques liés à la pérennisation du système
  • III. L'ÉQUILIBRE FINANCIER DU RÉGIME GÉNÉRAL : UNE FORTE AGGRAVATION DES PRÉLÈVEMENTS, UNE ÉVOLUTION DES DÉPENSES SIMPLEMENT CONSTATÉE
    • A. LES ÉVOLUTIONS TENDANCIELLES : UN DÉSÉQUILIBRE ENCORE PRÉOCCUPANT
      • 1. Une progression significative des recettes
      • 2. Une inflexion dans la croissance des dépenses
      • 3. L'évolution du solde : une amélioration nettement insuffisante
    • B. LES MESURES PROPOSÉES PAR LE GOUVERNEMENT : UNE AGGRAVATION DES PRÉLÈVEMENTS
      • 1. Un alourdissement des prélèvements
        • a) Le basculement des cotisations d'assurance maladie sur la contribution sociale généralisée
        • b) De nouvelles taxes
        • c) La majoration des contributions sociales
        • d) Les mesures diverses
      • 2. Un ajustement symbolique des dépenses
      • 3. Un ciblage préoccupant sur les familles, les épargnants et les professions libérales
        • a) L'aggravation des prélèvements porte massivement sur l'épargne
        • b) La quasi-totalité des efforts d'économie porte sur la branche famille
        • c) Les professions libérales apparaissent également particulièrement pénalisées
  • IV. LES ORIENTATIONS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
    • A. SAUVEGARDER LA POLITIQUE FAMILIALE
      • 1. Un démantèlement inacceptable
      • 2. Une compensation à titre exceptionnel et transitoire
    • B. PRÉSERVER LA COHÉRENCE DU FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENIR LES PRÉLÈVEMENTS
      • 1. Le refus d'un basculement massif et inconsidéré des cotisations maladie vers la CSG
        • a) Le nouveau transfert ne respecte pas les principes posés en 1996
        • b) Des difficultés accrues de trésorerie
        • c) Une source d'iniquités
        • d) Au total, des objectifs hétérogènes
      • 2. Le souci de contenir l'augmentation des prélèvements
    • C. RÉTABLIR UN VÉRITABLE OBJECTIF DE MAÎTRISE DES DÉPENSES
      • 1. Contenir la progression de l'ONDAM
      • 2. Engager un programme d'économie de gestion
      • 3. Clarifier les relations financières avec l'Etat
• DEUXIÈME PARTIE
  
  ASSURANCE MALADIE
  • I. LA PREMIÈRE ANNÉE D'APPLICATION DU PLAN JUPPÉ : LES BASES D'UNE INDISPENSABLE RÉFORME DE L'OFFRE DE SOINS ET UN SUCCÈS FINANCIER NOTABLE
    • A. LA MISE EN OEUVRE DES ORDONNANCES : LES DÉBUTS, FRAGILES, D'UNE RÉFORME EN PROFONDEUR DE L'OFFRE DE SOINS ET DE L'ASSURANCE MALADIE
      • 1. La médecine de ville bénéficie d'un nouveau cadre juridique
        • a) Les principaux textes d'application de l'ordonnance ont été publiés
        • b) Des conventions médicales spécifiques ont été conclues
        • c) La distribution du carnet médical : une utile mesure pédagogique
      • 2. Les nouveaux instruments d'adaptation de l'offre hospitalière sont progressivement mis en place
        • a) L'activité des agences régionales de l'hospitalisation en 1997
        • b) Les premiers contrats d'objectifs : contenu, procédures d'évaluation
        • c) La coopération entre les établissements de santé publics et privés
      • 3. Le deuxième rapport de la Conférence nationale de santé constitue un instrument de travail utile pour le Parlement
    • B. UN BILAN FINANCIER TRÈS POSITIF, OBTENU SANS RATIONNEMENT DES SOINS ET SANS DEREMBOURSEMENT
      • 1. Les effets du plan Juppé : de substantielles économies pour l'assurance maladie
      • 2. Le volontarisme de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie issu de la loi de financement pour 1997 : un succès jusqu'à l'été
        • a) Les soins de ville
        • b) Les établissements médico-sociaux
        • c) Les cliniques privées
        • d) Les hôpitaux
  • II. LA POLITIQUE DU NOUVEAU GOUVERNEMENT : UN ATTENTISME CERTAIN DANS LA MISE EN OEUVRE DES RÉFORMES, UNE AUGMENTATION DES DÉPENSES ET DES PRÉLÈVEMENTS, ET DÉJÀ DE PREMIERS DÉRAPAGES
    • A. ENCORE DU TEMPS PERDU POUR LES RÉFORMES
