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2. La réforme des soins de ville : la tenue d'états généraux de la santé toujours reportée, de longues hésitations avant d'approuver un avenant très contestable, l'informatisation des cabinets et la politique du médicament en panne

a) Les états généraux de la santé : un contenu et un calendrier très flous

En vue d'améliorer le dialogue avec les professionnels de santé, et peut-être aussi pour gagner du temps, le Gouvernement a annoncé, peu après son installation, la tenue d'états généraux de la santé.

Si ces états généraux devaient amorcer une reprise du dialogue, l'on pouvait penser qu'ils se tiendraient très rapidement : point n'est en effet besoin d'attendre pour discuter, surtout lorsque de nouveaux responsables ministériels viennent d'être nommés. Cela n'a pas été le cas.

Puis, il a été dit que ces états généraux se tiendraient avant la fin de l'année. On pouvait penser que la préparation du projet de loi de financement pouvait constituer un cadre approprié à leur terme : il n'en a rien été.

En fait, il ne semble pas que ces états généraux soient convoqués avant le printemps, c'est-à-dire avant les élections. Le rapport annexé au projet de loi de financement annonce en effet que ces états généraux se concluront à l'automne prochain, soit après les échéances électorales de l'année prochaine.

L'esprit dans lequel ils ont été annoncés (reprise d'un dialogue avec les professionnels) laisserait à penser que les questions de santé, mais aussi d'assurance maladie, seraient évoquées aux cours de ces états généraux.

Or, le rapport annexé est, sur ce point, très vague. Il indique en effet que ce " très large débat public " aura pour objet les " objectifs de santé ", les " droits des patients " et " l'organisation du système de soins ".

Cet objet est, bien sûr, celui qu'attendent les médecins et les professionnels de santé mais il est probable qu'ils en attendaient plus...

b) Un avenant conventionnel très contestable finalement approuvé

Le 11 juillet dernier, un avenant conventionnel a été signé entre la CNAMTS et la MSA, d'une part, et la Fédération française des médecins généralistes d'autre part.

Il met en place une option conventionnelle présentant les caractéristiques suivantes :

· Du côté du patient :

Tout patient peut établir avec tout médecin généraliste adhérant à l'option conventionnelle une relation contractuelle d'un an renouvelable : le médecin devient alors le " médecin référent " du patient, que celui-ci s'engage à consulter en première intention.

En contrepartie, il bénéficie des tarifs conventionnels (pas de dépassement) et d'une dispense d'avance des frais pour la partie des dépenses remboursée par la sécurité sociale.

· Du côté du médecin :

Le médecin s'engage à tenir un dossier médical, à offrir au patient une réponse organisée à sa demande de soins, y compris en dehors des heures d'ouverture du cabinet, à participer à des actions de santé publique d'origine publique ou conventionnelle, à respecter les RMO et à prescrire moins cher.

En contrepartie, il perçoit une rémunération forfaitaire annuelle de 150 francs par patient plus 30 francs jusqu'à la fin 1998 s'il utilise des moyens informatisés.

Les engagements pris par les médecins dans le cadre de cet avenant ne sont pas très contraignants : ils se limitent en fait, pour l'essentiel, à respecter la loi.

Des comportements tels que la tenue d'un dossier médical, l'importance accordée à la prévention, la permanence des soins, la prescription au moindre coût, le respect des RMO devraient, semble-t-il, en effet, fonder la pratique de tout médecin.

Du côté du patient, la portée de l'engagement n'est pas très claire : l'article 4 de l'avenant stipule en effet que " le patient qui opte pour cette nouvelle forme d'approche globale de la santé s'adresse pour toute demande de soins au médecin référent qu'il a choisi sauf circonstance particulière qui l'en empêcherait et susceptible d'être justifiée ".

Quel sera le contrôle effectué par les caisses et s'inquiéteront-elles des raisons qui ont poussé le patient à s'adresser au spécialiste sans que le médecin généraliste lui ait conseillé de le faire ?

Il est probable que, dans l'immédiat au moins, ce contrôle ne sera pas très strict.

Il est probable aussi que la mise en oeuvre de l'avenant conventionnel ne diminuera pas le nombre d'actes : il y aura, certes, des consultations de spécialistes évitées, mais il y aura aussi, pour toute consultation de spécialiste qui aurait pu être directe, une consultation de généraliste en plus.