      • 1. La réforme hospitalière : beaucoup de retard pour l'installation de l'ANAES, une critique voilée des agences régionales de l'hospitalisation, un report des restructurations jusqu'en 1999
        • a) L'accréditation en retard
        • b) Des déclarations critiques sur les agences régionales de l'hospitalisation
        • c) Un coup de frein aux restructurations hospitalières
      • 2. La réforme des soins de ville : la tenue d'états généraux de la santé toujours reportée, de longues hésitations avant d'approuver un avenant très contestable, l'informatisation des cabinets et la politique du médicament en panne
        • a) Les états généraux de la santé : un contenu et un calendrier très flous
        • b) Un avenant conventionnel très contestable finalement approuvé
        • c) Les politiques de l'officine et du médicament en panne
        • d) Le codage et l'informatisation : délais et retards
      • 3. Les premières conséquences de la politique gouvernementale : une augmentation des dépenses d'assurance maladie depuis l'été
    • B. LE DÉFICIT DE L'ASSURANCE MALADIE POUR 1998 N'EST RÉDUIT QUE GRÂCE A DE NOUVEAUX PRÉLÈVEMENTS
      • 1. Sur la forme : la réduction réelle du déficit est inférieure d'au moins 40 % à celle qui est affichée par le Gouvernement
        • a) Un déficit tendanciel surévalué
        • b) Les effets de la substitution de la CSG aux cotisations maladie : un chiffrage bien mystérieux du surcroît de recettes pour l'assurance maladie
      • 2. Sur le fond : une réduction du déficit qui repose exlusivement sur de nouvelles taxes ou augmentations de prélèvements, à l'exclusion de mesures de maîtrise des dépenses
        • a) Une bonne taxe, sous réserve de sa conformité au droit européen : la taxe de santé publique sur les tabacs
        • b) Deux taxes antiéconomiques au rendement improbable : relèvement de la taxe sur la publicité des laboratoires et création d'une taxe sur les ventes directes de médicaments
      • 3. L'objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie pour 1998 : un objectif contestable en ce qu'il permet de financer l'offre de soins hospitalière à périmètre constant et qu'il comporte encore 10 % de dépenses non encadrées
        • a) La croissance retrouvée ne saurait à elle seule jusifier une progression des dépenses
        • b) La nécessaire récompense des professionnels de santé pourrait être réalisée avec un objectif inférieur
        • c) L'objectif des dépenses hospitalières cautionne le gel des restructurations
        • d) Votre commission propose de poursuivre la maîtrise des dépenses : dans un souci de répartition équitable de l'effort, elle propose de placer sous un mécanisme de régulation les quelque 10 % de l'ONDAM qui en sont dépourvus.
  • III.  LES DIX RECOMMANDATIONS DE VOTRE COMMISSION POUR L'ASSURANCE MALADIE
    • 1. Le Gouvernement doit rapidement clarifier les objectifs et le calendrier de sa politique de santé et d'assurance maladie
    • 2. Le financement de l'assurance maladie ne saurait faire l'objet d'un basculement massif des cotisations sociales sur la CSG
    • 3. L'adaptation du tissu hospitalier est une nécessité et ne saurait tolérer de pause en 1998
    • 4. L'effort demandé aux professionnels doit être équitablement réparti
    • 5. A l'avenir, des passerelles devront être reconnues entre les différentes enveloppes d'assurance maladie
    • 6. La question de la démographie médicale doit être traitée dans les meilleurs délais
    • 7. Les carrières et le statut des praticiens hospitaliers doivent être rendus plus attractifs
    • 8. Le Gouvernement doit rapidement remettre en chantier la politique du médicament sans compromettre la crédibilité de la politique conventionnelle
    • 9. L'informatisation des cabinets médicaux doit être menée sans retard
    • 10. La Conférence nationale de santé doit poursuivre ses utiles travaux et donner aux parlementaires les éléments pour choisir