Les dépenses des médecins étant encadrées par une enveloppe, cette mise en oeuvre ne devrait pas se traduire, au moins dans l'immédiat, par une augmentation des dépenses (elle peut toutefois constituer une pression à l'augmentation de cette enveloppe).

Mais, si de nombreux médecins généralistes et patients adhèrent et si elle est un succès (dans l'esprit du texte, c'est-à-dire si elle se traduit par une diminution de l'activité des spécialistes), l'option conventionnelle aura pour principale conséquence une diminution relative du revenu des médecins spécialistes.

Après la signature de l'avenant, le Gouvernement avait annoncé que celui-ci recevrait son agrément. Mais, contrairement à la tradition qui veut que, si le Gouvernement accepte l'agrément, celui-ci est publié sans délai au Journal Officiel, il a fallu attendre le 18 octobre 1997 pour qu'un arrêté du 17 octobre 1997 portant approbation de l'avenant n° 1 à la convention nationale des médecins généralistes soit publié.

Cet avenant est pourtant très contestable, puisqu'il remet en cause les principes de la médecine libérale sans s'attaquer pour autant aux dysfonctionnements les plus importants de notre système de soins, notamment en ce qui concerne la démographie médicale.

c) Les politiques de l'officine et du médicament en panne

Dès son installation, le Gouvernement a retiré un arrêté (Arrêté du 21 mai 1997 relatif aux marges des médicaments remboursables, Journal Officiel du 22 mai 1997) réformant le mode de rémunération des pharmaciens, qui avait été pris en conclusion des ateliers de l'officine engagés par l'ancien gouvernement avec les professionnels.

Ce texte instituait une marge dégressive lissée à trois tranches, au lieu de six dans le système actuel, et son coût pour l'assurance maladie avait été évalué à 100 millions de francs.

De fait, la réforme des officines est interrompue, la place des pharmaciens dans la politique de promotion des génériques n'est pas définie et le légitime souhait de la profession d'établir des relations conventionnelles avec l'assurance maladie n'est pas pris en compte.

Du côté des industriels et de la politique du médicament, la situation n'est pas meilleure. Deux mesures réglementaires doivent être prises pour déterminer la composition du comité économique du médicament et les procédures applicables : elles ne sont toujours pas publiées.

Cette carence empêche les industriels d'avancer dans leurs discussions avec l'Etat pour définir le nouvel accord-cadre définissant la politique du médicament et établir ainsi le support des négociations entre le comité économique et chaque laboratoire.

De fait, en matière de politique du médicament, les deux seules décisions prises par le Gouvernement depuis son installation figurent dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale : il s'agit de la création de deux nouvelles taxes pour les industriels du médicament.

d) Le codage et l'informatisation : délais et retards

L'harmonisation et la clarification des données médicales et la modernisation de leur mode de transmission reposent sur deux avancées indispensables : le codage des actes et des pathologies et l'informatisation des cabinets médicaux.

Pour les soins donnant lieu à rémunération unitaire, le codage des actes et des pathologies est prévu par l'article L. 161-29 et les articles R. 161-29 et suivants du code de la sécurité sociale. Destiné à l'assurance maladie, ce codage complète les feuilles de soins et s'inscrit dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

En modifiant la rédaction de l'article L. 161-29, l'ordonnance du 24 avril 1996 a confirmé le caractère obligatoire du codage, y compris celui des pathologies.

C'est cependant sur les prescriptions que le codage est le plus avancé. Ainsi, pour ce qui concerne les actes et prestations, un arrêté du 5 février 1997 a fixé au 1er mars de cette année le début du codage des actes de biologie qui commence à être effectivement mis en oeuvre.

Un décret du 13 mai 1997 dispense désormais les pharmaciens d'apposer les vignettes sur la feuille de soins lorsqu'ils télétransmettent l'information correspondante, qu'ils peuvent saisir à l'aide du code à barres dont ces vignettes sont dotées à la suite d'un arrêté du 31 décembre 1996.

A eux deux, les codages des médicaments et des actes de biologie couvrent déjà 40 % des dépenses remboursables hors hospitalisation et permettront un suivi fin de la prescription médicale.

La convention d'objectifs et de gestion Etat/CNAMTS prévoit la mise en place des autres formes de codage au cours des années 1998 (actes) et 1999 (pathologies).

Les travaux sur une classification commune des actes médicaux (CCAM), utilisable en ville comme à l'hôpital et conforme à la pré-norme européenne correspondante, sont techniquement bien avancés et seront achevés pour l'essentiel au début de 1998.

Ils ont donné lieu à un accord entre l'Etat et la CNAMTS dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion ; les principes en ont été validés par les sociétés savantes concernées.

En ce qui concerne les pathologies, la convention d'objectifs et de gestion entre la CNAMTS et l'Etat dispose en effet que " l'Etat mènera des travaux techniques, en liaison avec les professionnels de santé et les experts scientifiques et avec l'appui de la CNAMTS afin de stabiliser dès la fin de 1997 les aspects sémantiques du codage des pathologies, indispensables à la mise au point des outils informatiques de gestions des données médicales à l'usage des praticiens ".

Ces travaux ont débuté au cours de l'été 1997 et devraient déboucher, selon le ministère, sur des propositions consensuelles au début de l'année 1998 en vue d'une mise en oeuvre dans le courant de l'année 1999.

L'informatisation des cabinets médicaux, elle aussi, prend du retard. Les ordonnances dites " Juppé " avaient en effet fixé un calendrier volontariste, mais réalisable, pour la transmission des feuilles de soins par voie électronique.

Selon ce calendrier, tous les professionnels de santé devraient être en mesure de transmettre des feuilles de soins électroniques le 31 décembre 1998.

L'article 8 de l'ordonnance dispose ainsi que, " le 31 décembre 1998 au plus tard, les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou des prestations remboursables par l'assurance maladie doivent être en mesure, chacun pour ce qui le concerne, d'émettre, de signer, de recevoir et de traiter des feuilles de soins electroniques ou documents assimilés conformes à la réglementation ". A la même date, chaque professionnel et tout assuré social doit avoir reçu sa carte electronique.

D'ici là, des dates importantes ont été fixées :

- 31 décembre 1997 : date limite de demande d'une aide financière à l'informatisation.

Les médecins pourront en effet percevoir 9.000 francs au titre de cette aide, 7.000 francs étant attribués par le Fonds d'orientation et de modernisation de la médecine libérale et 2.000 francs par l'assurance maladie.

L'avenant n° 1 à la convention nationale des médecins a en effet décidé que le CNAMTS, pour le compte de l'ensemble des caisses signataires de la convention, verserait une subvention forfaitaire de 2.000 francs pour la durée de ladite convention. Cette subvention est destinée à participer aux frais entraînés par la télétransmission des informations dans le cadre du système SESAM-VITALE :

- 31 mars 1998 : date limite de versement des aides à l'informatisation ;

- 31 décembre 1999 : tous les bénéficiaires de l'assurance maladie auront reçu leur carte VITALE 2 (carte disposant d'un volet médical).

Cependant le lancement de la carte VITALE 1, qui devait commencer en décembre, vient d'être reporté au mois d'avril prochain.

Les raisons invoquées par le ministère pour retarder le projet tiennent au caractère non opérationnel du " Réseau-Santé-Social " qui constituera le support des transmissions de données entre les professionnels et les caisses.

En l'absence de ce réseau, la CNAMTS se disait cependant prête à expérimenter en Bretagne la transmission des données sur son propre réseau " Ramage ", l'expérimentation étant ensuite basculée sur le réseau-santé-social dès que celui-ci était prêt. Selon la CNAMTS, un tel basculement ne présentait pas de difficulté technique particulière.

Alors, pourquoi ce retard ? Si l'on attend le meilleur réseau, la meilleure carte (VITALE 2) pour lancer l'informatisation, il est à craindre que le calendrier prévu par l'ordonnance ne soit pas respecté.

La rapidité d'évolution des technologies informatiques est telle, en effet, qu'il faut bien choisir une date pour commencer une expérimentation à large échelle.

Faute de quoi les délais ne seront jamais respectés, d'autant que les retards accumulés de l'informatisation sont autant d'arguments pour ceux -il en existe encore- qui en refusent le principe.

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